Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Основные причины миксоматозного изменения клапана

Основные причины миксоматозного изменения клапана
Из большого числа причин трансформации в норме упругих створок в миксоматозные можно выделить следующие основные факторы:
- наследственно детерминированную миксоматозную трансформацию створок;

- врожденные микроаномалии архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, приводящие к миксоматозной трансформации клапана;

- миксоматоз как приобретенный процесс.

В ряде случаев миксоматозные изменения клапана могут быть обусловлены генетическими причинами. При аутосомно-доминантном наследовании гены синдрома картированы на хромосомах 16p12.1 (OMIM 157700), p11.2 (OMIM 607829) и 13. Другой локус обнаружен на Х хромосоме и обусловливает редкую форму ПМК, которую обозначают «Х-сцепленной миксоматозной клапанной дистрофией».

К гистологическим проявлениям наследственно детерминированного миксоматоза некоторые авторы относят следующие положения. Приводится факт, что толщина зоны спонгиоза в митральных створках (основная структура, продуцирующая мукополисахариды) регулируется генотипом.


Утолщение зоны спонгиоза (свыше 60% общей толщины створки) предрасполагает к синдрому ПМК. Наличие blanc-B-локусов поверхностных антигенов лимфоцитов (HLA-антигенов) ассоциируется с повышением вероятности миксоматозной дегенерации створок митрального клапана в 50 раз.

Особенности архитектуры кожных капилляров (по данным капилляроскопии и лазеро-допплеровской флоуметрии) у больных с первичным пролапсом митрального клапана аналогичны таковым при наследственных заболеваниях соединительной ткани (болезни Марфана). Это позволило авторам полагать, что между первичным пролапсом митрального клапана и болезнью Марфана имеет место фенотипический континуум, а сам синдром ПМК, по сути, является фрустной (неполной) формой наследственной болезни соединительной ткани. Семейный характер ПМК подтвердился в 20% случаев, при этом он, как правило, наблюдался у матерей пробандов. В 1/3 семейных случаев у родственников пробанда можно проследить признаки, характерные для неполноценности соединительной ткани: варикозное расширение вен, воронкообразная деформация грудной клетки, сколиозы, грыжи.

Известно, что фибриллин - один из структурных компонентов эластин-ассоциированных микрофибрилл, которые обнаруживаются в митральном клапане.


С помощью полимеразной цепной реакции C. Yosefy и A. Ben Barak (2007) выявили полиморфизм фибриллин - 1 ген в эксоне 15 TT и эксоне 27 GG. Этот полиморфизм достоверно ассоциировался с ПМК.

В патогенезе миксоматозной дегенерации митрального клапана может лежать полиморфизм гена Т4065С, ответственного за выработку активатора урокиназы-плазминогена.

При иммуногистохимическом анализе створок миксоматозных клапанов, удаленных при операции, обнаружено нарушенное распределение фибриллина, эластина, коллагена I и III по сравнению с нормальными клапанами.

В экспериментальных исследованиях установлено увеличение активности NADPH-diaphorase в миксоматозных створках.

Установлена ассоциация между полиморфизмом гена ангиотензинконвертирующего фермента и пролапсом митрального клапана, особенно гена M235T.

Миксоматоз может также возникать из-за врожденных микроаномалий архитектуры створок, хорд и атриовентрикулярного кольца, которые со временем из-за повторяющихся микротравм на фоне гемодинамических воздействий становятся более выраженными, сопровождаясь избыточной продукцией в строме клапана коллагена преимущественно III типа.

Выделяют гипотезу первичного дефекта развития соединительнотканного аппарата митрального клапана, последняя сочетается с повышением числа стигм дизэмбриогенеза.

Подтверждением гипотезы врожденных микроаномалий митрального клапана является высокая частота обнаружения нарушенного распределения сухожильных хорд к митральным створкам, аномальных хорд в левом желудочке.

Указанные аномалии встречались и в контрольной группе здоровых детей без синдрома пролабирования митрального клапана.


Однако такие микроаномалии, как дилатация правого атриовентрикулярного отверстия, ствола легочной артерии, синусов Вальсальвы и неправильное распределение хорд передней митральной створки, наблюдались при первичном ПМК достоверно чаще, чем в контроле.

Большинство из перечисленных микроаномалий имеют отношение к соединительнотканным структурам сердца. Одни малые аномалии, например нарушенное распределение хорд, могут иметь непосредственное отношение к синдрому ПМК, являясь причинным фактором. Другие аномалии, например дилатация магистральных сосудов, коронарного синуса и других, отражают неполноценность соединительнотканных структур.

Особое значение имеют аномально крепящиеся сухожильные хорды подклапанного аппарата. Ряд авторов считают их причиной пролапса митрального клапана.

Врожденные микроаномалии сердца, по нашим данным, достоверно чаще возникали у детей с первичным ПМК, матери которых во время беременности работали на химических производствах (сероводород, сероуглерод). Пролапс митрального клапана встречается значительно чаще у детей, родившихся и проживающих в экологически неблагоприятных зонах (Аральский регион, Усть-Каменогорск). В эру экологического неблагополучия данный факт имеет огромное значение в понимании и происхождении дизэмбриогенеза сердца и его соединительнотканных элементов.

Некоторые врожденные аномалии приводят к пролапсу митральных створок, сопровождающемуся митральной регургитацией. Например, тяжелый пролапс митрального клапана, c голосистолическим шумом и митральной регургитацией, наблюдается при отсутствии комиссуральных сухожильных нитей митрального клапана. Данная аномалия выявляется при двухмерной допплерэхокардиографии и встречается в 0,25%, по данным аутопсии. Врожденная митральная недостаточность с большим пролапсом наблюдается при аннулярной эктазии.

Ряд авторов рассматривают миксоматоз как приобретенный процесс. Известно, что миксоматозная строма представлена в незначительном количестве в створках интактных клапанов. Локальное или диффузное распространение ее обнаруживается при различных поражениях клапана, например: при ревматическом заболевании сердца, врожденной митральной недостаточности, инфекционном эндокардите. В связи с этим миксоматозную трансформацию связывают с неспецифической реакцией соединительнотканных структур клапана на какой-либо патологический процесс.

Сторонники гипотезы «эмбрионального миксоматоза» рассматривают миксоматоз как результат незавершенной дифференцировки тканей клапана, когда на ранней эмбриональной стадии ослабевает влияние факторов, стимулирующих его развитие. Однако эта гипотеза не подтверждается данными эпидемиологических исследований частоты пролапса в процессе онтогенетического развития. Согласно данной теории, ПМК должен встречаться чаще у детей раннего возраста, что не подтверждается популяционными исследованиями.

Наряду с «миксоматозными» причинами возникновения первичного ПМК существует «миокардиальная» гипотеза, основанная на том, что у больных с пролабированием створок обнаруживают при ангиографических исследованиях изменения левожелудочковой контракции и релаксации следующих типов:
1) «песочных часов»;
2) нижнебазальной гипокинезии;
3) неадекватного укорочения длинной оси левого желудочка;
4) аномального сокращения левого желудочка по типу «нога балерины»;
5) гиперкинетического сокращения;
6) преждевременной релаксации передней стенки левого желудочка.

Такие варианты асинергической контракции и релаксации могут приводить к дисфункции митрального клапана, его провисанию в левое предсердие во время систолы. Однако нарушение контрактильности и релаксации миокарда левого желудочка обнаруживается не у всех больных, в основном документируется при врожденных аномалиях коронарных артерий у детей и при ишемической болезни сердца у взрослых.

Многие авторы особое значение в этиопатогенезе пролапса митрального клапана придают нарушению обмена микроэлементов. Дефицит магния рассматривается как основной этиопатогенетический фактор, приводящий к пролабированию клапана.

Некоторые авторы рассматривают возникновение пролапса митрального клапана в связи с нарушением клапанной иннервации, возникающей при различных вегетативных и психоэмоциональных нарушениях. Установлена тесная взаимосвязь между пролапсом митрального клапана и паническими расстройствами, нервной анорексией. Однако этиопатогенез пролабирования створок в связи с нарушенной клапанной иннервацией более сложен. Так, при нервной анорексии наряду с иннервационными аномалиями определяется нарушение обмена веществ и микроэлементов, главным образом гиопонатриемия, гипокалиемия, гипохлоремия, гипофосфатемия, гипогликемия и гиперазотемия.

В последние годы появилось большое количество публикаций о высокой частоте ПМК у больных с аномалиями коронарных артерий, например общее отхождение коронарных артерий от правого синуса Вальсальвы. По данным аутопсий, врожденные аномалии коронарных артерий обнаруживаются в 0,61% случаев и в 30% сопровождаются пролапсом митрального клапана. Синдром ПМК наиболее часто обнаруживается при аномальном отхождении правой коронарной артерии от левого или бескоронарного аортального синуса. Вероятно, минорные аномалии коронарных артерий обусловливают локальные дискинезии левожелудочковых сегментов, преимущественно в области папиллярных мышц, что приводит к их дисфункции и пролабированию клапана. Так, ишемия левого желудочка обусловливает преимущественно пролапс задней митральной створки, ее центральной и заднемедиальной долей.

Возникновение вторичного пролапса митрального клапана наблюдается при многих состояниях и заболеваниях. ПМК отмечается у больных с наследственной патологией соединительной ткани (синдром Марфана, Элерса-Данлоса, эластической псевдоксантомы и др.), клапанно-желудочковой диспропорцией, нейроэндокринными аномалиями (гипертиреоз).

При наследственной патологии соединительной ткани имеет место генетически детерминированный дефект синтеза коллагеновых и эластических структур, отложение в строме клапана гликозаминогликанов.

Многие авторы связывают возникновение ПМК с клапанно-желудочковой диспропорцией, когда митральный клапан слишком большой для желудочка или желудочек - слишком маленький для клапана. Данная причина обусловливает возникновение ПМК при большинстве врожденных пороков сердца, сопровождающихся «недогрузкой» левых отделов сердца: аномалии Эбштейна, атриовентрикулярной коммуникация и дефекте межпредсердной перегородки, аномальном дренаже легочных вен и др.

Таким образом, пролапс митрального клапана - полиэтиологическое заболевание, в генезе которого большое значение имеют как генетические, так и средовые факторы. Каждая из приведенных гипотез возникновения пролапса митрального клапана находит подтверждение в клинической картине, что и обусловливает фенотипический полиморфизм синдрома.

Результаты комплексного обследования детей с первичным ПМК позволяют считать, что в возникновении пролабирования створок у этих детей имеет значение одновременно несколько факторов, основными из которых являются неполноценность соединительнотканных структур клапана, минорные аномалии клапанного аппарата и психовегетативная дисфункция, способствующая гемодинамической дизрегуляции.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Cutis laxa синдром
MASS-синдром
Биохимические изменения в патогенезе пролапса митрального клапана
Внезапная смерть при пролапсе митрального клапана
Врожденная контрактурная арахнодактилия (Синдром Билса)





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти