Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная тахикардия
Под пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией (ПСТ) понимают внезапно возникшее учащение сердечного ритма, имеющее специфичные признаки на ЭКГ, длящееся от нескольких секунд до нескольких часов (реже дней); характерна внезапная нормализация частоты сокращений. Начинается пароксизм с экстрасистолы, заканчивается компенсаторной паузой.

Патогенез
ПСТ в большинстве случаев связана с возникновением круговой волны (re-entry), и в зависимости от места ее локализации ПСТ может быть синоатриальной, предсердной и узловой (из атриовентрикулярного соединения). Вторым механизмом ПСТ, встречающимся реже, является повышение автоматизма в эктопическом очаге; приступ тахикардии при этом можно рассматривать как «непрерывную» экстрасистолию.

Клиническая характеристика
Особенности строения проводящей системы сердца могут служить основой для развития пароксизмальной тахикардии. Существование дополнительных путей проведения (ДПП) способствует возникновению синдрома WPW, предрасполагающего к приступам пароксизмальной тахикардии и утяжеляющего их.


При синдроме WPW приступы пароксизмальной тахикардии возникают у 22-56% детей, что подтверждает важность тщательного ЭКГ-исследования этой категории больных.

В целом, в соматическом статусе детей с приступами пароксизмальной тахикардии характерными являются наличие очагов хронической инфекции (хронический тонзиллит, хронические заболевания придаточных пазух носа и др.), дисгормональное нарушение (задержка полового созревания, у девочек нерегулярные менструации и др.), дискинетические проявления со стороны желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Масса тела детей с пароксизмальной тахикардией, как правило, в пределах нормы, но часто встречаются дети с пониженной массой, особенно в возрасте старше 10-12 лет.

В неврологическом статусе у 86% отмечаются отдельные органические микрознаки. У 60% детей выявляются признаки гипертензионно-гидроцефального синдрома. Дети имеют выраженную вегетативную лабильность вазомоторных аппаратов, проявляющуюся стойким красным разлитым дермографизмом, акрогипергидрозом кистей, усилением сосудистого рисунка кожных покровов.


В вегетативном статусе у большинства отмечаются ваготонический исходный тонус, гиперсимпатикотоническая реактивность. Вегетативное обеспечение деятельности, как правило, недостаточное, проявляющееся гипердиастолическим вариантом клиноортостатической пробы.

В целом можно говорить о недостаточности у больных с пароксизамальной тахикардией симпатического отдела вегетативной нервной системы, что сочетается с повышенным парасимпатическим тонусом.

Тревожно-депрессивные и фобические переживания - характерный компонент психического статуса данной группы больных. Особенно это касается ребят старшей возрастной группы, имеющих достаточно длительный опыт безуспешного лечения приступов пароксизмальной тахикардии, особенно если они возникают часто и для их купирования необходимо внутривенное введение антиаритмических средств, осуществляемое бригадой скорой помощи. Помимо психической травматизации такого рода, микросоциальное окружение ребенка с пароксизмальной тахикардией очень часто неблагоприятно (распространены неполные семьи, хронический алкоголизм родителей, конфликты в семье и пр.), что способствует формированию патохарактерологического тревожного радикала личности.

Наиболее характерные проявления отмечаются во время пароксизма пароксизмальной тахикардии.


Приступ пароксизмальной тахикардии преимущественно возникает на фоне эмоционального напряжения, и лишь в 10% провоцирующим фактором является физическая нагрузка. У некоторых детей может возникать предчувствие приближающегося приступа. Большинство детей старшего, подросткового возраста совершенно точно определяют момент начала и окончания приступа. Приступ пароксизмальной тахикардии сопровождается заметными изменениями гемодинамики: снижается ударный выброс, нарастает периферическое сопротивление, вследствие чего ухудшается регионарное кровоснабжение мозга, сердца, других внутренних органов, сопровождающееся тягостными, болезненными ощущениями.

Во время приступа пароксизмальной тахикардии обращают на себя внимание усиление пульсации шейных сосудов, бледность, потливость кожных покровов, легкая цианотичность губ, слизистых оболочек полости рта, возможно повышение температуры тела до субфебрильных цифр и ознобоподобного гиперкинеза. После приступа выделяется большое количество светлой мочи. Реакция ребенка на начавшийся приступ определяется его возрастом и эмоционально-личностными особенностями. Одни дети переносят приступ тахикардии довольно спокойно, могут продолжать заниматься привычными делами (играть, читать).

Иногда только внимательные родители могут уловить по некоторым субъективным признакам наличие коротких приступов пароксизмальной тахикардии. Если приступ длительный (часы, сутки), то самочувствие детей заметно ухудшается. Больные обращают на себя внимание тревожным поведением, беспокойством, жалуются на сильную тахикардию («сердце выскакивает из груди»), ощущение пульсирования в висках, головокружение, слабость, темные круги в глазах, ощущение нехватки воздуха, тошноту, позывы к рвоте.

Некоторые дети выработали навыки, позволяющие купировать приступ, используя задержку дыхания и натуживание (т.е. вагальные рефлексы), иногда помогает рвота, после чего приступ обрывается. У 45% детей приступы возникают в вечерние и ночные часы, у 1/3 - только днем. Наиболее тяжело протекают вечерние приступы пароксизмальной тахикардии. Средняя длительность приступа - 30-40 мин.

Наиболее тяжелые клинические проявления характерны для детей раннего возраста (до 1 года) в связи с крайне высокой частотой сердечных сокращений во время приступа тахикардии (до 300 в минуту) и у пациентов более старшего возраста с ЧСС в приступе более 200 в минуту. У детей старше 7 лет приступы сопровождаются чувством страха, нередко жалобами на боли в области сердца. У 15% больных в момент приступа развиваются предсинкопальные или синкопальные состояния. Более чем в 60% случаев рецидивы пароксизмальной тахикардии возникают в определенный период суток (циркадность приступов).

Среди особенностей клинической картины у детей старшего возраста преобладают высокая частота нарушений сна и обилие жалоб астеновегетативного характера, метеочувствительность. Провоцирующими приступы факторами у детей до 1 года на первое место выступают инфекции, у детей старшего возраста психоэмоциональный стресс и физическая нагрузка. Наиболее часто дебют тахикардии отмечается в возрасте до 1 года, а также в возрасте 4-5 лет, который характеризуется повышенным уровнем психовегетативной возбудимости, ускоренным ростом структур сердца и перестройкой циркадной регуляции сердечно-сосудистой системы.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику между хронической (непароксизмальной) тахикардией и пароксизмальной тахикардией, если пароксизм тахикардии длится несколько суток. Первый приступ пароксизмальной тахикардии самостоятельно купируется в 90% случаев, повторные же - лишь в 18%. На ЭЭГ у 72% обнаруживаются признаки недостаточности мезодиэнцефальных структур мозга со снижением порога судорожной готовности при провокации у 66%. Эпилептической активности не отмечается.

Электрокардиографическая диагностика ПСТ
Общими ЭКГ-критериями ПСТ являются:
1) необычный и отличающийся от синусового зубец Р;

2) частота сердечных сокращений превышает 200 в минуту у маленьких детей и более 150 в минуту у детей старшего возраста, ритм регулярный («как часы»);

3) пароксизм включает не менее трех сокращений;

4) комплексу QRS предшествует зубец Р либо он следует за ним обратной полярности при узловой тахикардии;

5) интервал Р-R может быть нормальным или удлиненным;

6) имеют место вторичные ST-T-изменения;

7) эффект от вагальной стимуляции (чаще бывает при ре-ентри тахикардии и отсутствует при эктопической);

8) перед возникновением приступа могут быть зарегистрированы суправентрикулярные или желудочковые экстрасистолы, нарушение внутрипредсердного или атриовентрикулярного проведения.

Синоатриальная пароксизмальная тахикардия
Синоатриальная (синусово-предсердная) пароксизмальная тахикардия, в основе которой лежит механизм циркуляции (ре-ентри) волны возбуждения между синусовым узлом и предсердием. Функциональная диссоциация проводимости в синусовом узле приводит к возникновению замкнутого круга циркуляции импульса. Пароксизм тахикардии может также провоцироваться экстрасистолией или учащением синусового ритма без экстрасистол. Синоатриальная пароксизмальная тахикардия характеризуется следующими электрокардиографическими критериями:
1. Регистрируется правильный ритм (свыше 150-180 в минуту).

2. Зубец Р на ЭКГ (в тех случаях, когда его удается идентифицировать) практически не отличается от синусового Р.

3. Форма желудочкового комплекса обычно не изменена.

Предстердная пароксизмальная тахикардия
Предсердная пароксизмальная тахикардия имеет следующие ЭКГ-проявления:
1. Правильный ритм свыше 180 в минуту.

2. Измененная конфигурация зубца Р (в тех случаях, когда его удается идентифицировать);

3. Форма желудочкового комплекса не изменена, но может быть с аберрацией.

Часто вне приступа на ЭКГ обнаруживается замедление межпредсердного проведения - широкие и высокие зубцы Р (краниокаудальная форма зубца Р).

Форма желудочкового комплекса при предсердной тахикардии обычно не изменена. Однако комплекс QRS при предсердной пароксизмальной тахикардии может быть уширен, что связано с возникновением блокады ножек пучка Гиса при частом ритме; для этого вида тахикардии характерна, как правило, блокада правой ножки пучка Гиса, реже левой, при этом, в отличие от желудочковой тахикардии, ширина комплекса QRS не превышает 0,12 с.

Большая частота предсердного ритма может вызвать угнетение атриовентрикулярной проводимости.

В ряде случаев могут регистрироваться переходы от одной степени атриовентрикулярной блокады к другой, что обусловливает аритмичность сокращений. Могут возникать вторичные изменения со стороны сегмента ST и зубца Т, появление зубца U.

Приступ пароксизмальной предсердной тахикардии приводит к резкому уменьшению ударного объема, дефициту коронарного кровотока (ишемии). Эти изменения могут сохраняться в течение нескольких часов-дней после окончания приступа (посттахикардиальный синдром). В ряде случаев после приступа могут регистрироваться признаки перегрузки предсердий.

Атриовентикулярная (узловая) пароксизмальная тахикардия
Чаще ПСТ представляет собой узловую тахикардию, к чему предрасполагают два функционально раздельных пути проведения в атриовентрикулярном соединении: 1) α-путь с коротким рефрактерным периодом и длительным временем проведения возбуждения; 2) β-путь с длительным рефрактерным периодом и коротким временем проведения возбуждения. В норме импульс проводится по обоим путям. Проводимость по ним изменяется (продольная диссоциация) в результате нарушения вегетативной иннервации либо органических повреждений. В таких случаях при проведении возбуждения импульс идет только по α-пути, β-путь блокирован. Когда импульс прошел α-путь, он идет ретроградно по β-пути. К тому времени, когда завершится распространение возбуждения по β-пути, α-путь вновь приобретает способность к проведению. Возникает замкнутый круг циркуляции.

Кроме основной причины (функционирование двух каналов в АВ-соединении), реципрокная тахикардия возникает при функционировании дополнительных проводящих путей (ре-ентри через пучки Кента - обычно импульс проводится антероградно через АВ-узел и ретроградно через дополнительный путь - скрытый синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта, реже бывает наоборот).

Зубец Р либо не определяется, так как он формируется одновременно с желудочковым комплексом, либо (при замедленном ретроградном проведении) обнаруживается за желудочковым комплексом QRS на сегменте ST. Обычно форма желудочкового комплекса не изменена, но может быть деформирована (блокада ветвей и ножек пучка Гиса, проводимость по дополнительному пути). Если удается зарегистрировать начало приступа, то можно обнаружить характерный признак узловой тахикардии - удлинение интервала Р-R в одном или нескольких комплексах, непосредственно предшествующих возникновению пароксизма.

Пароксизмальная тахикардия при синдроме преждевременного возбуждения желудочков (WPW)
Дополнительные пути проведения могут обладать как антероградным, так и ретроградным проведением. Если во время тахикардии импульс распространяется в антероградном направлении по нормальному пути, а возвращается по дополнительному, то желудочковый комплекс имеет нормальную ширину, при этом предсердия возбуждаются ретроградно. Вне приступа ЭКГ представляется нормальной либо периодически регистрируется феномен WPW. Если импульс во время тахикардии распространяется в антероградном направлении по дополнительному пути, а в ретроградном - через атриовентрикулярное соединение, на ЭКГ будет тахикардия с широким комплексом QRS.

Лечение пароксизмальной суправентикулярной тахикардии
В купировании приступа пароксизмальной тахикардии используют вагальные пробы (глазосердечный рефлекс, пробу Вальсальвы, эпигастральный рефлекс Тома-Ру - надавливание сжатой в кулак рукой в области солнечного сплетения, переворот вниз головой - у детей раннего возраста). Хуже переносят приступы пароксизмальной тахикардии дети, у которых на ЭКГ во время приступа выявляется уширенный комплекс QRS, при этом варианте возможны регионарные нарушения гемодинамики.

Перед проведением медикаментозного купирования ПСТ, особенно у маленьких детей, назначают седативные препараты фенибут (от 1/2 до 1 таблетки), карбамазепин (10-15 мг/кг в сутки), настойку валерианы (1-2 капли на 1 год жизни), настойку пиона (1-2 капли на 1 год жизни).

Затем назначают антиаритмические препараты, которые применяют последовательно (при отсутствии эффекта на предыдущий) с интервалом 10-20 мин. Сначала рекомендуют применять 1% раствор трифосаденина (син.: АТФ) без разведения в возрастной дозе 0,5 мг/кг внутривенно струйно быстро (за 2-3 с). При необходимости препарат можно ввести повторно в двойной дозе через 5-10 мин.

Если на электрокардиограмме комплекс QRS узкий, а применение трифосаденина не привело к прекращению приступа, рекомендуют использовать 0,25% раствор верапамила внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида в дозе 0,1-0,15 мг/кг. К противопоказаниям для его назначения относят атриовентрикулярную блокаду, артериальную гипотензию, синдром WPW, выраженное нарушение сократительной способности миокарда, прием β-адреноблокаторов. При необходимости после верапамила при суправентрикулярной тахикардии внутривенно медленно вводят 0,1-0,3 мл 0,025% раствора дигоксина.

К другим антиаритмическим средствам для купирования приступа ПСТ, в том числе при наличии аберрантных комплексов QRS, относятся аймалин, новокаинамид, обзидан. Аймалин (гилуритмал) вводят внутривенно медленно из расчета 1 мг/кг на 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Через 2 ч можно повторить введение в дозе 0,5 мг/кг. Новокаинамид менее желателен, так как при внутривенном введении оказывает больше побочных действий (резкая гипотензия, блокады); он не применяется при сердечной недостаточности и не сочетается с сердечными гликозидами.

Доза новокаинамида 0,15-0,2 мл/кг, вводится в виде 10% раствора (не более 10 мл), лучше с мезатоном (0,1 мл на год жизни); внутрь дают по 0,01-0,03 г/(кг*сут) (в 1 таблетке 0,25 г) в 4-6 приемов. Препарат менее эффективен при атриовентрикулярной тахикардии. Обзидан внутривенно следует вводить крайне осторожно в дозе 0,01-0,02 мг/кг (в 1 ампуле или 5 мг) со скоростью 0,005 мг/мин. Противопоказан при кардиомегалии (кардит, кардиомиопатия). При ПСТ не рекомендуется давать хинидин, поскольку он не влияет на атриовентрикулярную проводимость, усиливает тонус симпатической нервной системы, что нежелательно при данном виде аритмий.

Если приступ продолжается длительно и появляются признаки сердечной недостаточности (снижение диуреза, увеличение печени, одышка), то необходимо добавить мочегонные препараты (лазикс или фуросемид 1 мг/кг, верошпирон 2-4 мг/кг).

При сохранении приступа тахикардии на фоне комплексной медикаментозной терапии и наличии условий возможно проведение чреспищеводной кардиостимуляции с целью купирования пароксизма. У детей с гемодинамически нестабильной пароксизмальной тахикардией методом выбора является синхронизированная кардиоверсия с начальной энергией 0,5 Дж/кг и последующим повышением при необходимости до 1 Дж/кг.

Прогноз при пароксизмальной суправентикулярной тахикардии
Прогноз пароксизмальной тахикардии зависит от степени нейровегетативной дисфункции в регуляции сердечного ритма, особенностей электрофизиологического субстрата тахиаритмии. Кроме того, прогностически неблагоприятным является длительный (более 1 года) прием детьми этой группы антиаритмических препаратов. В основном применение препаратов I класса и амиодарона.

Последние, наряду с частичной или полной блокадой аритмогенного субстрата, таким образом изменяют характеристики базисного ритма (уменьшение его частоты, увеличение количества и продолжительности пауз ритма, уменьшение разброса ЧСС), что возникновение приступа в последующем облегчается, аритмия может приобретать непрерывно-рецидивирующее течение.


Оцените статью: (12 голосов)
3.67 5 12
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Атриовентикулярная (узловая) непароксизмальная тахикардия
Атриовентрикулярные блокады
Внутрижелудочковые блокады
Внутрипредсердные блокады
Диагностика атриовентикулярных блокад





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти