Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Внутрижелудочковые блокады

Внутрижелудочковые блокады
Нарушения внутрижелудочковой проводимости возникают в результате замедления или перерыва импульса по ветвям пучка Гиса и волокнам Пуркинье и включают различные комбинации блокад ниже атриовентрикулярного соединения. Внутрижелудочковые блокады (ВЖБ) могут возникнуть в результате анатомического перерыва (порок развития, воспаление, склероз, дегенерация) или при возникновении функционального блока проведения импульса (при суправентрикулярных тахиаритмиях, экстрасистолиях и др.).

При нарушении внутрижелудочкового проведения возникает частичная или полная блокада одной, двух и трех ветвей пучка Гиса - соответственно однопучковая блокада (монофасцикулярная), двухпучковая блокада (бифасцикулярная) и трехпучковая блокада (трифасцикулярная). Возникают также различные сочетания частичных и полных блокад разветвлений пучка Гиса. Неполная блокада правой ветви пучка Гиса - достаточно распространенный вид нарушения проводимости в детском возрасте: от 1,5 до 27%.

С возрастом число здоровых детей с неполной блокадой правой ветви пучка Гиса прогрессивно уменьшается и к концу пубертатного периода составляет 1-3%.


Перемежающая и преходящая блокады правой ветви проявляют себя, как правило, при учащенном ритме сердечных сокращений (тахизависимая блокада), реже встречается брадизависимая преходящая блокада правой ветви пучка Гиса. Дети с полной блокадой правой ветви пучка Гиса обычно имеют органическое поражение сердца.

Блокада левой передней ветви пучка Гиса в детском возрасте встречается относительно часто и бывает при различной кардиальной патологии: ВПС, кардиты, легочная эмфизема, поражение коронарных сосудов и др. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса редко встречается изолированно, хотя может регистрироваться на фоне органического поражения сердца или постоперационно.

Фасцикулярные блокады, как правило, являются следствием органических или структурных заболеваний миокарда и склонны к прогрессированию. Особенно прогностически неблагоприятным является сочетание блокады правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса. При трифасцикулярных блокадах имеет место частичное или полное повреждение всех трех ветвей пучка Гиса.


Такой вид блокады практически равнозначен полной поперечной атриовентрикулярной блокаде.

Классификация внутрижелудочковых блокад
- Однопучковые (монофасцикулярные) блокады правой ножки, передней ветви левой ножки, задней ветви левой ножки.

- Двухпучковые (бифасцикулярные) блокады левой ножки, правой ножки и передней ветви левой/ правой ножки и задней ветви левой ножки.

- Трехпучковые (трифасцикулярные) блокады - частичная, полная.

- Арборизационная блокада - связана с нарушением перехода возбуждения с конечных разветвлений проводящей системы сердца на сократительный миокард (например, при диффузных поражениях миокарда).

Также различают блокады полные и неполные (частичные), стойкие и преходящие (транзиторные).

Этиология
Нарушения внутрижелудочкового проведения наблюдаются при следующих заболеваниях: врожденных пороках сердца - дефект межпредсердной перегородки, стеноз устья легочной артерии; хронической обструктивной болезни легких; эссенциальной артериальной гипертензии; аортальном стенозе с кальцификацией; кардиомиопатии; миокардитах; ушибах сердца; гиперкалиемии; прогрессирующей мышечной дистрофии; передозировке хинидина, новокаинамида, строфантина; хирургических операциях на сердце; новообразованиях сердца; болезни Ленегра; болезни Лева и др.

Патогенез
При органических заболеваниях сердца, приводящих к возникновению нарушений внутрижелудочкового проведения у детей, чаще всего встречаются болезни Лева и Ленегра.

Болезнь Ленегра - это первичное неишемическое дегенеративное (кальцифицирующее) двустороннее поражение ветвей пучка Гиса.


Оно проявляется в основном сочетанием полной блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передневерхнего разветвления левой ножки пучка Гиса, поражает преимущественно детей старшего возраста и молодых мужчин.

При болезни Лева существует такое же поражение, но с захватом центрального фиброзного тела сердца. Это - прогрессирующий склероз и обызвествление левой половины фиброзного тела сердца, захватывающие кольца аортального и митрального клапанов с распространением на основания их створок, мембранозный отдел межжелудочковой перегородки и верхнюю часть ее мышечного отдела.

При обоих этих заболеваниях наблюдается прогрессирование процесса и возможно возникновение со временем дистальной (трехфасцикулярной) атриовентрикулярной блокады.

Клинические проявления
Нередко блокада левой передней ветви сочетается с синдромом Нунана, инфекционным миокардитом Чагаса, острыми и хроническими кардитами. Выявление переднего гемиблока может указывать на дебют ряда прогрессирующих дегенеративных поражений проводящей системы сердца. При болезнях Ленегра и Лева отмечается постепенное увеличение блокады до полной.

Учитывая более широкую разветвленность и активное кровоснабжение передней ветви, по сравнению с правой, данный вид блокады обычно указывает на более распространенное поражение миокарда и может предшествовать развитию дистальных АВ-блокад. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса редко встречается изолированно и может регистрироваться на фоне органического поражения сердца или постоперационно.

Блокада правой ножки пучка Гиса может встречаться как изолированно, так и на фоне нетравматических и воспалительных поражений сердца - миокардит, эндокардит, кардиомиопатии, синдром Кернса-Сейра, невромышечная дистрофия Дюшена, миотонические дистрофии. При синдоме Бругада клиническая картина характеризируется возникновением синкопе или внезапной смерти на фоне приступов желудочковой тахикардии.

Дети с комбинированными би- и трифасцикулярными блокадами являются угрожаемыми по развитию симптоматической брадикардии, предсинкопальных и синкопальных состояний.

Диагностика
Основной метод диагностики внутрижелудочковых блокад - электрокардиография.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии

- Комплексы QRS деформированы в виде rSr', RSR', rsR', Rsr', rsr' в отведении V1.

- Длительность интервала QRS не превышает 0,1 с.

- В отведениях V5,6 комплекс QRS имеет форму qRS, зубец S V5,6 уширен незначительно.

- В отведениях V1,2 зубец Т часто отрицательный.

Полная блокада правой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии

- Интервал QRS уширен (0,10 с и более).

- Морфология комплекса QRS в правых прекардиальных отведениях представлена в виде rSR', rSr', Rsr' RsR' и др.

- Время внутреннего отклонения в правых прекардиальных отведениях удлинено (0,04 с и более).

- Уширенный зубец S в отведениях I, V5, V6 и aVL.

- Отклонение электрической оси сердца вправо более, чем по возрасту.

- Широкий и зазубренный зубец R в avR.

- Отсутствие зубца Q в отведениях I и avL.

- Сегмент ST и зубец Т дискордантны (направлены противоположно) конечной части комплекса QRS в тех отведениях, в которых она наиболее выражена.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
ЭКГ-критерии

Мещение электрической оси сердца во фронтальной плоскости на угол α -30? и более, а у детей до 10-летнего возраста может быть и -15?.
Наличие комплексов R или qR в отведениях I, aVL.
Наличие комплекса rS в отведениях II, III, aVF.
Нормальный или несколько уширенный интервал QRS.

Блокада левой задней ветви пучка Гиса
Этот вариант блокады может быть установлен только по клинико-электрокардиографическим критериям.

ЭКГ-критерии
- Отсутствие кардиальных и экстракардиальных причин, которые могут вызвать смещение угла α QRS вправо.

- Отклонение угла α QRS во фронтальной плоскости вправо, превышающее верхний предел возрастной нормы, при отсутствии признаков гипертрофии правого желудочка по прекардиальным отведениям (R или R' в отведении V1 менее 10 мм).

- Форма SI, QIII или qRIII, aVL.

- Нормальная или несколько увеличенная продолжительность интервала QRS.

Двухпучковые блокады
Двухпучковые блокады могут быть представлены следующими сочетаниями:
1) блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки;

2) блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки;

3) блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса;

4) блокада левой ножки пучка Гиса.

Последние два варианта двухпучковых блокад по стандартной электрокардиограмме не различаются.

Блокада правой ножки пучка Гиса и передней ветви левой ножки
ЭКГ-критерии

- Интервал QRS увеличен до 0,10-0,12 с.

- Выраженное отклонение угла α QRS влево, более -30 градусов.

- Широкий и зазубренный комплекс QRS в V1, V3R, имеющий форму RSR', rR' или rSR' с удлинением времени внутреннего отклонения в V1.

- Широкий и зазубренный зубец S в отведениях II, III, аVF, при этом SIII > SII;

- Небольшой амплитуды зубец r в отведениях II, III, аVF.

Блокада правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки
Этот вариант блокады у детей встречается крайне редко и свидетельствует о глубоких склеротических изменениях в миокарде левого желудочка, например, в случаях хронических кардитов, кардиомиопатий, дегенеративных изменениях в проводящей системе сердца.

ЭКГ-критерии
- Продолжительность интервала QRS увеличивается до 0,10-0,12 с.

- Комплекс QRS в форме RSR', rSR' или RSR' с уширенным и зазубренным R'.

- Отклонение угла α QRS вправо более верхнего предела возрастной нормы.

- Положительный комплекс QRS типа R или qR в отведениях II, III, aVF и отрицательный (S или rS) в I, aVL.

Блокада левой ножки пучка Гиса
Эта двухпучковая блокада представляет собой сочетание блокады передней и задней ветвей левой ножки.

ЭКГ-критерии
- Уширение интервала QRS более чем 0,10 с, а у детей старше 14 лет - более 0,12 с.

- Широкий и расщепленный зубец R с rR', RR'-формой комплексов QRS в отведениях I, aVL, V5-6.

- Отсутствие зубца Q в отведениях I, aVL, V5-6.

- QS - форма в правых грудных отведениях.

- Смещение сегмента ST и зубца Т в направлении, противоположном основному отклонению комплекса QRS.

- Отклонение электрической оси сердца влево.

Трифасцикулярная блокада
Под трифасцикулярной (трехпучковой) блокадой подразумевают полное или частичное повреждение всех трех ветвей пучка Гиса. Такой вид блокады практически равнозначен полной поперечной атриовентрикулярной блокаде.

Варианты трифасцикулярных блокад
1. На уровне дистальной части атриовентрикулярного узла.

2. На уровне ствола предсердно-желудочкового пучка Гиса.

3. Блокада правой ножки и левой ножки пучка Гиса.

4. Блокада правой ножки, задней и передней ветвей левой ножки пучка Гиса.

Лечение
При отсутствии признаков органических или структурных аномалий миокарда изолированные блокады ветвей пучка Гиса специального лечения не требуют. При возникновении клинической симптоматики (обычно в случаях трехпучковых блокад) решается вопрос об имплантации ЭКС.


Оцените статью: (8 голосов)
4.13 5 8
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Атриовентикулярная (узловая) непароксизмальная тахикардия
Атриовентрикулярные блокады
Внутрипредсердные блокады
Диагностика атриовентикулярных блокад
Желудочковые тахикардии





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти