Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Синдром Бругада

Синдром Бругада
Тип наследования. Ген картирован на коротком плече хромосомы 3p21-24.

Заболевание обусловлено мутацией SCN5A гена (600163).

В 1992 г. испанские кардиологи братья Pedro и Josef Brugada описали клинико-электрокардиографический синдром, объединяющий частые семейные случаи синкопальных состояний и/или внезапной смерти вследствие полиморфной желудочковой тахикардии, переходящей в фибрилляцию желудочков и регистрацию специфического электрокардиографического паттерна. Ключевое звено патогенеза заболевания - генетически детерминированное нарушение ионных каналов кардиомиоцита, обусловленное мутациями гена SCN5A. Ген кодирует структуру α-субъединицы натриевых каналов кардиомиоцита, обеспечивающих натриевый ток потенциала действия (INa). Дефектным является также ряд других ионных токов кардиомиоцита.

В настоящее время выделяют 8 генетических форм синдрома Бругада, для которых идентифицированы генетические локусы.

Однако не все больные с типичным клинико-электрокардиографи-ческим паттерном синдрома Бругада имеют дефект натриевых каналов, что свидетельствует о наличии молекулярно-генетической гетерогенности данного заболевания, это характерно и для многих других вариантов «каналопатий».


5% семей с синдромом Бругада имеют аутосомно-до-минантный тип наследования с различной экспрессивностью пораженного гена. Приблизительно 50% потомков пораженных пациентов заболевают. В 25% случаев генетика заболевания неясна, и в 15% случаев больные не имеют характерного семейного анамнеза, что может быть следствием спорадических мутаций. Электрофизиологический механизм возникновения типичного ЭКГ-паттерна при синдроме Бругада - укорочение 2-й фазы потенциала действия в эпикарде правого желудочка.

Распространённость
Распространенность заболевания неизвестна. По мнению ряда авторов, синдром Бругада ответствен за 50% случаев внезапной смерти молодых больных со структурно нормальным сердцем. Распространенность ЭКГ-паттерна синдрома Бругада в области Flemish (Бельгия) составила 1 на 100 000 жителей данной области. По данным японских исследователей, на основании анализа 22 027 электрокардиограмм из популяции распространенность типичного паттерна синдрома Бругада составила 0,05-0,6% у взрослых и 0,0006% (анализ 163 110 ЭКГ) у детей.


Однако реальная частота заболевания остается пока неясной, особенно в некоторых этнических группах.

Схожие с синдромом Бругада электрокардиографические изменения описаны при синдроме внезапной необъяснимой смерти (sudden unexplained death syndrome), регистрируемом преимущественно у выходцев из стран Юго-Восточной и Восточной Азии. Характерно, что, кроме представителей стран Восточной Азии, в большинстве случаев выявления синдрома Бругада в Европе отмечают его более частую регистрацию у выходцев из стран Восточной Европы.

Преимущественный возраст клинической манифестации синдрома Бругада - 35-45 лет, однако первое наблюдение данного паттерна было сделано в 1985 г. у 3-летней польской девочки, имеющей частые эпизоды потери сознания и впоследствии внезапно погибшей, несмотря на активную антиаритмическую терапию (кордарон, имплантированный кардиостимулятор).

Аналогичные изменения были зарегистрированы у сибсов больной, брат девочки ранее внезапно погиб.


Позднее, обобщив наблюдения за 8 аналогичными больными, была опубликована первая работа, ставшая базовой для последующих исследований. Описаны случаи клинической манифестации заболевания у детей в различном возрасте, выявление ЭКГ-признака заболевания при фармакологических пробах.

Клиническая характеристика
Клиническая картина синдрома Бругада характеризуется частым возникновением синкопе на фоне приступов желудочковой тахикардии и внезапной смертью, преимущественно ночью или во сне. На аутопсии отсутствуют признаки органического поражения миокарда и коронарных сосудов. Типичные электрокардиографические критерии синдрома Бругада следующие:
• блокада правой ножки пучка Гиса;

• специфический подъем сегмента ST в отведении V1-V3;

• периодическое удлинение интервала P-R;

• приступы полиморфной желудочковой тахикардии.

Различают 2 варианта изменений сегмента ST в правых прекордиаль-ных отведениях - сводчатый (coved) и седловидный (saddle-back) типы изменений сегмента ST. Прогностически более неблагоприятным является изменение сегмента ST типа coved. Выделяют 3 типа данных изменений сегмента ST.

В настоящее время для синдрома Бругада определены ЭКГ-критерии: тип 1 считается диагностическим и включает элевацию сегмента ST ≥2 мм по типу «склона», ассоциированную с неполной или полной БПНПГ и отрицательным зубцом T; типы 2 и 3 считаются недостоверными.

Кроме электрокардиографических форм, существуют и клинические формы синдрома Бругада.

Полная форма - типичная электрокардиографическая картина с синкопе, предсинкопе, случаями клинической или внезапной смерти в семье вследствие полиморфной желудочковой тахикардии.

Клинические варианты
• Типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных без семейной истории внезапной смерти или синдрома Бругада.

• Типичная электрокардиографическая картина у асимптоматичных больных, членов семей больных с полной формой синдрома.

• Типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у асимптоматичных обследуемых, членов семей больных с полной формой синдрома.

• Типичная электрокардиографическая картина после проведения фармакологических тестов у больных с повторными синкопе или идиопатической фибрилляцией предсердий.

При пробе с дозированной физической нагрузкой и лекарственной пробе с симпатомиметиками ЭКГ проявления синдрома Бругада уменьшаются, в то время как при пробе с внутривенным введением антиарит-миков I класса - увеличиваются. Официальный протокол обследования больных с подозрением на синдром Бругада включает использование для проб трех препаратов: гилуритмала (аймалина) в дозе 1 мг/кг с внутривенным введением в течение 5 мин, новокаинамида (про-каинамида) в дозе 10 мг/кг с внутривенным введением в течение 10 мин и флекаинида в дозе 2 мг/кг с внутривенным введением в течение 10 мин.

При проведении проб возможно индуцирование опасных сердечных тахиаритмий, особенно при проведении пробы с новокаинамидом. В этом случае необходимо немедленное прекращение пробы, эффективным может быть введение изопротеренола. При проведении пробы с гилуритмалом дробное введение препарата (по 10 мг каждые 5 мин) может дать те же диагностические результаты с меньшим риском развития опасных аритмий сердца.

В любом случае при подозрении на синдром Бругада лекарственные пробы должны проводиться в условиях готовности к купированию желудочковых тахиаритмий с наличием дефибриллятора и умением персонала его использовать. Однако, несмотря на возможные проаритмогенные эффекты (которые, собственно, являются одной из целей исследования), пробы являются на сегодняшний день наиболее достоверным критерием выявления опасного жизнеугрожаю-щего заболевания, требующего постоянного наблюдения и/или пожизненной антиаритмической терапии.

При проведении инвазивного ЭФИ у больных с синдромом Бругада могут индуцироваться желудочковые тахикардии, однако ЭФИ нельзя считать золотым стандартом в диагностике полной клинической формы синдрома, так как аритмии, по мнению разных авторов, индуцируются от 30 до 90% случаев.

Показано, что типичный ЭКГ-паттерн синдрома Бругада более выражен в период перед развитием фибрилляции желудочков или сразу после нее, поэтому для своевременного выявления заболевания рекомендуется регулярное динамическое ЭКГ-обследование больных из группы риска (синкопе неясной этиологии, случаи внезапной смерти в семье в молодом возрасте, особенно в ночное время).

Возникновение фатальных аритмий регистрируется преимущественно в вечернее и ночное время, когда максимально усилено влияние парасимпатической системы на ритм сердца. Фатальной аритмией является паузозависимая полиморфная тахикардия типа «пируэт», аналогичная возникающей при третьем генетическом варианте синдрома удлиненного интервала Q-T. В наших наблюдениях синдрома Бругада было отмечено, что большинство желудочковых тахиаритмий (93%) при ХМ в ночное время носили паузозависимый характер ритма. В последние годы также отмечено, что выявление поздних потенциалов желудочков у больных с синдромом Бругада тестирует больных с повышенным риском развития жизнеугрожающих желудочковых тахи-кардий в группе риска.

Дифференциальная диагностика
Необходимо проводить дифференциальную диагностику синдрома Бругада с рядом заболеваний, которые могут быть причиной схожих клинических и электрокардиографических проявлений: кардиомиопатии, миокардита Чагаса, миопатии Дюшена, опухолей средостения, ишемической болезни сердца, синдрома ранней реполяризации желудочков, эпилепсии и других синкопальных состояний неясной этиологии, гиперкальциемии, гиперкалиемии, дефицита тиамина и ряда других патологических состояний. Существуют определенные схожие клинические, электрокардиографические и патогенетические признаки с третьим генетическим вариантом синдрома удлиненного интервала Q-T. Наиболее схожие ЭКГ-изменения отмечаются при синдроме Бругада с аритмогенной дисплазией правого желудочка, что подразумевает тщательное сравнение клинико-электрокардиографических признаков обоих заболеваний.

Лечение
В лечении синдрома Бругада используются классические антиаритмические препараты, прежде всего кордарон и β-адреноблокаторы, обеспечивающие эффект в 60% случаев. В последние годы появились сообщения об эффективности хинидина, что подтверждается как клиническими, так и экспериментальными исследованиями. Генетически детерминированное поражение натриевых каналов кардиомиоцитов, усугубляемое при проведении лекарственных тестов с препаратами-блокаторами натриевых каналов, предполагает меньшую эффективность ряда препаратов (новокаинамид, аймалин, флекаинид) в лечении и возможный проаритмогенный эффект при их использовании. Однако наиболее эффективный метод предотвращения развития жизнеугрожающих аритмий у больных с синдромом Бругада на сегодняшний день - имплантация кардиовертеров-дефибрилляторов при совместном приеме антиаритмических препаратов.

Гипердиагностика синдрома чаще всего связана с неправильной интерпретацией достаточно распространенных седловидных изменений сегмента ST, весьма схожих с синдромом ранней реполяризации. Для точной постановки диагноза синдрома Бругада, согласно рекомендациям экспертов рабочей группы Европейского кардиологического общества, при наличии «седловидного» (saddle-back) типа элевации сегмента ST необходима регистрация его трансформации в типичный «сводчатый» тип (coved), спонтанно или при проведении фармопроб, не менее чем в двух правых прекордиальных отведениях (V1-V3) в сочетании с документированной фибрилляцией желудочков, правожелудочковой тахикардией, семейной историей внезапной смерти в молодом возрасте, типичным типом элевации ST (coved) в семье или синкопальными состояниями.

Существенную помощь в диагностике может оказать проведение молекулярно-генетического исследования, что также в настоящее время возможно в специализированных центрах.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ)
Лечение больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T
Синдром Андерсена
Синдром короткого интервала Q – T
Синдром Тимоти





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти