Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ)

Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ)
Определение, частота синдрома
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия (КПЖТ) - желудочковая тахикардия не менее двух морфологий комплекса QRS в залпе или двунаправленная ЖТ, инициируемая физической, эмоциональной активностью или введением экзогенных катехоламинов у больных без органического или структурного поражения сердца, приема потенциально проаритмогенных препаратов и наличия признаков каналопатий, идентифицируемых в других синдромах (удлиненного и короткого интервала Q-T, синдрома Бругада и др.).

К катехоламинергической полиморфной ЖТ не относят фенотипически схожие двунаправленные ЖТ, возникающие при передозировке сердечных гликозидов, у больных с синдромом Андерсена, кардиомиопатиями, электролитными нарушениями (прежде всего гиперкальциемия), стрессиндуцируемую полиморфную ЖТ типа «torsades de pointes» и фибрилляцию желудочков у больных с CУИQT и другими заболеваниями.

K.J. Berg в 1960 г. первым описал многоочаговую желудочковую экстрасистолию с синдромом Адамса-Стокса, возникающую при физической нагрузке.


Предложено много различных терминов для син-копальной желудочковой тахиаритмии у детей, провоцируемой физической нагрузкой или эмоциональным напряжением при отсутствии какого-либо кардиологического заболевания и синдрома удлиненного интервала Q-T. Так, за последние 20 лет применялись следующие обозначения: синкопальная пароксизмальная тахикардия, злокачественная пароксизмальная желудочковая тахикардия, многоочаговая желудочковая экстрасистолия, пароксизмальная фибрилляция желудочков, двунаправленная тахикардия, индуцированная катехоламинами, синкопальная тахиаритмия. В последующем были опубликованы описания единичных случаев заболевания или анализ небольших групп пациентов. Ph. Coumel (2002) ввел термин «катехоламинергическая ЖТ». В его же клинике A. Leenhardt и соавт. (1995) описали результаты семилетнего наблюдения 21-го случая этой специфической желудочной тахикардии. N. Sumitomo и соавт. (2003) описали 29 пациентов, Л.М. Макаров и соавт. (2003-2004) - 20 детей с КПЖТ.

Этиология
Катехоламинергическая полиморфная желудочковая тахикардия - генетическое заболевание, связанное с мутацией генов, приводящих к повышенному уровню высвобождения Са2+ из саркоплазматического ретикулума, что способствует развитию следовых деполяризаций и инициирует аритмию.


Гены и локусы, ассоциированные с фенотипом катехоламинергической полиморфной ЖТ.

Различают аутосомно-доминантную форму с мутацией гена сердечного рианодинового рецептора миокарда RyR2 (180902) на хромосоме 1q42-q43.

S.G. Priori и соавт. предположили, что мутация гена RyR2 приводит к увеличению обратного захвата Ca++ саркоплазматическим ретикулумом. Это может увеличить задержку после деполяризации, вызывая триггерную активность и желудочковую тахикардию.

S.G. Priori и соавт. (2002) установили, что мутация RyR2 выявляется в половине семейных случаев КПЖТ. При семейных случаях КПЖТ обнаружено более 9 точечных мутаций (Ser 2246 Leu, Arg 2474 Ser, Asn 4104 Lys, Arg 4497 Cys и др.) в гене RyR2. Спорадические формы КПЖТ сопровождаются точечной мутацией S2246L. Генофенотипические сопоставления показали, что КПЖТ, обусловленная мутацией RyR2, наблюдается чаще у мальчиков, синкопальные состояния возникают преимущественно в детском возрасте. Напротив, КПЖТ без подтвержденной мутации гена RyR2 чаще наблюдается у женщин, симптоматика заболевания появляется во взрослом возрасте.

Есть два возможных объяснения, почему КПЖТ возникает у детей и подростков.


Это более высокая, чем у взрослых, интенсивность физической активности и незрелость рецепторов рианодина. Установлено, что рецепторы рианодина слаборазвиты у новорожденных, у них может возникать даже остановка сердца, когда они получают блокаторы кальциевых каналов. По мере взросления рецепторы рианодина становятся более чувствительными.

Рецессивная форма катехоламинергической полиморфной желудочковой тахикардии связана с мутацией гена кальсеквестрина (CASQ2) (114251) на хромосоме 1р13.1. CASQ2 - белок, связывающий Са2+, находящийся в терминальных цистернах саркоплазматического ретику-лума. Кальсеквестрин совместно с триадином и юнктином относится к макромолекулярному комплексу, регулирующему высвобождение сар-коплазмического Са2+ в кардиомиоцитах. Показано, что мутации CASQ2 обнаруживаются приблизительно у 2% пациентов с катехоламинергиче-ской полиморфной ЖТ.

В 2007 г. новый локус рецессивной формы катехоламинергической полиморфной ЖТ был картирован на коротком плече хромосомы 7:

(7р14-22).

Клинические проявления
Основное клиническое проявление КПЖТ - возникновение обморочных состояний. Обычно обмороки возникают не ранее трехлетнего возраста, в среднем в 7 лет (диапазон 3-16 лет). Описан только один случай возникновения синкопе в 10-месячном возрасте. Характерно, что диагноз КПЖТ у большинства пациентов устанавливается поздно, в среднем через 2?0,8 года от момента возникновения первого синкопального эпизода. До этого как причина синкопе рассматривается чаще всего эпилепсия или вазо-вагальный обморок.

Обмороки у детей с КПЖТ провоцируются физической нагрузкой или сильным эмоциональным напряжением (испуг, страх). Перед обмороком обычно возникают резкое побледнение, головокружение, потемнение в глазах. Во время потери сознания происходит падение, после которого больной может быть сильно травмирован. Часто во время приступа возникают судороги тонико-клонического характера, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Приступ обычно непродолжительный, прекращается через 1-3 мин. По окончании приступа отсутствует ретроградная амнезия, но больной может ощущать слабость, сонливость. В связи с судорожными эпизодами больным может быть поставлен диагноз эпилепсии, по поводу которой они длительное время получают противосудорожные препараты. Отмечена тесная взаимосвязь возраста первого возникновения синкопе с тяжестью КПЖТ. Чем раньше возникали синкопальные состояния, тем хуже прогноз.

Дети имеют нормальные показатели физического и психического развития. При тщательном кардиологическом обследовании, включая повторные эхокардиограммы, в ряде случаев коронарографию, биопсию миокарда, МРТ, сцинтиграфию, отсутствуют какие-либо изменения, которые могли бы быть причиной КПЖТ. Наряду с этим отсутствуют какие-либо отклонения показателей электролитов крови и катехоламинового статуса.

Для больных с КПЖТ характерна тенденция к синусовой брадикар-дии (59?11 в минуту), нормальная ось QRS (48?31), нормальный интервал QTc (0,40?0,02 с). Отсутствуют изменения сегмента ST и зубца Т. Интервал P-R в большинстве описанных групп с КПЖТ был не изменен, однако на основании обследования большой группы (21 больной) детей с КПЖТ мы выделили группу детей со специфическим клини-ко-электрокардиографическим паттерном, объединяющим укорочение интервала P-R, брадикардию и КПЖТ, и показали, что данный ЭКГ-паттерн часто встречается и в других описаниях больных с КПЖТ, но на основании единичных наблюдений не был выделен как типичный.

В частности, в исследовании D. Reid и соавт. (1975) была описана 8-летняя девочка с двунаправленной желудочковой тахикардией и укорочением интервала P-R до 0,11 с, а в работе J. Fisher и соавт. (1999) 3 члена из 10 одной семьи с семейной формой полиморфной ЖТ имели на ЭКГ укорочение интервала P-R 0,11-0,12 с. У всех отмечались синкопальные состояния. В начале КПЖТ продолжительность QRS-комплекса относительно узкая, в среднем 0,11-0,02 с (диапазон - 0,08-0,13 с) с интервалом сцепления 0,33?0,05 с.

Интервалы Q-T и QTc перед началом желудочковой тахикардии соответствуют нормальным значениям и обычно составляют 0,26?0,04 (0,22-0,40 с) и 0,33-0,05 с (0,26-0,44 с) соответственно. ЧСС, предшествующая КПЖТ, составляет 161?28 в минуту (диапазон 79214 в минуту). При холтеровском мониторировании регистрируются залпы ЖТ, обычно на фоне повышенной физической нагрузки. Характерна высокая вариабельность ритма сердца, отражающая усиление уровня парасимпатических влияний на ритм сердца и увеличение циркадного индекса более 1,45, что характерно при повышении чувствительности ритма сердца к симпатическим влияниям.

Особенности регуляции ритма сердца у больных с КПЖТ (брадикардия, высокая вариабельность ритма сердца и повышение циркадного индекса) полностью согласуются с результатами исследований, в которых у больных с КПЖТ не выявлено исходное повышение уровня катехоламинов в плазме и моче, однако в реакции на физическую нагрузку может быть резкий подъем уровня катехоламинов (эпинефрина).

Кроме желудочковой тахикардии, при холтеровском мониториро-вании часто регистрируются суправентрикулярные тахиаритмии - мерцательная аритмия, периоды ускоренного атриовентрикулярного ритма, атриовентрикулярные выскальзывающие комплексы, предсердная тахикардия, периоды АВ-диссоциации.

Собственно ЭКГ-паттерн двунаправленной тахикардиис широким комплексом QRS может быть не только желудочковой, но и суправентрикулярной природы с локализацией очага в области АВ-соединения и аберрацией по ножкам пучка Гиса. КПЖТ имеет определенную последовательность развития аритмии: возникновение узловой тахикардии, желудочковых экстрасистол в виде квадригеминии, тригеминии и бигеминии; коротких или более длинных залпов двунаправленной тахикардии, переходящих в залпы быстрой, нерегулярной полиморфной желудочковой тахикардии. В зависимости от интенсивности адренергического возбуждения указанные электрокардиографические характеристики исчезают в обратном порядке. Поздние потенциалы желудочков, характерные для ЖТ, развивающихся по механизму re-entry, редко выявляются у больных с КПЖТ.

При электрофизиологическом исследовании ЖТ индуцируется редко, что связано с преимущественно триггерным механизмом. Хотя иногда может быть индукция аритмии при программированной стимуляции, чаще при введении изопротеренола. Фактически аритмия возникает в любом участке миокарда, включая предсердия, но преимущественно в выходном тракте правого или левого желудочка (определенная по морфологии первого комплекса QRS в залпе КПЖТ).

A.E. Buxton и соавт. (1984) выявили, что у 11 из 23 больных с идиопа-тической ЖТ (48%) развивалась спонтанная аритмия после введения изопротеренола. У 75-100% больных положительный ответ на нагрузочный тест или на стимуляцию изопротеренолом свидетельствует о положительной реакции на оба этих фактора, что выявляет высокую конкордантность между экзо- и эндогенной катехоламиновой стимуляцией.

Местом возникновения этих аритмий является выводной тракт правого или левого желудочка. Исходя из этого можно предположить, что причина возникновения таких аритмий - катехоламинчувствительная постдеполяризация. Задержка постдеполяризации приводит к перегрузке внутриклеточным кальцием и нарушает его выход из саркоплаз-матического ретикулума.

Происходит повышение чувствительности миокарда к адренергической стимуляции, которая блокируется в экспериментальных исследованиях in vitro введением рианодина. По мнению B. Lerman и соавт. (1986), катехоламининдуцированные ЖТ возникают благодаря триггерной активности цикло-АМФ. С учетом этих механизмов можно говорить о том, что многие случаи нагрузочной или катехоламинчувствительной ЖТ бывают купированы приемом р-адреноблокаторов или антагонистов кальциевых каналов.

Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику необходимо проводить с синдромом удлиненного и короткого интервала Q-T, аритмогенной дисплазией правого желудочка, вторичными формами аритмии. Вероятно, существуют промежуточные формы между синдромом удлиненного интервала Q-T и КПЖТ. Точную дифференциальную диагностику этих состояний можно провести при молекулярно-генетическом исследовании. Очевидно, что КПЖТ не является однородной группой по клиническим, электрофизиологическим, молекулярно-генетическим и другим патогенетическим характеристикам. Под общим названием данной аритмии могут «маскироваться» как известные «каналопатии», так и смешанные, еще окончательно не дифференцированные заболевания и синдромы.

Лечение
Основным методом лечения КПЖТ являются р-адреноблокаторы. A. Leenhardt и соавт. (1995) проанализировали эффективность лечения β-адреноблокаторами у 38 пациентов с КПЖТ. В четырех случаях несмотря на прием β-адреноблокаторов произошла внезапная смерть в возрасте 22 лет (возможно, больной переносил в это время острый вирусный миокардит), в возрасте 13 лет, когда пациент забыл принять лекарство, и в двух других случаях (в возрасте 13 и 15 лет) при неопределенных обстоятельствах. В группе больных с КПЖТ (21 пациент), не получавших β-адреноблокаторы, было 10 внезапных смертельных случаев в среднем возрасте 19,5 лет (диапазон 9-47 лет), включая 3 детей, получающих противосудорожные препараты.

Положительный эффект отмечен у детей с КПЖТ при лечении надололом в дозе 40-80 мг в день. По данным суточного мониторирования ЭКГ регистрировались только редкие изолированные желудочковые экстрасистолы. Увеличение дозы β-адреноблокатора не приводило к лучшему терапевтическому результату без побочных эффектов. При отмене препарата тахиаритмия и синкопальные состояния вновь возобновлялись. Иногда эффективным может быть использование ритмонорма (препарат IC класса, имеющего также свойства блокатора β-рецепторов). N. Sumitomo (2003) полагает, что при аутосомно-доминантной форме КПЖТ, обусловленной мутацией гена RyR2, может быть получен положительный эффект от назначения антагонистов кальциевых каналов. Однако во время острого купирования приступа КПЖТ верапамил во всех случаях оказался неэффективным, хотя и отмечалось некоторое уменьшение количества эпизодов КПЖТ.

При неэффективности монотерапии может быть положительный результат от комбинации β-адреноблокаторов и верапамила, возможна имплантация кардиовертера-дефибриллятора и симпатической денервации. Критерием эффективности терапии КПЖТ является невоспроизводимость ЖТ при холтеровском мониторировании или стресс-тесте.


Оцените статью: (9 голосов)
4.33 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Лечение больных с наследственным синдромом удлиненного интервала Q-T
Синдром Андерсена
Синдром Бругада
Синдром короткого интервала Q – T
Синдром Тимоти





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти