Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Клинические проявления первичной артериальной гипотонии

Клинические проявления первичной артериальной гипотонии
Снижение АД - ведущий облигатный симптом для диагностики артериальной гипотонии. Симптоматика первичной артериальной гипотонии у детей вариабельна и многообразна. Больные предъявляют различные жалобы, которые могут быть представлены следующим образом.

Жалобы со стороны ЦНС - головная боль, снижение физической и умственной работоспособности, головокружения, эмоциональная лабильность, нарушения сна, вегетативные пароксизмы.

Жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы - боли в области сердца, ощущения сердцебиений.

Жалобы со стороны ЖКТ - сниженный аппетит, боли в области эпигастрия и кишечника, не связанные с приемом пищи, ощущение тяжести в желудке, аэрофагия, рвота, тошнота, метеоризм, запор.

Среди прочих жалоб отмечается непереносимость поездок на транспорте, длительный субфебрилитет, дыхательные пароксизмы, протекающие с ощущением нехватки воздуха, артралгии, миалгии.

Частота встречаемости тех или иных жалоб у детей и подростков с артериальной гипотонией также варьирует в широких пределах.

Наиболее часто встречаются:
- цефалгии (90%);
- повышенная утомляемость и слабость (70%);
- эмоциональная лабильность (72%).

В половине случаев характерны:
- повышенная раздражительность (47%);
- снижение физической работоспособности (52%);
- головокружения (44%);
- кардиалгии (37%).

Реже дети предъявляют жалобы:
- на снижение аппетита, боли в животе, диспепсические и дискинетические расстройства кишечника (22%);
- вегетативные пароксизмы (22%);
- субфебрилитет (18%);
- носовые кровотечения (12%);
- обморочные состояния (11%);
- миалгии (8%);
- артралгии (7%).

Несмотря на заметный полиморфизм симптоматики, можно установить определенную закономерность клинической картины, в которой в каждом отдельном случае (в различных соотношениях) удается выделить два основных симптомокомплекса: первый объединяет разнообразные функциональные соматовегетативные расстройства, а второй - симптоматику нервно-психического профиля.

Среди соматовегетативных синдромов можно выделить общеневротический, церебральный, сердечно-сосудистый и гастроэнтеральный, что обусловлено сдвигами нейровегетативной регуляции.

Отдельного описания заслуживают цефалгии у пациентов с артериальной гипотонией, не только потому, что это наиболее распространенная жалоба, но и потому, что с наибольшей яркостью отражает нарушения в сенсорной сфере.


Характерная особенность головной боли у детей с артериальной гипотонией - ее «утреннее» проявление, она возникает нередко вскоре после просыпания, сопровождается слабостью и недомоганием, что обозначается как симптом «утренней астении».

Головная боль носит приступообразный, интенсивный, пульсирующий характер, локализуется чаще в лобно-теменной области, реже в затылочной области. Боль усиливается на первых уроках в школе, провоцируется изменением погодных условий, конфликтными ситуациями.

Болевые ощущения в животе встречаются почти в 1/3 случаев. Характерны неотчетливые боли в эпи- и мезогастрии, не связанные с приемом пищи, не имеющие постоянной локализации.

Изменения со стороны ЦНС характеризуются повышенной утомляемостью, слабостью, отсутствием бодрости даже после длительного сна, постоянной усталостью, резко усиливающейся в конце уроков, вялостью, апатией. Характерны суточные изменения в самочувствии. В большинстве случаев больные артериальной гипотонией сразу после сна чувствуют себя вялыми, неотдохнувшими, через 1-1,5 ч самочувствие и настроение улучшаются, увеличивается работоспособность, но к 14-15 ч вновь появляется усталость.

Психическая истощаемость у таких детей проявляется ослаблением памяти, расстройством внимания, потерей способности к длительному напряжению, рассеянностью, снижением умственной работоспособности.


Уменьшение физической работоспособности связано со снижением резервных возможностей симпатической нервной системы. Изменения со стороны ЦНС во многом объясняются нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения как его артериального, так и венозного звена.

Учитывая разнообразную клиническую картину, широкий диапазон количества и характера жалоб, целесообразно у детей с артериальной гипотонией выделять три варианта течения заболевания: тяжелое, среднетяжелое и легкое течение.

В качестве критериев тяжести клинических проявлений артериальной гипотонии следует учитывать:
- уровень снижения АД, его стабильность или лабильность;
- интенсивность и продолжительность головной боли;
- наличие и частоту вегетативных пароксизмов;
- ортостатическую дизрегуляцию и обмороки;
- степень психофизической дезадаптации.

Для определения варианта течения артериальной гипотонии необходима оценка степени снижения АД и стабильности или лабильности этих изменений.


Это важно не только с клинической точки зрения, но и для дифференцированного подхода к тактике лечения, что имеет большое практическое значение. Объективно определить стабильный или лабильный характер течения артериальной гипотонии позволяет балльная оценка уровня АД в течение недели. АД измеряется трижды, ежедневно в течение 7 дней.

При этом оценивается систолическое, диастолическое и пульсовое АД. Значения систолического и диастолического АД ниже 10-го процентиля кривой распределения этого показателя оцениваются 2 баллами, от 10 до 25-го процентиля - 1 баллом, выше 25-го процентиля - 0 баллов. Пульсовое АД ниже 30 мм рт.ст. - оценивается как 2 балла, от 30 до 40 мм рт ст. - 1 балл. Подсчитывается сумма баллов за неделю.

О стабильном характере артериальной гипотонии свидетельствует сумма баллов более 40, о лабильном - менее 40. При тяжелом течении заболевания сумма баллов соответствует 50-70, при среднетяжелом - 40-50, при легком - колеблется от 20 до 40.

Тяжелый вариант течения артериальной гипотонии характеризуется резким снижением качества жизни, что обусловлено очень плохим самочувствием больных. Количество предъявляемых детьми жалоб максимально. На первый план выходит частая интенсивная головная болиь резко снижающая адаптацию ребенка. Боль носит столь выраженный характер, что дети не могут продолжать обычную деятельность, играть, посещать школьные занятия, как правило, ложатся в постель.


Выраженные цефалгии возникают уже в утренние часы, вскоре после просыпания и значительно усиливаются на первых уроках в школе. Частота возникновения болей варьирует от ежедневных до 2-3 раз в неделю, они купируются только анальгетиками. По характеру головная боль - диффузная чаще монотонно давящая, реже пульсирующая, иногда мигренозного характера.

Головокружения возникают при перемене положения тела, переходе из горизонтального положения в вертикальное, при выполнении гимнастических упражнений. Провоцирующий момент - длительный ортостаз, душные помещения. В ряде случаев головокружения сочетаются с вегетативными проявлениями ваготонической направленности в виде резкой бледности кожных покровов, холодного пота, нарушения зрения (пелена перед глазами, мелькание мушек), шума в ушах, тошноты, резкого падения АД.

Синкопальные или обморочные состояния - частые клинические симптомы при тяжелом течении артериальной гипотонии. Продолжительность обмороков варьирует от 30 с до 5-7 мин, часто с глубокой потерей сознания, но в отличие от неврогенных обмороков они не сопровождаются судорогами.

Пусковой момент развития обмороков - психоэмоциональное напряжение, длительный ортостаз. Часто психоэмоциональное напряжение связано с реакцией страха при взятии крови, удалении зубов и других болезненных манипуляциях.

Вегетативные пароксизмы - частое клиническое проявление артериальной гипотонии, особенно пря тяжелом варианте течения заболевания. В большинстве случаев они носят вагоинсулярный характер. Для них характерны резкое нарушение самочувствия, появление внезапной слабости, вялости, тошноты, слюнотечения, бледности кожных покровов с холодным липким потом, схваткообразные боли в животе, снижение АД, в ряде случаев компенсируемое возникновением тахикардии.

Снижение физической работоспособности характеризуется быстрой утомляемостью, потребностью в длительном отдыхе после занятий в школе или небольшой физической нагрузки. В ряде случаев из-за выраженного астенического синдрома дети отказываются посещать школу.

Снижение умственной работоспособности выражается в ухудшении памяти, способности концентрации внимания, быстрой отвлекаемости, рассеянности, замедлением ассоциативного мышления, что отрицательно сказывается на школьной успеваемости, требует большего времени для выполнения уроков.

Таким образом, для тяжелого варианта течения артериальной гипотонии характерна максимально выраженная социальная дезадаптация: выраженная ортостатическая дизрегуляция, стабильный характер снижения АД.

При среднетяжелом варианте течения артериальной гипотонии среди жалоб также преобладает головная боль. Однако по сравнению с тяжелым течением заболевания она менее интенсивная, возникает чаще во второй половине дня, продолжается от 1 до 2 ч, проходит после отдыха, реже требует применения анальгетиков. Характерными симптомами являются головокружения, пресинкопальные или синкопальные состояния вазодепрессорного характера.

Часто дети предъявляют жалобы на неприятные ощущения или боли в области грудной клетки (кардиалгии). Боли преимущественно колющего реже давящего характера, варьируют по продолжительности от нескольких секунд до нескольких минут, возникают во второй половине дня, провоцируются эмоциональным перенапряжением. Как правило, данные ощущения отмечаются у детей с высоким уровнем тревоги, различными страхами.

Для легкого варианта течения артериальной гипотонии характерны жалобы психоэмоционального характера: частая смена настроений, обидчивость, плаксивость, беспокойный сон, вспыльчивость. Часто имеют место кардиалгии. Головная боль носит неинтенсивный характер, возникает на фоне эмоционального перенапряжения. Головокружения, обмороки, вегетативные пароксизмы не отмечаются.

Таким образом, существует отчетливая взаимосвязь между стойкостью и степенью снижения АД и выраженностью ортостатической дизрегуляции, головной боли, психоэмоциональной и физической дезадаптацией.

Изменения сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотонии минимальны и носят функциональный вагозависимый характер. Как правило, границы относительной сердечной тупости в пределах границ возрастной нормы лишь в 25% случаев отмечается тенденция к расширению границ сердца влево. При аускультации возможно выявление приглушенности тонов сердца, часто выслушивается III тон, отмечается тенденция к брадикардии. Вышеперечисленные изменения со стороны сердца укладываются в понятие «ваготоническое сердце», предложенное еще Зелениным.

Отсутствие структурных аномалий сердца при артериальной гипотонии верифицируется данными ЭхоКГ. Имеет место тенденция к увеличению показателей конечно-диастолического объема левого желудочка на уровне 75-95-го процентиля, при этом значения конечно-систолического объема левого желудочка находятся в нормальных пределах, что отражает повышенную релаксационную способность миокарда.

Последняя в сочетании с усилением контрактильной и насосной функции миокарда (высокие показатели фракции выброса и скорости циркулярного сокращения волокон) указывает на перестройку внутрисердечной гемодинамики, направленную на поддержание среднего гемодинамического давления.

На ЭКГ регистрируются синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, атриовентрикулярная блокада 1-й степени, синдром ранней реполяризации. Брадикардия исчезает в вертикальном положении. Лекарственная проба с атропином устраняет атриовентрикулярную блокаду первой степени.

Следует подчеркнуть, что сочетание расширения границ сердца, умеренной приглушенности сердечных тонов, наличие III тона на верхушке, выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады 1-й степени нередко является причиной гипердиагностики ревматизма, миокардита, синдрома слабости синусового узла. Однако результаты электро- и эхокардиографии позволяют исключить органический характер поражения сердца и указывают на функциональный вагозависимый генез этих изменений.

Центральная гемодинамика при артериальной гипотонии может быть представлена как гиперкинетическим, так и эукинетическим и гипокинетическим типами кровообращения. Наиболее часто определяется гиперкинетический тип (69%), характеризующийся высокими значениями минутного объема кровообращения.

Наиболее часто этот тип встречается при тяжелом течении артериальной гипотонии, при этом отмечается максимально выраженное снижение общего периферического сосудистого сопротивления, что обусловлено низкими показателями среднего гемодинамического давления и подтверждает неадекватное соотношение внутрисердечных и сосудистых механизмов компенсации пониженного АД. Для среднетяжелого варианта характерен гипокинетический тип. Дети с лабильным течением артериальной гипотонии не имеют отличий от здоровых.

Изменения со стороны центральной нервной системы у детей с артериальной гипотонией характеризуются проявлениями негрубой церебральной недостаточности. Так, при неврологическом осмотре можно выявить сочетание 5-7 микросимптомов, отражающих нарушения черепно-мозговой иннервации. К ним относятся слабость конвергенции, асимметрия оскала, нистагм при крайних отведениях глазных яблок, тремор век, парестезии, ощущение «ползания мурашек», беспокойство рук в позе Ромберга, общая мышечная гипотония. Косвенными признаками перенесенной перинатальной энцефалопатии являются беспокойство, частые срыгивания, тремор конечностей и подбородка.

Характернен синдром внутричерепной гипертензии, которая подтверждается данными эхоэнцефалоскопии, краниографии, а также осмотром глазного дна.

Сочетание негрубой неврологической симптоматики, синдрома внутричерепной гипертензии у детей с первичной артериальной гипотонией указывает на наличие резидуально-органической церебральной недостаточности, выраженность которой максимальна при тяжелом течении артериальной гипотонии.

Для верификации неврологических изменений необходимо проведение электроэнцефалограммы.

Вегетативными проявлениями у детей с артериальной гипотонией являются симптомы, отражающие преобладание парасимпатических влияний. Количество ваготонических симптомов в среднем составляет 17 признаков, тогда как у здоровых детей их количество не превышает 6.

Наиболее часто встречаются следующие симптомы: мраморность кожных покровов, акроцианоз, стойкий красный дермографизм, повышенная потливость и зябкость, III тон на верхушке, склонность к пастозности тканей, непереносимость душных помещений, глубокий продолжительный сон, замедленный переход к бодрствованию, синусовая брадикардия, нарушение терморегуляции. Ваготоническая направленность исходного вегетативного тонуса верифицируется и данными кардиоинтервалографии.

Индекс напряжения Баевского, как правило, менее 30 условных единиц. Вегетативная реактивность при тяжелом течении артериальной гипотонии характеризуется недостаточностью симпатических влияний (асимпатикотоническая реактивность).

Наиболее простой и информативный метод оценки вегетативного обеспечения деятельности представляет КОП. При тяжелом течении артериальной гипотонии в 28% случаев встречается симпатикоастенический вариант КОП, характеризующийся резким падением систолического и диастолического АД на 4-5-й минуте ортостаза. При этом у детей возникает головокружение, иногда вплоть до кратковременной потери сознания.

Возможны острые колебания состояния в виде пароксизмальных картин, отражающих вегетативные кризы. Вегетативные пароксизмы (вагоинсулярные, симпатоадреналовые и смешанные) рассматриваются как синдром соматовегетативной или психовегетативной дезинтеграции.

При вагоинсулярных пароксизмах стремительно нарастает ощущение общей слабости, темноты перед глазами, затрудняется дыхание по типу ощущения «комка в горле», появляется шум в ушах, конечности холодные, резкая бледность, брадикардия, падение АД, потливость с последующей полиурией, возможны тошнота, боли в животе.

Психоэмоциональные и личностные особенности. Согласно современным представлениям вегетососудистая дистония рассматривается как психовегетативный синдром, в происхождении которого большое значение имеют психоэмоциональное напряжение и психологические особенности личности. В связи с чем особое значение приобретает оценка микросоциальных условий, способствующих формированию психотравмирующих ситуаций. Известно, что психотравмирующие ситуации в условиях личности с ограниченными возможностями психологической адаптации приобретают характер хронической психотравмы.

В этой связи особую значимость приобретает подробный сбор сведений о возможных психотравмирующих ситуациях. При этом целесообразно получить представление, позволяющее оценить отношение ребенка к болезни, как она сказывается на его поведении, работоспособности, отношениях с товарищами, учителями. Необходимо собрать сведения о наиболее тяжелых событиях в жизни ребенка (тяжелые заболевания, потеря близких, длительная разлука) и уточнить реакцию на них со стороны ребенка.

Для характеристики психологической атмосферы, в которой воспитывается ребенок, следует уточнить состав семьи, отношения между родителями, а также между каждым из родителей и ребенком, частоту ссор и конфликтных ситуаций в семье, степень эмоционального контакта между родителями и детьми, стиль воспитания ребенка. Необходимо выяснить наличие вредных привычек у родителей.

При анализе частоты и характера психотравмирующих ситуаций у детей с артериальной гипотонией обращает внимание их высокая концентрация. Психотравмирующие ситуации (неполные семьи, тяжелые заболевания или смерть одного из родителей, алкоголизм, конфликтные ситуации в семье) наиболее часто встречаются при тяжелой форме артериальной гипотонии. Также источником психоэмоционального напряжения являются конфликты в микросоциальной сфере, коммуникативные затруднения.

Результаты психологического теста «незаконченных предложений» указывают, что для детей с артериальной гипотонией зонами конфликтов являются отношения с отцом, подростками противоположного пола, сверстниками. Для них характерны страхи, опасения, неверие в свои силы, неудовлетворенность прошлым, пессимистическая оценка перспективы, повышенное чувство вины. Высокая концентрация межперсональных конфликтов указывает на состояние психологической социальной дезадаптации у детей с артериальной гипотонией.

Объективно оценить уровень тревожности, во многом определяющий интенсивность психовегетативного реагирования, позволяет тест Спилбергера. Для детей с артериальной гипотонией характерен не только высокий уровень реактивной (ситуационной), но и личностной тревожности. В данной ситуации тревога является характерной психологической чертой личности, при этом дети склонны воспринимать широкий круг ситуаций как непосредственную угрозу для их благополучия и реагировать на них состоянием стресса, субъективно переживая эмоциональную напряженность, озабоченность, беспокойство.

Дети с артериальной гипотонией имеют ряд конституциональных и приобретенных особенностей личности, таких, как интравертированность, эмоциональная нестабильность, меланхолический тип темперамента, высокий уровень личностной и реактивной тревоги, астенический тип реагирования, повышенная озабоченность состоянием своего здоровья. Низкий уровень мотивации на достижение цели, снижение энергетических ресурсов личности. Данные особенности в наибольшей степени свойственны детям с выраженной стабильной артериальной гипотонией.

Дети с выраженной психологической дезадаптацией должны быть осмотрены психиатром с целью выявления психопатологических расстройств. Установлено, что психопатологический симптомокомплекс представлен преимущественно функциональными нарушениями чувствительности - сенсорными расстройствами, проявляющимися многочисленными субъективными жалобами детей.

Психоэмоциональные нарушения полиморфны и вариабельны. На первый план выступают расстройства аффективной сферы. Они носят маскированный субклинический характер, что затрудняет их выявление и правильную оценку. Характерны трудности самоотчета ребенка, связанные с неразвитостью его аутоидентификации, выраженной алекситимией (неспособность к вербализации собственных эмоций).

При этом замечены своеобразные формы психологической защиты с ярко выраженной способностью к вытеснению по примитивным истерическим механизмам, стремление к перенесению собственных проблем и конфликтов на окружающих и близких, неразвитость личной сферы, в частности относительно узкий круг экспрессивно выразительных форм проявлений аффекта. Все это способствует формированию стертых атипичных, редуцированных и маскированных форм аффективных расстройств.

Эмоциональные нарушения чаще всего носят характер своеобразной дистимии, в которой преобладает аффект недовольства с переживанием чувства утраты бодрости, свежести, потери радости при слабо выраженной собственной угнетенности с неотчетливым душевным дискомфортом. В наиболее выраженных случаях ипохондрические переживания становятся ведущим фактором социальной дезадаптации, утяжеляют картину болезни и требуют специальной психо- и социокоррекционной работы.

Кратковременные потери сознания (синкопальные состояния), в основе которых лежит острая недостаточность кровообращения, связанная с несовершенством регуляции сосудистого тонуса, являются факультативным признаком артериальной гипотонии. Острая недостаточность кровообращения начинается с активной дилатации периферических, главным образом мышечных сосудов. Основной гемодинамический эффект сводится к неспособности организма повысить минутный объем кровообращения адекватно величине падения общего периферического сопротивления, что приводит к выраженному снижению АД. По механизму развития обмороки носят вазодепрессорный характер.

Среди провоцирующих факторов и условий появления вазодепрессорного обморока чаще всего отмечаются афферентные реакции стрессового типа: испуг, тревога, страх, связанные с неприятными известиями, несчастными случаями, подготовка или ожидание взятия крови или других медицинских процедур, при возникновении боли (сильной или незначительной). Наиболее часто обморок возникает при длительном стоянии ребенка в транспорте, очереди, а также при пребывании в душном помещении с последующей гипервентиляцией, которая является дополнительным провоцирующим фактором. Повышенная усталость, недосыпание, жаркая погода, лихорадка формируют предпосылки для реализации обморока.

Как правило, потери сознания предшествует отчетливый предсинкопальный период. Во время такого периода отмечаются слабость, тошнота, звон в ушах, зевота, расширение зрачков, потемнение в глазах или головокружение, бледность кожных покровов, потоотделение. Возникновение этих симптомов связано с повышением активности вегетативной нервной системы, а именно с повышенной секрецией катехоламинов и антидиуретического гормона. Постепенно мышечная слабость увеличивается, темнеет в глазах, больной теряет равновесие и падает без сознания.

Во время бессознательного состояния отмечается появление медленных волн на ЭЭГ, синусовая брадикардия. Систолическое АД понижается обычно до 55-60 мм рт.ст., а среднее АД до 25 мм рт.ст. Кожа при этом остается бледной и холодной. Конъюнктивальные рефлексы часто отсутствуют. При создании больному горизонтального положения АД постепенно увеличивается. Некоторое время после обморока сохраняются гипотония, общая слабость, бледность кожи, потоотделение и тошнота. Попытка перехода в вертикальное положение может вызвать повторное резкое падение АД и повторения обморока. Кожа после окончания обморока влажная и теплая из-за развивающейся дилатации мелких сосудов.

Диагностические критерии вазодепрессорного обморока:
- период предвестников;
- брадикардия и гипотония во время бессознательного состояния;
- теплая, влажная кожа после выхода из обморока;
- на ЭЭГ - медленные волны высокой амплитуды, сменяющиеся нормальным альфа-ритмом при выходе из обморока;
- отсутствие клинических и диагностических признаков заболеваний миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений сердечного ритма, первичных заболеваний нервной системы;
- отсутствуют признаки повышения тонуса симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, возможная связь с приемом медикаментов.


Оцените статью: (6 голосов)
4 5 6
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Алгоритм оценки уровня артериального давления
Вегето-сосудистая дистония
Гипертонический криз (ГК)
Диагностика вегето-сосудистой дистонии
Диагностика и дифференциальная диагностика синкопальных состояний





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти