Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диагностика первичной артериальной гипотонии

Диагностика первичной артериальной гипотонии
При сборе анамнеза собираются сведения о наследственной отягощенности по сердечно-сосудистым заболеваниям в семье, при этом необходимо уточнить возраст манифестации сердечно-сосудистой патологии у родственников. Анализируется течение беременности и родов с целью выявления возможной перинатальной патологии, особое внимание следует обратить на уровень АД у матери во время беременности. Следует помнить, что низкое АД у матери во время беременности способствует поражению ЦНС и создает предпосылки для формирования артериальной гипотонии у ребенка.

Необходимо выяснить наличие конфликтных ситуации в семье и школе, способствующих дебюту артериальной гипотонии, выясняются нарушения режимных моментов (недосыпание, нерегулярное, несбалансированное питание).

Следует оценить уровень физической активности, имеется ли гиподинамия или, напротив, повышенный уровень физической активности - занятия в спортивных секциях, что может привести к синдрому спортивного перенапряжения.

Суточное мониторирование АД (СМАД) позволяет верифицировать начальные отклонения в суточном ритме и величине артериального давления.

При СМАД рассчитываются следующие параметры: средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) за сутки, день и ночь; индексы времени гипо- и гипертензии в разные периоды суток (день и ночь); вариабельность АД в виде стандартного отклонения, коэффициента вариации и суточного индекса.


Средние значения АД (систолического, диастолического, среднего гемодинамического, пульсового) дают главное представление об уровне АД у больного.

Индекс времени гипо- и гипертензии позволяет оценить время снижения или повышения АД в течение суток. Этот показатель рассчитывается по проценту измерений, которые ниже или выше нормальных показателей АД за 24 часа или отдельно для каждого времени суток. Индекс времени гипотензии, превышающий 25% для систолического или диастолического АД, однозначно рассматривается как патологический. При лабильной форме артериальной гипотонии индекс времени колеблется от 25 до 50%, при стабильной форме - превышает 50%.

Суточный индекс дает представление о циркадной организации суточного профиля АД. Рассчитывается как разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины. Для детей с артериальной гипотонией более характерно наличие изменений суточного индекса по типу «over-dippers» (повышенное снижения АД в ночное время, суточный индекс более 20%).

При артериальной гипотонии отсутствуют специфические изменения на ЭКГ, однако характерны следующие изменения - синусовая брадикардия, миграция водителя ритма, атриовентрикулярная блокада 1-й степени, синдром ранней реполяризации.


Эти изменения отражают избыточные парасимпатические влияния в регуляции сердечно-сосудистой системы.

По данным ЭхоКГ, структурные аномалии сердца при артериальной гипотонии не наблюдаются. Есть тенденция к увеличению показателей конечно-диастолического объема левого желудочка на уровне 75-95-го перцентиля, при этом значения конечно-систолического объема левого желудочка находятся в пределах нормальных значений, что отражает повышенную релаксационную способность миокарда. Последняя в сочетании с усилением контрактильной и насосной функции миокарда (высокие показатели фракции выброса и скорости циркулярного сокращения волокон миокарда) указывает на перестройку внутрисердечной гемодинамики, направленную на поддержание среднего гемодинамического давления. ЭхоКГ подтверждает функциональные изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при артериальной гипотонии.

Тилт-тест - пассивная КОП, состоит в изменении положении тела пациента из горизонтального в вертикальное, что позволяет смоделировать ситуацию возникновения синкопального состояния, постоянный мониторинг ЭКГ, АД и ЭЭГ позволяет определить механизм развития обморока.


Проба выполняется с помощью поворотного стола, подъем головной части стола составляет 60?. В норме при переходе пациента из горизонтального положения в вертикальное под действием гравитационных сил происходит депонирование крови в нижней части тела, снижается давление наполнения правых отделов сердца, что вызывает рефлексы: увеличивается симпатический ответ с артериолярной вазоконстрикцией и повышением сократительной способности миокарда. При нарушении ортостатической регуляции повышается кардиовагальный тонус и возникает выраженная артериолярная вазодилатация, что приводит к резкому снижению системного АД и/или резкой брадикардии, возможна потеря сознания.

Проводится контроль следующих показателей: ЧСС; САД и ДАД; ударный объем сердца и минутный объем кровообращения, общее периферическое сосудистое сопротивление.

Согласно международной классификации вазовагальных состояний выделяют три варианта ответа на тилт-тест: смешанный, кардиоингибиторный, вазодепрессорный.

Вазодепрессорный вариант характеризуется резким внезапным развитием гипотензии, при нормальных показателях ЧСС. Этот вариант развития синкопального встречается наиболее часто у детей с артериальной гипотонией.

Смешанный вариант положительного ответа на тилт-тест характеризуется адекватным возрастанием ЧСС и незначительным увеличением АД при проведении пробы. Развитию обморока предшествует гипотония (снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст.), а брадикардия (до 40 в минуту, менее 10 с) присоединяется вторично. Причины брадикардии - угнетение функции синусового узла, возникновение атриовентрикулярной блокады высокой степени или синоатриальной блокады. В основе этих изменений лежит усиление парасимпатического тонуса.

Кардиоингибиторный вариант положительного ответа на тилт-тест наиболее неблагоприятный и сопровождается возникновением острого жизнеугрожающего состояния, в связи с чем должен вызывать серьезную тревогу врачей, что требует незамедлительного лечения. Главной причиной возникновения кардиоингибиторного варианта является остро возникающее нарушение проводимости в виде резкой брадикардии (снижение ЧСС до 40 в минуту в течение не менее 10 с) или асистолии с длительностью пауз сердечного ритма не менее 3 с, при этом реакция АД не отклоняется от нормы. В основе возникновения кардиоингибиторного варианта лежит патологический рефлекс, приводящий к резкому повышению чувствительности вагуса и развитию брадикардии.

Проведение пробы с дозированной физической нагрузкой
Велоэргометрия (по методике PWC170) позволяет оценить толерантность к физической нагрузке, а также охарактеризовать гемодинамические сдвиги при обеспечении этой нагрузки. Велоэргометрия проводится по методике ступенеобразно возрастающей непрерывной физической нагрузки. Начальная величина первой ступени физической нагрузки составляет 0,5 вт/кг, второй ступени - 1 вт/кг и третьей ступени - 1,5 вт/кг. Продолжительность каждой ступени 3 мин. Проба прекращается по достижении ЧСС 170 в минуту либо до появления клинических признаков неадекватной переносимости физической нагрузки.

Снижение ДАД ниже 30 мм рт.ст. рассматривается как гипотензивная реакция гемодинамики. Повышение АД выше 170/90 мм рт.ст. рассматривается как гипертензивная реакция гемодинамики.

При артериальной гипотонии достоверно снижается мощность субмаксимальной выполненной нагрузки (PWC170) и общий объем выполненной работы (А). Индекс эффективности работы сердца (ИЭРС) дает представление о мощности субмаксимальной нагрузки с учетом ее гемодинамического обеспечения, являясь интегральным показателем толерантности к физической нагрузке.
ИЭРС = W : ДПн × S,
где W - мощность последней ступени нагрузки (кгм/мин), ДПн - двойное произведение на высоте нагрузки - произведение ЧСС и САД на высоте нагрузки, деленное на 100 (усл. ед.); S - поверхность тела (в м2).

Показатель энергозатрат (ПЭ) дает представление о расходе энергии организмом на единицу выполненной работы.
ПЭ = ДПн × 100 : А × S,
где ДПн - двойное произведение на высоте нагрузки; А - общая выполненная работа за время нагрузочной пробы (кгм); S - поверхность тела (в м2).

Этот показатель значительно снижен у детей с артериальной гипотонией. Эти изменения выражены максимально при стабильной артериальной гипотонии. Обеспечение выполнения физической нагрузки при артериальной гипотонии происходит преимущественно за счет тахикардии, что отражает активизацию хронотропных механизмов.

Реоэнцефалография позволяет оценить состояние сосудистого тонуса при артериальной гипотонии. Сосудистые изменения при гипотонии лишены какой-то специфичности, а лишь конечным результатом изменений условий гемоциркуляции. Изменения сосудистого тонуса вариабельны. Возможно как снижение сосудистого тонуса (25%), так и его повышение (44%), в остальных случаях тонус не изменен. Гиперволемия встречается в 75% случаев, гиповолемия - только в 9%. Повышение сосудистого тонуса обусловлено результатом включения механизмов ауторегуляции мозгового кровообращения. Как правило, повышение артериолярного сосудистого тонуса сочетается с нарушением венозного тонуса. Повышение венозного тонуса, а тем более его снижение приводят к затруднению венозного оттока из полости черепа, следствием чего является возбуждение барорецепторов венозных синусов.

Реоэнцефалография позволяет выявить нарушения венозного оттока. Об этом свидетельствует изменение формы реографической кривой в виде появления добавочного зубца в восходящей части волны, растянутой части нисходящего колена кривой с высоким дикротическим зубцом и систолодиастолическим платом, появлением двух или трех постсистолических волн.

Электроэнцефалограммы у детей с гипотонией характеризуются нерегулярным альфа-ритмом, преимущественно средне- и низкоамплитудным 36 и 43% соответственно, непостоянная межполушарная асимметрия по амплитуде альфа-ритма регистрируется в 40% случаев. Дизритмические изменения биоэлектрической активности мозга (частая смена ритма по амплитуде и частоте, недостаточная модуляция альфа-ритма в покое) умеренного и выраженного характера отмечаются в 40 и 23% случаев. Стволовые знаки, представленные билатерально синхронными разрядами q и g волн средней амплитуды встречаются у детей с артериальной гипотонией. Дети с тяжелым течением артериальной гипотонии имеют более выраженные изменения биоэлектрической активности мозга, свидетельствующие о снижении функционального состояния мозга с повышенной возбудимостью корковых нейронов.

По данным эхоэнцефалоскопии, у детей с артериальной гипотонией отмечается расширение боковых желудочков, расширение III желудочка (20%), увеличение эхо-пульсации свыше 35%.

По данным краниографии , признаками гипертензионного синдрома являются усиление пальцевых вдавлений по своду черепа, увеличение выраженности сосудистого рисунка, расширение вен. Данные изменения обнаруживают в 1/3 случаев преимущественно при тяжелом течении артериальной гипотонии. При осмотре окулистом в 80% случаев выявляют изменения на глазном дне в виде расширения и полнокровия вен сетчатки, отеков по ходу сосудов.

Вегетативные пробы
Массаж каротидного синуса (шейный вегетативный рефлекс Чермака-Геринга) позволяет выявить выраженную брадикардию и артериальную гипотонию. Проба проводят в горизонтальном положении больного, делают массаж в области верхней трети грудино-ключично-сосцевидной мышцы, несколько ниже угла нижней челюсти. Ведется непрерывный контроль ЭКГ, АД. За норму принимается замедление пульса на 12-15 ударов, снижение АД на 10 мм рт.ст., замедление частоты дыхания. Патологическими вариантами являются внезапное и существенное замедление ЧСС без падения АД (вазокардиальный тип), выраженное падение АД без замедления пульса (депрессорный тип); головокружение или обморочное состояние (церебральный тип).

Глазосердечный рефлекс (Ашнера-Даньини). В горизонтальном положении, после 15-минутного отдыха проводится мягкое давление на глазные яблоки до появления легкого болевого ощущения. Через 15 с от начала давления проводят запись ЭКГ. В норме ЧСС уменьшается на 10-15 в минуту. При избыточной ваготонии массаж глазных яблок позволяет выявить резкую брадикардию с ЧСС до 30 в минуту, артериальную гипотонию, клинически проявляемую и головокружением, и потерей сознания.


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Алгоритм оценки уровня артериального давления
Вегето-сосудистая дистония
Гипертонический криз (ГК)
Диагностика вегето-сосудистой дистонии
Диагностика и дифференциальная диагностика синкопальных состояний





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти