Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диагностика и дифференциальная диагностика синкопальных состояний

Диагностика и дифференциальная диагностика синкопальных состояний
Сталкиваясь с проблемой синкопальных состояний у детей и подростков, врачу приходится в каждом конкретном случае искать причину обморочного состояния, проводя дифференциально-диагностический поиск.

На первом этапе проводится подробный сбор анамнестических данных, выполняется тщательный физикальный осмотр, измеряется АД, оценивается состояние вегетативной нервной системы, регистрируется ЭКГ, выполняется общий и биохимический анализ крови с целью исключения снижения объема циркулирующей крови, электролитных и метаболических нарушений.

Наибольшее значение для правильной диагностики синкопальных состояний в детском возрасте принадлежит тщательно собранным анамнестическим данным и данным физикального осмотра. При сборе анамнеза большое внимание следует уделять сбору генеалогического анамнеза. Уточняются сведения о случаях внезапной смерти в семье, заболеваний сердца у родственников, в том числе кардиомиопатий, аритмогенной дисплазии сердца, обмороков, нарушений ритма сердца.

Необходимо уточнить имели ли место у пациента диагностированные ранее заболевания сердца, ЦНС (паркинсонизм, эпилепсия, нарколепсия), эндокринной системы (диабет).


Следует узнать о возможности приема медикаментов (антигипертензивные, антиаритмические препараты, антидепрессанты, диуретики и препараты, удлиняющие интервал Q-T).

Необходимо выяснить все обстоятельства, предшествующие приступу потери сознания, желательно с помощью опроса очевидцев приступа, создать полное представление о клинических проявлениях, сопровождающих развитие синкопального состояния. Собирается информация о количестве синкопальных состояний и временном интервале с последнего эпизода синкопе.

Важную информацию для дифференциальной диагностики генеза синкопе дают сведения о начале и окончании обморока. Так, ортостатические, кардиогенные и аритмогенные синкопе возникают внезапно. Кардиогенные и аритмогенные синкопальные состояния провоцируются физической нагрузкой. Для вазовагальных синкопальных состояний характерна постепенная потеря сознания, яркая вегетативная окраска синкопального состояния, наличие ауры. При этом дети часто испытывают тошноту, ощущения дискомфорта в животе, ощущение холода, гипергидроза, возможно головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

Наиболее важна информация о частоте сердечных сокращений и уровне АД во время обморока.

Важен анализ течения синкопе: способ падения, продолжительность потери сознания, нарушение дыхания, цвет кожных покровов.


Для кардиогенных и аритмогенных синкопе характерны внезапное падение, часто сопровождающееся травмами, цианоз кожи и слизистых оболочек. При вазовагальных синкопе кожа бледная, влажная. При длительной потере сознания возможно возникновение тонических, клонических, тонико-клонических судорог. В отличие от судорожных симптомов при неврогенной патологии (эпилепсия), судороги при кардиогенных и аритмогенных синкопе не сопровождаются мочеиспусканием и прикусыванием языка.

Данные физикального осмотра (нарушение сердечного ритма, расширение границ сердца, шумы, симптомы вегетативной дисфункции, артериальная гипоили гипертензия), показатели ЭКГ (нарушение сердечного ритма и проводимости, изменения процесса реполяризации, признаки гипертрофии или перегрузки предсердий или желудочков), результаты биохимических тестов (электролитные и метаболические нарушения) позволяют предварительно предположить генез синкопальных состояний.

Основным принципом диагностики синкопальных состояний у детей является первоочередное исключение жизнеугрожающих синкопальных состояний кардиогенного и аритмогенного генеза.

Кардиогенный генез обмороков уточняется или отвергается на основании проведения дополнительного исследования, включающего ЭхоКГ, холтеровское мониторирование.


По показаниям проводятся МРТ сердца, инвазивное электрофизиологическое исследование при кардиомиопатиях.

Диагностические признаки кардиогенного синкопе:
- наличие органического поражения сердца: стеноз аорты, митральный стеноз, гипертрофическая асимметричная кардиомиопатия с обструкцией выходного тракта левого желудочка, дилатационная кардиомиопатия, первичная легочная гипертензия, инфекционный эндокардит, экссудативный перикардит с развитием тампонады сердца, опухоль сердца;
- внезапное начало;
- выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек;
- отсутствие связи с положением тела;
- возможная связь с физической нагрузкой.

Аритмогенный генез синкопальных состояний чаще устанавливается по результатам суточного мониторирования электрокардиограммы, при проведении которого удается установить жизнеугрожаемые нарушения сердечного ритма. Вместе с тем отсутствие нарушений ритма на базовой ЭКГ и по результатам холтеровского мониторирования не всегда позволяют полностью исключить аритмогенный генез синкопе.

Для выявления скрытых нарушений сердечного ритма информативна методика длительного мониторирования ЭКГ с помощью имплантированных длительных регистраторов сердечного ритма (reveal). Данный регистратор проводит анализ сердечного ритма в течение длительного времени и позволяет провести запись ЭКГ непосредственно в момент синкопального состояния. По показаниям проводится неинвазивное или инвазивное электрофизиологическое обследование.

Диагностические критерии вазовагального обморока:
- период предвестников;
- брадикардия и гипотония во время бессознательного состояния;
- теплая, влажная кожа после выхода из обморока;
- на ЭЭГ: медленные волны высокой амплитуды, сменяющиеся нормальным альфа-ритмом при выходе из обморока;
- отсутствие клинических и диагностических признаков заболеваний миокарда, врожденных и приобретенных пороков сердца, нарушений сердечного ритма, первичных заболеваний нервной системы.

Диагностические критерии ортостатической гипотонии:
- возникает во время перехода из горизонтального положения в вертикальное;

- потеря сознания наступает внезапно, без предшествующих продромальных симптомов;

- потеря сознания возникает без сопутствующей брадикардии;

- отсутствуют признаки повышенного кровенаполнения кожных покровов после окончания обморока.

Для подтверждения вазовагального генеза обмороков необходимо проводить следующее обследование:

- определение исходного вегетативного тонуса, вегетативной реактивности;

- активную клиноортостатическую пробу;

- суточное мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности сердечного ритма спектральным и временным методом;

- суточное мониторирование АД (СМАД) для исключения синдрома ортостатической гипотензии, а также артериальной гипотензии.

Для детей с вазовагальными обмороками характерно преобладание выраженной ваготонии, недостаточного вегетативного обеспечения деятельности (симптатикоастенический, асимпатикотонический или гипердиастолический варианты клиноортостатической пробы). Дисбаланс вегетативной нервной системы подтверждают данные анализа вариабельности сердечного ритма.

Значение пассивной клиноортостатической пробы (тилт-тест) в диагностике вазовагальных синкопальных состояний
Клиническая картина нейромедиаторного синкопе даже в сочетании с данными стандартной электрокардиографии и суточного холтеровского мониторирования ЭКГ не дает возможности точно установить механизм развития обморока, в том числе не позволяет исключить риск реакций вегетативной нервной системы у больных с синкопе неясного генеза.

Тилт-тест является новой высокоинформативной технологией, позволяющей расширить понимание патофизиологических механизмов развития синкопального состояния неясного генеза и объективно установить причину возникновения обморока, что является обоснованием выбора лечебной тактики.

Диагностические признаки аритмогенного синкопе
- Связь развития обморочного состояния с нарушениями сердечного ритма:
1. выраженная брадикардия с длительными периодами асистолии;
2. суправентрикулярная тахикардия;
3. желудочковая тахикардия;
4. трепетание предсердий;
5. синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта.
- Внезапное начало.
- Выраженный цианоз кожи и слизистых оболочек.
- Отсутствие связи с положением тела.
- Возможная связь с физической нагрузкой.

Неврогенный генез синкопальных состояний исключается на основании данных осмотра невропатолога, реоэнцефалографии, ЭЭГ. По показаниям проводятся компьютерная томография и ангиография головного мозга.

Для исключения метаболической природы синкопальных состояний необходимо определение уровня сахара, исключение гипокальциемии.

Для диагностики синдрома каротидного синуса проводится проба с массажем каротидного синуса. Методика пробы заключается в следующем: делается массаж области проекции каротидного синуса в течение 5-10 с с каждой стороны в положении лежа и стоя под контролем (мониторирование) ЭКГ и АД. Проба считается положительной, если во время массажа или сразу после него возникает асистолия более 3 с и/или снижение АД на 50 мм рт.ст.

Диагностические признаки обморока, связанного с синдромом каротидного синуса:
- гипотония;
- брадикардия (вплоть до 20-10 в минуту);
- отсутствие связи с положением тела;
- воспроизведение обморока при механическом раздражении каротидного синуса;
- отсутствие изменений на ЭКГ в межприступный период.

Вазовагальный генез обмороков предполагается после исключения неврогенных, кардиогенных, аритмогенных и метаболических причин синкопальных состояний.

Тилт-тест моделирует развитие обморочного состояния, регистрация параметров гемодинамики в этот момент времени позволяет установить причину и механизм развития синкопе. Реакция во время тилт-теста в значительной степени совпадает с естественным течением болезни. В настоящее время эта проба является золотым стандартом в диагностике синкопальных состояний.

Частота положительных вариантов ответа на тилт-тест составляет у детей от 50 до 65%. Для повышения чувствительности тилт-теста его надо делать как можно раньше после последнего обморока.

Пробу выполняют с использованием стола для проведения ортостатических проб, на котором пациента надежно фиксируют специальными устройствами. Чувствительность и специфичность исследования обратно пропорциональны друг другу, с увеличением угла наклона возрастает чувствительность при падении специфичности.

Разработан протокол проведения пассивной клиноортостатической пробы (тилт-тест):
- угол поворота стола должен составлять 60 градусов;

- продолжительность ортостаза составляет для детей старше 12 лет - 40 мин, для детей младше 12 лет - 30 мин;

- необходим постоянный контроль АД, ЧСС, ЭЭГ, а также мониторинг параметров центральной и периферической гемодинамики.

Критериями постановки диагноза нейромедиаторного (вазовагального) синкопального состояния на основании результатов тилт-теста являются появление брадикардии и/или гипотонии, приводящие к развитию синкопального или предсинкопального состояния, во время проведения тилт-теста.

Согласно международной классификации вазовагальных состояний выделяют три варианта ответа на тилт-тест: смешанный вариант определяется как VASIS 1, кардиоингибиторный вариант - как VASIS 2, вазодепрессорный вариант - как VASIS 3.

Смешанный вариант (VASIS 1) положительного ответа на тилт-тест характеризуется адекватным возрастанием ЧСС и незначительным увеличением АД при проведении пробы. Развитию обморока предшествует гипотония (снижение систолического АД ниже 80 мм рт.ст.), а брадикардия (до 40 в минуту, менее 10 с) присоединяется вторично. Причины брадикардии - угнетение функции синусового узла, возникновение атриовентрикулярной блокады высокой степени или синоартриальной блокады. В основе этих изменений лежит усиление парасимпатического тонуса.

Кардиоингибиторный вариант (VASIS 2) положительного ответа на тилт-тест - наиболее неблагоприятный, сопровождается возникновением острого жизнеугрожающего состояния, в связи с чем должен вызывать серьезную тревогу врачей и требует незамедлительного лечения. Главная причина возникновения кардиоингибиторного варианта - остро возникающее нарушение проводимости в виде резкой брадикардии (снижение ЧСС до 40 в минуту в течение не менее 10 с) или асистолии с длительностью пауз сердечного ритма не менее 3 с, при этом реакция АД не отклоняется от нормы. В основе возникновения кардиоингибиторного варианта лежит патологический рефлекс, приводящий к резкому повышению чувствительности вагуса и развитию брадикардии.

В зависимости от продолжительности периода асистолии кардиоингибиторный вариант подразделяется на два подтипа:
VASIS 2 А (асистолия до 3 с);
VASIS 2 В - выраженный кардиоингибиторный вариант (асистолия более 3 с).

В момент возникновения обморока изменения на ЭКГ в этих случаях характеризуются длительным периодом асистолии, связанной с отказом синусового узла или атриовентрикулярной блокадой II степени с проведением 2:1, с частотой сокращения желудочков 32-30 в минуту. Следует подчеркнуть, что часто у детей с кардиоингибиторным вариантом обморока как стандартная, так и суточная запись ЭКГ (холтеровское мониторирование) нарушений ритма и проводимости не выявляет.

Вазодепрессорный вариант (VASIS 3) характеризуется резким внезапным развитием гипотензии, при нормальных показателях ЧСС. Этот вариант развития синкопального состояния встречается наиболее часто у детей.

Суточное мониторирование АД является обязательным методом обследования у детей с вазовагальными обмороками. Следует помнить, что одна из наиболее частых причин возникновения нейромедиаторных обмороков в детском возрасте - артериальная гипотензия.

У детей с положительным ответом на тилт-тест среднесуточные и дневные значения диастолического АД достоверно ниже по сравнению со здоровыми. Максимальное снижение систолического и диастолического АД, как в дневной, так и в ночной периоды наблюдения, характерны для детей с вазодепрессорным вариантом развития синкопе. При этом индекс времени гипотонии более 25% встречается у 75% детей, что позволяет констатировать артериальную гипотензию.

Дети с кардиоингибиторным вариантом синкопе по показателям СМАД практически не отличаются от здоровых детей. У детей со смешанным вариантом характерно повышение средних дневных значений систолического АД, при снижении значений диастолического АД в ночное время.

В ряде случаев на фоне проведения тилт-теста, несмотря на отсутствие изменений в показателях ЧСС и АД, возникает длительная потеря сознания. В этих случаях потеря сознание расценивается как псевдосинкопальное состояние, что часто ассоциируется с наличием психического заболевания. Частота псевдосинкопальных состояний составляет 0,3% в популяции.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Алгоритм оценки уровня артериального давления
Вегето-сосудистая дистония
Гипертонический криз (ГК)
Диагностика вегето-сосудистой дистонии
Диагностика первичной артериальной гипотонии





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти