Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Лечение сердечной недостаточности

Лечение сердечной недостаточности
Основные цели лечения СН:
- снижение нагрузки на поврежденное или гемодинамически перегруженное сердце;

- повышение сократительных свойств миокарда;

- устранение гипергидратации и отеков;

- предотвращение тяжелых нарушений водно-электролитного баланса и КОС;

- задержка прогрессирования гипопротеинемии;

- профилактика тромбоэмболии.

Немедикаментозное лечение
Диета. Необходимо уменьшение содержания столовой соли в пище до 1,5 г/сут, ограничение жидкости до 700-1000 мл, увеличение потребление калия и магния (курага, изюм, грецкие орехи, печеная картошка).

Двигательная активность. Необходимо ограничение двигательной активности до умеренной. В то же время следует подчеркнуть, что полное ограничение физической нагрузки нежелательно, так как способствует детренированности и уменьшению адаптационных механизмов сердечно-сосудистой системы.


Наиболее подходящей формой физической нагрузки является ходьба в умеренном темпе. Противопоказаны изометрические нагрузки. В случае развития недостаточности кровообращения III степени необходим строгий постельный режим.

Медикаментозное лечение
Критерии эффективности лечения ХСН - увеличение продолжительности жизни, уменьшение смертности, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, уменьшение нейрогуморальных сдвигов, замедление прогрессирования СН, уменьшение выраженности клинических проявлений.

В зависимости от наличия доказательной базы влияния препаратов на продолжительность жизни пациентов и улучшение функционального состояния миокарда, уменьшения выраженности клинических симптомов, лекарственные препараты при лечении ХСН подразделяются на основные, дополнительные и вспомогательные.

К основным лекарственным препаратам, применяемым для лечения ХСН у взрослых пациентов во всем мире, для которых эффект доказан в ходе многоцентровых рандомизированных международных исследованиях, относятся ИАПФ, диуретики, β-адреноблокаторы, сердечные гликозиды.


Для дополнительных лекарственных препаратов в крупных исследованиях была показана их эффективность и безопасность, но еще требуется проведение дополнительных клинических испытаний. К ним относятся антагонисты АТ-рецепторов. Эти препараты назначают дополнительно к основным средствам.

Для вспомогательных лекарственных средств не доказаны эффект и влияние на прогноз больных ХСН, но их применение диктуется определенными клиническими ситуациями. К ним относятся нитраты, гидралазин, блокаторы медленных кальциевых каналов, антиаритмические препараты, аспирин, негликозидные инотропные средства, непрямые антикоагулянты. Препараты назначаются дополнительно к основным лекарственным средствам в зависимости от наличия клинических показаний.

В настоящее время для лечения СН у детей делаются попытки использовать те же группы препаратов, которые применяются у взрослых для медикаментозного лечения этого синдрома.

В то же время, в отличие от взрослых, применение многих препаратов для лечения ХСН у детей и подростков осложнено недостаточной научной базой данных по использованию современных лекарственных средств.


К сожалению, в детской кардиологии до настоящего времени отсутствуют многоцентровые рандомизированные исследования по лечению ХСН у детей, касающиеся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей.

Отсутствуют рекомендация со стороны производителей лекарств по применению многих препаратов в детском и подростковом возрасте. Существенно затрудняет лечение ХСН у детей и отсутствие четких возрастных формулярных рекомендаций. Все это крайне усложняет современное патогенетически обоснованное лечение ХСН у детей с учетом основных патогенетических моделей развития СН. При лечении ХСН даже крупные детские кардиологические центры основываются на личном эмпирическом опыте по использованию ИАПФ и β-адреноблокаторов.

Следует выделить два основных подхода к фармакотерапии ХСН: лечение декомпенсированной СН и стабильной формы ХСН. Цели при лечении этих двух форм различны.

Целью лечения декомпенсированной СН является достижение клинической стабилизации пациента, восстановление перфузии в жизненно важных органах (сердце, головной мозг, печень, почки), нормализация уровня системного АД, подготовка пациента к переходу на длительную терапию ХСН.

Цель лечения пациента со стабильной ХСН - увеличение продолжительности жизни и минимизация выраженности клинических симптомов.

Диуретики, вазодилататоры и позитивные инотропные препараты используются в двух случаях, в то же время нейрогормональные препараты, ингибиторы цитокинов применяются с целью увеличить продолжительность жизни.

Диуретики занимают одно из важных мест в лечении ХСН у детей, они уменьшают пред- и постнагрузку на сердце, устраняют застойные явления во внутренних органах и периферические отеки.

Диуретики следует назначать в сочетании с ИАПФ. Показания к применению диуретиков определяются, прежде всего, тяжестью нарушения кровообращения и степенью водно-электролитных нарушений. Дозы диуретиков подбираются индивидуально с учетом возраста ребенка, тяжести нарушения кровообращения, выраженности отечного синдрома, эффекта от ранее применявшихся доз и др. В таблице 20.4 приведены средние дозы на 1 кг массы тела и максимальные суточные дозы современных диуретиков, получивших наибольшее распространение в педиатрической практике.

Петлевые диуретики (фуросемид, урегит) - наиболее мощные препараты этой группы, так как они действуют на всем протяжении петли Генле, в которой происходит основная реабсорбция натрия. Наиболее часто в детской практике используется фуросемид. Препарат обязательно применяется при лечении декомпенсированной СН, соответствующей стадии IIБ по классификации Н.Д. Стражеско, В.X. Василенко.

Фуросемид (лазикс) вызывает быстрый мощный, но непродолжительный диуретический эффект. Действие препарата начинается через 1 ч и продолжается 4-6 ч. При внутривенном введении препарата эффект наступает через 10-15 мин и продолжается от 2 до 3 ч. У детей препарат назначается из расчета 2 мг на 1 кг массы тела. Формой для внутривенного введения является лазикс, выпускаемый в ампулах по 2 мл 1% раствора, доза препарата рассчитывается как 1 мг на 1 кг массы тела. Следует учитывать, что препарат обладает достаточно выраженным синдромом отмены.

При сопутствующей почечной недостаточности дозу фуросемида увеличивают до 5 мг/кг. К побочным действиям препарата относятся гипокалиемия, гиперурикемия, гипергликемия, гиперхлоремический алкалоз. Поэтому при назначении фуросемида рекомендуется диета, богатая калием, и/или препараты, содержащие калий (панангин).

Хорошо зарекомендовала себя комбинация фуросемида с калийсберегающими мочегонными препаратами, например с верошпироном.
Этакриновая кислота (урегид) применяется в тех же случаях, что и фуросемид, особенно при длительном применении фуросемида и развитии рефрактерности к препарату. Доза 1-2 мг/кг назначается 1 раз утром (1 таблетка содержит 50 или 100 мг). Следует подчеркнуть, что из-за побочного действия препарата на ЖКТ он хуже переносится детьми.

Тиазидные диуретики. Менее выражен эффект тиазидных диуретиков, оказывающих свое действие лишь в кортикальном сегменте петли Генле. Следует подчеркнуть, что эти препараты неэффективны при почечной недостаточности. Гидрохлоротиазид (гипотиазид) может применяться при IIА стадии СН изолированно или в сочетании с верошпироном. Начинают с дозы 12,5-25 мг 1-2 раза в день, максимальная доза 1 мг/кг, поддерживающая доза составляет 12,5 мг/сут однократно.

Эффект наступает через 1-2 ч и продолжается 6-12 ч. К побочным действиям относятся электролитный дисбаланс в виде гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, гипомагниемии, уменьшение минутного объема кровообращения, метаболический алкалоз. Также возникают метаболические изменения: гипергликемия, гиперурикемия, повышение холестерина липопротеидов низкой плотности (атерогенная фракция), возможны аллергические реакции. Для коррекции гипокалиемии назначается диета, богатая калием, и/или препараты, содержащие калий (панангин).

Наиболее часто в детской практике применяется комбинация гидрохлоротиазида с калийсберегающим и мочегонным препаратом триамтереном (триампур). Препарат назначают детям до 6 лет из расчета 1/2 таблетки 2 раза в день, старше 10 лет - 1 таблетка 2 раза в день.

Калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен) обладают слабой диуретической активностью, однако в отличие от других диуретиков задерживают калий в организме, их эффективность повышается при вторичном гиперальдостеронизме. Верошпирон (спиронолактон) является конкурентным антагонистом альдостероновых рецепторов, располагающихся в миокарде, артериальной стенке, почках.

Блокируя эти рецепторы, спиронолактон предотвращает задержку натрия и воды и тем самым препятствует развитию отеков, а также повышенной экскреции калия и магния, предупреждая возникновение аритмий. Диуретический эффект верошпирона прямо пропорционально зависит от уровня альдостерона в плазме крови.

Следует подчеркнуть, что альдостерон способствует развитию кардиосклероза, усиливая отложения коллагена в миокарде и сосудистой стенке. Основная особенность препарата - нейрогормональная модуляция активированной РААС. При лечении ХСН его применяют в комбинации с фуросемидом или гидрохлоротиазидом. Спиронолактон назначается после того, как диуретический эффект более активных тиазидных и петлевых диуретиков через 1-2 нед терапии ослабевает, начало действия препарата через 24-48 ч, пик - 2-3-й день приема.

Препарат целесообразно принимать в утренние часы, во время максимального циркадного подъема уровня альдостерона. Ранее препарат назначали из расчета 2-3 мг на 1 кг массы тела. Однако исследования последних лет показали недопустимость комбинации высоких доз верошпирона (3 мг/кг) с ИАПФ. В то же время было продемонстрировано, что низкие дозы верошпирона (0,5-1 мг/кг) обладают модуляцией нейрогормонального профиля. Применение малых доз верошпирона в комбинации с ИАПФ предотвращает или уменьшает развитие фиброза и ремоделирования сердца.

Побочные эффекты калийсберегающих диуретиков - электролитный дисбаланс в виде гиперкалиемии, гипонатриемии, ацидоза, скелетно-мышечные нарушения (крампи, слабость), кожные аллергические реакции, гирсутизм, гинекомастия. Противопоказанием к назначению препарата является хроническая почечная недостаточность.

При лечении больных диуретиками различают два периода: активную и поддерживающую терапию. Активная терапия направлена на устранение отечного синдрома, а поддерживающая - на сохранение достигнутого эффекта. В период активной терапии необходимо добиться увеличения диуреза до 1,5-2 л/сут у подростков, при этом уменьшение массы тела у детей старшего возраста не должно превышать 1 кг/сут. Более быстрая ликвидация отеков плохо переносится детьми и приводит к появлению побочных явлений. Длительность активной терапии диуретиками зависит от степени выраженности отечного синдрома.

Во время поддерживающей стадии лечения прием подобранных доз препаратов должен обеспечивать соответствие количества выпитой жидкости объему выделяемой мочи (у подростков объем диуреза должен быть на 200 мл больше, чем объем выпитой жидкости), а масса тела должна оставаться стабильной. Период поддерживающей терапии диуретиками может быть различным - от 1-2 нед до нескольких месяцев и лет.

Применение петлевых диуретиков или комбинации двух препаратов и более может вызывать метаболический алкалоз. При этом эффективность тиазидных и петлевых диуретиков падает, а ингибиторов карбоангидразы - увеличивается. Поэтому назначение ацетазоламида (диакарб) по 0,5-1 мг/кг в сутки на 3-4 дня каждые 2-4 нед окажется полезным как за счет непосредственного диуретического эффекта, так и изменения рН в кислую сторону, что позволит восстановить эффективность петлевых и тиазидных диуретиков.

Инотропные препараты улучшают сократительную способность сердца. Выделяют следующие группы инотропных препаратов:
- Сердечные гликозиды.
- Симпатомиметики (катехоламины; β-адренергические агонисты).
- Ингибиторы фосфодиэстеразы (амрион, милринон, эноксимон, адибендан).
- Прочие.

Сердечные гликозиды подразделяются:
- на полярные (гидрофильные) - строфантин, коргликон;
- неполярные (липофильные) - дигитоксин;
- относительно полярные - дигоксин, лантозид-С.

Препараты дигиталиса на протяжении более 200 лет, после их первого применения английским врачом W. Whithering в 1785 г., занимали ведущее место в лечении ХСН. Длительное время сердечные гликозиды наряду с диуретиками были единственными средствами, которые используются для лечения ХСН. Только с конца 1980-х годов, когда были доказаны новые аспекты патогенеза ХСН и были внедрены в широкую клиническую практику новые группы препаратов для лечения этой патологии, возникла активная дискуссия о целесообразности применения сердечных гликозидов в лечении ХСН.

В ходе проспективных исследований у взрослых пациентов было показано, что назначение дигоксина практически не влияет на продолжительность жизни, может приводить к развитию таких серьезных осложнений, как возникновение нарушений сердечного ритма, инфарктов миокарда. Вместе с тем дигоксин улучшает клиническую симптоматику и до настоящего времени остается препаратом первой линии в лечении СН у детей.

Дигоксин. Гемодинамические эффекты действия дигоксина характеризуются повышением сердечного выброса, увеличением фракции выброса левого желудочка, снижением конечно-диастолического давления в полости левого желудочка, повышением толерантности к физической нагрузке, увеличением натрийуреза. Нейрогуморальные эффекты дигоксина характеризуются снижением уровня норадреналина плазмы, активности периферической нервной системы, активности РААС, тонуса вагуса, нормализацией активности артериальных барорецепторов.

Таким образом, миокардиальная недостаточность - основное показание к назначению сердечных гликозидов.

Время введения и величина дозы насыщения зависят от состояния миокарда (выраженность кардиосклероза, вид аритмии), почек (при олиго- и анурии сначала назначаются диуретики) и печени, электролитных нарушений (гипокалиемия предрасполагает к развитию аритмии, гиперкальциемия способствует побочным действиям сердечных гликозидов).

Доза насыщения дигоксина вводится медленно в течение 2-3 дней, кратность приема 3 раза (через 8 ч) в сутки под контролем ЭКГ. При развитии клинического эффекта (уменьшение ЧСС и одышки, печени, положительный диурез) переходят на поддерживающую дозу дигоксина, как правило, это происходит на 3-й день от начала применения препарата.

В последнее время с целью уменьшения токсического действия дигоксина, особенно у детей с кардиосклерозом, не проводится насыщение дигоксином, а препарат назначают сразу в поддерживающей дозе.

В настоящее время поддерживающая доза у подростков (до 55 кг) составляет 0,125 мг/сут, дается в 2 приема. Эта доза позволяет получить небольшой инотропный эффект без нарушений ритма.

Следует помнить факторы риска токсического воздействия дигоксина, что непременно следует учитывать при назначении препарата, отдавая предпочтение более низким дозировкам. К этим факторам относятся глубокое поражение миокарда, вовлечение в процесс коронарных сосудов, снижение диуреза, гипокалиемия, брадикардия, резкая гипертрофия миокарда, желудочковая экстрасистолия. Непереносимость сердечных гликозидов возникает при форсированной дигитализации, особенно в случае сниженного диуреза, гипогликемии, ацидоза, кардиосклероза.

Следует помнить о симптомах токсического действия сердечных гликозидов, к ним относятся: нарастание брадикардии, появление непароксизмальной тахикардии из атриовентрикулярного узла, экстрасистолии, удлинение атриовентрикулярного проведения, корытообразное смещение сегмента ST ниже изолинии, нарушения со стороны ЖКТ (снижение аппетита, тошнота, рвота, жидкий стул), нарушения со стороны ЦНС (бессонница, головокружение).

Для лечения декомпенсированной СН при развитии острой левожелудочковой недостаточности, предотеке легких необходимо внутривенное капельное введение сердечных гликозидов короткого действия. Сердечные гликозиды короткого действия, а именно строфантин или коргликон, оказывают более выраженный инотропный эффект по сравнению с дигоксином.

Строфантин - представитель полярных (гидрофильных) сердечных гликозидов, малорастворим в липидах, плохо всасывается из ЖКТ. Вводится медленно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы, объем вводимой жидкости не должен превышать 100 мл.

Эффект строфантина появляется через 5-10 мин, максимальное действие - через 25-30 мин, период полувыведения из плазмы крови составляет 23 ч. Выводится строфантин преимущественно почками, в связи с чем при нарушении выделительной функции почек доза препарата должна быть уменьшена.

Коргликон - по механизму действия близок к строфантину. Не уступает строфантину по быстроте действия, инактивируется в организме несколько медленнее, оказывая более продолжительный эффект. По сравнению со строфантином оказывает более выраженное вагусное действие. Вводится медленно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Объем вводимой жидкости варьирует от 50 до 100 мл.

Негликозидные инотропные препараты. К неглозидным инотропным препаратам относятся:
- β1-адреномиметики (добутамин, доксаминол, ксамотерол, бутопамин, преналтерол, тазолол);

- β2-адреномиметики (пирбутерол);

- дофаминергические средства (дофамин, леводопа);

- ингибиторы фосфодиэстеразы (амрион, милринон, эноксимон, адибендан);

- препараты с другим механизмом кардиотонического действия.

В детской практике при лечении декомпенсированной СН как терапию «спасения» применяют короткие курсы внутривенного капельного введения добутамина и дофамина, направленные на повышение контрактильности и перераспределение артериолярного кровотока.

Длительное применение этих препаратов недопустимо ввиду развития ряда негативных явлений: увеличивается ишемия миокарда, развивается метаболическое истощение миокарда, индуцируется апоптоз кардиомиоцитов, возможны аритмии.

Дофамин (допамин) - кардиотоническое средство, агонист дофаминовых рецепторов, вызывает возбуждение α- и β-адренорецепторов, усиливает выделение норадреналина в синаптическую щель, увеличивает силу сокращений сердца и сердечный выброс, влияние препарата на ЧСС незначительно.

Препарат способствует перераспределению ОПСС, вызывая дилатацию почечных и мезентериальных сосудов, что улучшает почечную перфузию и способствует увеличению диуреза. Применяется в случае декомпенсированной рефрактерной СН для увеличения сердечного выброса, стабилизации уровня системного АД, увеличения диуреза. Инфузия дофамина проводится в отделении реанимации под непрерывным контролем с помощью дозатора в дозе от 2 до 5 мкг/кг/мин (4-11 капель 0,05% раствора).

Максимальная скорость 10 мкг/кг/мин. Действие наступает через 5 мин, его пик - через 5-7 мин. Необходимо мониторирование ЭКГ ввиду возможности развития нарушений сердечного ритма, увеличения выраженности ишемических изменений в миокарде. Продолжительность вливаний зависит от индивидуальных особенностей пациента и может колебаться от 2-3 до 24-48 ч, в ряде случаев - до нескольких дней. После стабилизации клинической ситуации вливание должно быть прекращено не внезапно, а постепенно.

Следует особое внимание обращать на подготовку препарата к введению. Существуют разные формы выпуска препарата: ампулы по 5 мл 0,5% раствора (25 мг дофамина в ампуле), ампулы по 5 мл 1% раствора (50 мг дофамина в ампуле), ампулы по 10 мл 2% раствора (200 мг дофамина в ампуле). Препарат разводится в растворах 5% глюкозы, 0,9% натрия хлорида или Рингера.

Пример расчета содержания дофамина: 25 мг дофамина (5 мл 0,5% раствора) разводят в 125 мл 5% глюкозы или изотонического раствора, при этом содержание дофамина в 1 мл составляет 200 мкг.

Добутамина гидрохлорид (добутрекс) - β1-адреномиметик, оказывает положительное инотропное действие на сердце, умеренно увеличивает ЧСС, увеличивает ударный и минутный объемы сердца, снижает ОПСС и сосудистое сопротивление малого круга кровообращения, при этом системное АД имеет тенденцию к повышению, уменьшает давление наполнения желудочков сердца, увеличивает коронарный кровоток, улучшает снабжение кислородом миокарда. Препарат улучшает перфузию почек и увеличивает экскрецию натрия и воды.

Применяют при сниженном почечном кровотоке и сердечном выбросе, умеренной гипотонии. Учитывая возможный тахикардитический и аритмогенный эффект стимулятора β-адренорецепторов добутамина, препарат применяется очень короткими курсами как терапия «спасения» только в крайне тяжелых случаях и полном истощении САС, при нарастании СН до III степени. Следует помнить, что препарат эффективен в очень малых дозах.

Существует очень маленький диапазон доз между клинически эффективным и токсическим воздействием. Начальная доза 1 мкг/кг/мин, средняя доза 2,5 мкг/кг/мин, затем возможно постепенное увеличение скорости перфузии до 5 мкг/кг/мин в изотоническом растворе или в 5% глюкозе под постоянным контролем АД и ЭКГ. Возможна комбинация препарата с дофамином.

Формы выпуска - ампула для внутривенного введения (Добутамин Солвей®). 1 ампула добутамина содержит 50 мл раствора для внутривенного введения. В 50 мл инфузионного раствора содержится 250 мг добутамина. Препарат может применяться внутривенно в неразбавленном виде (50 мл - 250 мг добутамина). Возможно предварительное разбавление ампулы (50 мл - 250 мг добутамина) раствором 5% глюкозы или физиологическим раствором. При дозировке 5 мкг/кг/мин при разбавлении 250 мг добутамина в 500 мл глюкозы скорость инфузии составляет 10 капель в минуту или 30 мл/ч.

ИАПФ, впервые появившиеся в клинической практике в середине 1970-х годов, остаются самым большим достижением в кардиологии в последнее время. Результаты проведенного метаанализа, объединившего пять крупных контролируемых исследований, показали, что применение ИАПФ при лечении ХСН у взрослых пациентов значительно снижает смертность, частоту госпитализаций, повышает качество жизни больных.

Физиологический смысл применения ИАПФ заключается в том, что препараты этого класса блокируют активность AT II, являющегося мощным вазоконстриктором, стимулятором пролиферации клеток. Кроме того, AT II способствует активации других нейрогуморальных систем. ИАПФ являются мощными нейрогормональными модуляторами, они тормозят активацию РААС, при этом по механизму обратной связи происходит торможение САС.

Данные, полученные в ходе многоцентрового исследования CONSENSUS, убедительно доказали, что показатели летальности при ХСН тесно зависят от уровня AT II, альдостерона, норадреналина и адреналина.

Вазодилатирующий эффект ИАПФ связан с блокадой разрушителя брадикинина. Повышение содержания брадикинина как в плазме, так и локально в органах и тканях организма блокирует процессы ремоделирования сердца, возникновение необратимых изменений, происходящих при ХСН, в миокарде, почках, гладкой мускулатуре сосудов. Препараты этой группы стимулируют образование кининов, благодаря чему косвенным образом увеличивается поступление в кровь простагландинов I2 и Е2, обладающих вазодилатирующим, натрийуретическим, кардио- и цитопротективными свойствами, стимулируя выход эндотелийрасслабляющего фактора из клеток сосудистой стенки.

ИАПФ имеют два уровня действия: немедленный, связанный с блокадой циркулярных нейрогормонов, и отсроченный, связанный с постепенной блокадой локальных нейрогормонов. Органопротекторные свойства ИАПФ обусловлены блокадой РААС на тканевом уровне. Положительным свойством применения этих препаратов является возможность снижения дозы диуретиков, потенцирование эффектов нитратов и пролонгирование действия сердечных гликозидов.

Эффекты ИАПФ начинают проявляться с 3-4-й недели лечения. Под действием этих препаратов возникает дилатация артериол, снижается ОПСС и АД, улучшается функция почек, увеличивается диурез, повышается кровоток в работающих мышцах и толерантность к физической нагрузке, снижается ЧСС, уменьшается электрическая нестабильность в миокарде, уменьшается дилатация полостей сердца и систолическая дисфункция миокарда.

Антипролиферативное действие ИАПФ заключается в обратном развитии гипертрофии миокарда. Влияя на системную вазодилатацию, ИАПФ способствуют уменьшению пред- и постнагрузки, длительный прием препаратов не ведет к развитию толерантности в отношении вазодилатирующего эффекта.

Обладая уникальным спектром клинических и гемодинамических эффектов, ИАПФ стали средствами первой линии при лечении ХСН.

В настоящее время известно более 20 ИАПФ. Все ИАПФ можно разделить согласно химической структуре части их молекул, ответственной за связывание АПФ, на три группы:
1) препараты, содержащие сульфгидрильную группу (каптоприл);

2) препараты, содержащие карбоксильную группу (эналаприл, квинаприл, периндоприл);

3) препараты, содержащие фосфильную группу (фозиноприл).

Принципы применения ИАПФ:
- отсутствие противопоказаний;

- наличие нормальных лабораторных показателей (калия, креатинина);

- контроль уровня креатинина и калия в сыворотке крови на фоне титрования дозы;

- начало терапии с очень малой дозы с медленным ее титрованием до терапевтической;

- повышение дозы препарата не чаще чем 1 раз в неделю при хорошем самочувствии пациентов и отсутствии побочных реакций.

У детей следует применять ИАПФ в условиях стационара. Необходимо осуществлять контроль АД при назначении препарата (измерение АД каждые 30 мин в течение 2 ч от приема первой дозы), а в последующем - при каждом увеличении дозы. Считать допустимым снижение АД не более чем на 10% от исходного. При необходимости скорость титрования может быть увеличена или уменьшена.

Побочные эффекты ИАПФ сводятся к гипотонии, гиперкалиемии. Возможны ангионевротический отек, кожные реакции, нейтропения, тромбоцитопения, кашель.

Капотен (каптоприл) - первый разработанный представитель ИАПФ. Именно этот препарат получил наибольшее применение при лечении ХСН в педиатрической практике. Показанием для назначения каптоприла является СН I-III степени. Каптоприл снижает пост- и преднагрузку, определяя уменьшение застоя в малом круге кровообращения и возрастание сердечного выброса. Благодаря наличию в молекуле сульфгидрильной группы препарат способен уменьшать объем левого желудочка.

Эффективность действия каптоприла нарастает со временем лечения, что позволяет снизить дозы мочегонных средств. Это обусловлено триггерным механизмом действия препарата, включающим воздействие на все нейрогуморальные звенья патогенеза ХСН. С целью профилактики гипотензивного эффекта препарат назначают в дозе 0,5-0,7 мг/кг. По нашим данным, лечение ХСН с применением каптоприла эффективнее более чем в 3,7 раза по сравнению со стандартной терапией препаратами дигиталиса и мочегонными средствами.

В последние годы наряду с каптоприлом в педиатрической практике применяется эналаприл. Преимущество эналаприла - пролонгированное действие препарата, что увеличивает приверженность к терапии, а это наиболее важно в подростковом возрасте.

Важно учитывать, что ИАПФ предназначены для длительного лечения, так как благоприятный клинический эффект наиболее отчетливо проявляется в отдаленные сроки от начала терапии и эффективность действия этого средства оценивается не ранее 3-4-й недели от начала приема.

β-Адреноблокаторы. История назначения β-адреноблокаторов начинается с 1948 г., когда впервые было показано существование двух типов адренергических рецепторов: α и β. В 1964 г. появился всем хорошо известный препарат пропранолол. В дальнейшем было показано, что β-адреноблокаторы способны не только приносить симптоматическое улучшение, но и улучшать прогноз, продолжительность жизни больных ИБС, предотвращать повторный инфаркт миокарда.

В 1988 г. создателям β-адреноблокаторов присуждена Нобелевская премия. Вопрос о возможности лечения ХСН β-адреноблокаторами дискутировался на протяжении 25 лет. В середине 1980-х годов была доказана прямая связь риска смерти декомпенсированных больных с концентрацией норадреналина плазмы. Следует подчеркнуть, что высокий уровень норадреналина повышает риск развития угрожающих жизни аритмий.

β-Адреноблокаторы улучшают функцию сердца, снижают прямой токсический эффект норадреналина, уменьшают ЧСС, удлиняя при этом диастолу, оказывают антиаритмический эффект, способны предотвращать ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка. Следует помнить, что при развитии ХСН меняется соотношение β1и β2-адренорецепторов. Так, если у здорового человека число β1-адренорецепторов преобладает над числом β2-адренорецепторов, то при развитии ХСН это соотношение меняется, что связано с резким уменьшением числа β1-адренорецепторов. Начало терапии β-адреноблокаторами приводит к перестройке рецепторного аппарата и, как следствие, к резкому снижению сократительной способности миокарда.

Именно этот факт объясняет трудности первого периода терапии ХСН с помощью β-адреноблокаторов. Продолжительность первого периода составляет примерно 2 нед, после чего начинается период увеличения числа свободных β-адренорецепторов, что отражается усилением сократительной способности миокарда. По завершении трех крупных многоцентровых исследований была однозначно доказана целесообразность использования β-адреноблокаторов в терапии ХСН дополнительно к ИАПФ.

β-Адреноблокаторы гетерогенны по своим свойствам. При этом следует учитывать следующие свойства: кардиоселективность, липофильность, гидрофильность, внутреннюю симпатомиметическую активность, вазодилатирующие свойства.

Кардиоселективность - избирательное действие на β-адренорецепторы сердца с минимальным воздействием на β-адренорецепторы сосудов, бронхов, поджелудочной железы, почек. По кардиоселективности β-адреноблокаторы распределяются следующим образом: небивалол = бисопролол = бетаксолол > атенолол > талинолол > метопролол > ацебутол = целипролол. Состояния, при которых преимущества имеют селективные β-адреноблокаторы, включают облитерирующие заболевания артерий, хронические обструктивные болезни легких, сахарный диабет типа 2, портальная гипертензия.

Для некоторых β-адреноблокаторов характерна собственная или внутренняя симпатомиметическая активность, проявляющаяся наряду с β-блокирующим влиянием слабым агонистическим действием на те же рецепторы. Препараты этой подгруппы в меньшей степени уменьшают ЧСС и сердечный выброс в покое и во время сна, что важно для больных с недостаточностью кровообращения, препятствуют повышению ОПСС благодаря частичной стимуляции β-адренорецепторов в артериолах, в меньшей степени вызывают бронхоконстрикцию, не провоцируют ухудшение кровоснабжения почек и нарушения липидного обмена, обладают менее выраженным синдромом отмены. В то же время, несмотря на ряд положительных свойств, необходимо подчеркнуть, что препараты этой подгруппы, по данным многоцентровых проспективных исследований, не увеличивают продолжительность жизни пациентов.

β-Адреноблокаторы различаются также по своей способности растворяться в липидах и делятся на три группы: липофильные (метопролол, пропранолол, небиволол), гидрофильные (атенолол, соталол), амфофильные (бисопролол).

Наиболее выраженными кардиопротективными свойствами обладают липофильные селективные без внутренней симпатомиметической активности β-адреноблокаторы.

После открытия механизма взаимоотношений САС и РААС идея использования β-адреноблокаторов и ИАПФ для лечения СН приобрела прочную патофизиологическую основу. Так, повышение активности AT II через стимуляцию AT1-рецепторов приводит к усилению синтеза и «смыва» норадреналина из постсинаптических окончаний. В свою очередь, норадреналин через β-адренорецепторы стимулирует выработку ренина. Таким образом, формируется порочный нейрогормональный круг, без разрыва которого невозможно успешное лечение ХСН.

Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2011) и национальных рекомендаций по диагностике и лечению ХСН, β-адреноблокаторы рекомендуются к использованию у всех пациентов со стабильным течением легкой, умеренной и тяжелой ХСН ишемической и неишемической природы, с низкой фракцией выброса, со II-IV функциональным классом по классификации NYHA. Основными β-адреноблокаторами, рекомендованными для лечения ХСН на основании крупных многоцентровых исследований, являются бисопролол, метопролол, карведилол.

Следует подчеркнуть, что, к сожалению, до настоящего времени в детской кардиологии не проводились многоцентровые исследования по лечению ХСН у детей и подростков. В настоящее время в крупных детских кардиологических клиниках накоплен лишь эмпирический опыт по лечению СН у детей и подростков. Так, в нашей клинике мы с успехом применяем следующие β-адреноблокаторы: метопролол, карведилол.

Основные правила при лечении β-адреноблокаторами:
- до начала лечения пациенты должны находиться на лечении ИАПФ;

- препараты назначаются при достижении клинической стабилизации больного;

- начало терапии β-адреноблокаторами следует проводить в условиях стационара, начиная с очень низких доз (до 1/8 максимальной разовой дозы);

- при условии хорошей переносимости дозу препарата удваивают не ранее чем через 2 нед;

- возможно добавление к терапии кортикостероидов при гипотонии;

- тщательный контроль диуреза и динамики массы тела больного в первые 2 нед лечения.

Метопролол - высокоселективный β-адреноблокатор. По данным опубликованного в 1999 г. исследования MERIT-HF, при применении этого препарата получено снижение смертности на 34%. Предпочтительнее форма метопролола с длительным контролируемым высвобождением препарата (метопролола сукцинат, CR/XL).

Метопролола сукцинат нами использовался при лечении подростков с ХСН, начиная с 14 лет. Титрование дозы метопролола (сукцината): начальная - 0,25 мг/кг в сутки в 2 приема, затем через 2 нед - 0,5 мг/кг в сутки, с максимальной дозой 1,0 мг/кг в сутки.

Карведилол (дилатренд) - β- и α1-адреноблокатор с антиоксидантными свойствами. Препарат снижает преднагрузку на сердце, тормозит нейрогормональную вазоконстрикторную активацию, обладает длительным антигипертензивным и антиангинальным свойствами, не имеет собственной симпатомиметической активности, тормозит пролиферацию гладкомышечных клеток.

Начальная доза карведилола составляет 0,04 - 0,05 мг/кг в сутки в 2 приема, через 2 нед дозу увеличивают до 0,1 мг/кг в сутки, затем через 2 нед - до 0,2 мг/кг в сутки в 2 приема; максимальная терапевтическая доза составляет 0,4 мг/кг в сутки в 2 приема. Следует осуществлять контроль АД после каждого увеличения дозы с измерением АД каждые 30 мин в течение 2 ч от приема первой дозы. Допустимо снижение АД не более чем на 10% от исходного.

Антагонисты кальция. Патофизиологическая основа для применения антагонистов кальция для лечения ХСН - положительное влияние на пред- и постнагрузку, однако их использование ограничено отрицательным инотропным действием и нежелательной нейрогормональной активацией. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов (2001), не существует специфических показаний для применения вазодилататоров при ХСН (уровень доказательности А). Антагонисты кальция в настоящее время редко применяются для лечения СН у детей.

Антикоагулянты. Тенденция к гиперкоагуляции, высокий риск тромбообразования на фоне низкой сократительной способности миокарда, а также нарушения сердечного ритма, особенно фибрилляция предсердий, являются показанием к назначению антикоагулянтной терапии. С этой целью может применяться варфарин, или фенилин, но при этом обязателен контроль протромбинового времени. Хороший антикоагуляционный эффект дают микродозы аспирина из расчета 2 мг/кг.

Противоаритмическая терапия. Нарушения сердечного ритма, а именно тахиаритмии, мерцание или трепетание предсердий, являются показанием к назначению антиаритмических препаратов. Среди противоаритмических препаратов предпочтение следует отдавать кордарону в дозе 10 мг/кг. При неэффективности или развитии побочных эффектов в виде нарушения функции щитовидной железы можно применять соталол. При высоком риске внезапной смерти, рефрактерной желудочковой тахикардии наилучшие результаты дает имплантация кардиовертера-дефибриллятора.

Кардиометаболическая терапия. Сердечная декомпенсация тесно сопряжена с нарушением клеточной энергетики. При ишемическом повреждении, обусловленном ХСН, энергообеспечение клеток нарушается на трех основных этапах: синтез АТФ, транспорт энергии от места продукции к эффекторным структурам клеток, утилизация энергии АТФ. Основной причиной нарушения синтеза АТФ является обусловленное дефицитом кислорода подавление окислительных процессов и развивающееся вторично повреждение структуры и ферментов митохондрий. Клетка реагирует при этом мобилизацией энергии из внутриклеточных запасов и уменьшением потребления энергии.

Мобилизация внутриклеточных запасов энергии осуществляется путем использования богатых энергией веществ, в первую очередь креатинфосфата, мобилизацией гликогена, глюкозы, триглицеридов, активацией гликолиза. Активацию гликолиза можно рассматривать как один из механизмов компенсации. При полном окислении одной молекулы глюкозы в цикле Кребса образуется 38 молекул АТФ, а при гликолизе - всего лишь 2 молекулы. Отсюда понятно несовершенство этого механизма. Ограничение потребления энергии осуществляется за счет уменьшения функциональной активности клетки.

Падение внутриклеточного парциального напряжения кислорода ниже критического уровня - лимитирующий фактор для основных аэробных энергопродуцирующих процессов:
- окислительное образование ацил-КоА из жирных кислот, пирувата и аминокислот;

- метаболизм ацетильных групп в цикле трикарбоновых кислот;

- транспорт электронов к кислороду, сопряженный с фосфорилированием.

Нарушение метаболизма жирных кислот проявляется внутриклеточной аккумуляцией жирных кислот, ацилкарнитина и ацил-КоА, которые оказывают повреждающее действие на мембраны и ферменты клеток. Так, ацил-КоА подавляет транспорт адениннуклеотидов в митохондриях, активность ацил-КоА-синтетазы. Свободные жирные кислоты ингибируют Na+, K+-ATФaзy, ацилкарнитин - Na+, K+-ATФaзy и Са2+-АТФазу саркоплазматического ретикулума.

Кроме того, ацил-КоА, ацилкарнитин и свободные жирные кислоты, внедряясь в липидную фазу мембран клеток и митохондрий, обусловливают их структурное и функциональное повреждение, сопровождающееся подавлением активности ферментов, в том числе участвующих в синтезе АТФ. Увеличение интенсивности гликолиза сопровождается активацией глицеральальдегид-3-фосфатдегидрогеназы (ГА-3-ФДГ), что приводит к гиперпродукции восстановленных форм НАД и НАДФ.

Поскольку окисление пиридинуклеотидов в малатаспартатном челночном механизме митохондрий ограничено, их концентрация возрастает до такого уровня, что подавляет активность ГА-3-ФДГ. Дефицит АТФ, необходимого для начального этапа гликолиза, и подавление активности ГА-3-ФДГ приводят в конечном итоге к угнетению гликолиза. Накопление в клетке продуктов гидролиза АТФ, свободных жирных кислот и их производных, лактата и пирувата, а также восстановленных коферментов вызывает внутриклеточный ацидоз.

Нарушение транспорта АТФ. При ишемическом повреждении кардиомиоцитов нарушается транспорт энергии АТФ от места его продукции к эффекторным структурам. Это является результатом повреждения 25 ферментных механизмов транспорта энергии макроэргических фосфатов, главным образом адениннуклеотид-транслоказы и изомеров креатинфосфокиназы. При гипоксии происходит как снижение активности креатинфосфокиназы, так и энергозависимой связи фермента с клеточными мембранами. Нарушение утилизации АТФ также происходит в условиях гипоксии. При этом снижается активность АТФазы миозина - фермента, участвующего в сократимости миофибрилл.

Таким образом, в условиях ишемического повреждения клеток при ХСН происходит нарушение энергетического обеспечения клетки как на уровне продукции АТФ, так и транспорта и утилизации энергии.

Коррекция нарушения энергетических процессов в миокарде достигается с помощью кардиотрофической терапии. С этой целью используют предуктал, неотон, L-карнитин, цитохром С, коэнзим Q10.

Неотон (фосфокреатин) играет ключевую роль в энергетическом обеспечении мышечного сокращения, осуществляя внутриклеточный транспорт энергии от мест производства к местам использования. При ишемии мышечной ткани содержание фосфокреатина в кардиомиоцитах быстро снижается, приводит к депрессии сократимости. Механизм действия неотона заключается в стабилизации сарколеммы ишемизированных кардиомиоцитов. Препарат предотвращает энергетический дефицит в миокарде, ингибирует агрегацию тромбоцитов. Суточная доза неотона составляет 1 - 2 г, препарат вводится внутривенно капельно, повторяют введение 7-10 раз.

L-карнитин (β-гидрокси-гамма-N-триметил-аминомасляная кислота) выполняет важные метаболические функции в организме, является кофактором р-окисления жирных кислот, переносит ацильные соединения (жирные кислоты) через митохондриальные мембраны. Исследованиями последних лет установлена важная роль карнитина в процессе энергообеспечения клетки в организме в целом и кардиомиоцита в частности.

Получены убедительные данные о том, что концентрация карнитина резко снижается в условиях ишемии и недостаточности кровообращения. I. Rizos (2000) оценивал возможность применения L-карнитина для лечения недостаточности кровообращения у взрослых пациентов с дилатационной кардиомиопатией и недостаточностью кровообращения III-IV функционального класса (NYHA). Установлено увеличение продолжительности жизни при применении L-карнитина. Е. Helton (2000) в многоцентровом проспективном исследовании оценил возможность применения L-карнитина для лечения кардиомиопатий у детей. Был доказан благоприятный клинический эффект L-карнитина в составе комплексной терапии.

Цитохром С (цитомак) является донатором электронов в цепи дыхательных ферментов в митохондриях, корригирует энергетическую недостаточность вследствие первичной или вторичной митохондриальной дисфункции. Курсовое лечение, включающее 5-10 в/в капельных инфузий цитохрома С 4-8 мл (15-30 мг), способствует значительному улучшению обменных процессов в миокарде и вторично улучшает сократительную способность левого желудочка.

Коэнзим Q10 (убихинон) - препарат, активирующий перенос электронов в дыхательной цепи митохондрий. Коэнзим Q10 обеспечивает взаимосвязь между дегидрогеназами и цитохромами, обеспечивая перенос электронов от дыхательных комплексов I и II к III. Доза препарата составляет 30-100 мг/сут, продолжительность лечения 3 мес. Клинический эффект препарата характеризуется улучшением проводимости и сократительной способности миокарда, уменьшается степень недостаточности кровообращения.

Следует подчеркнуть, что, к сожалению, до настоящего времени в детской кардиологии не проводились многоцентровые рандомизированные исследования по лечению ХСН, касающиеся эффективности лекарственных препаратов и особенностей их фармакокинетики у детей. Все это крайне затрудняет современное патогенетически обоснованное лечение ХСН у детей с учетом основных патогенетических моделей развития СН.

В связи с этим при лечении этой тяжелой группы пациентов каждый врач стоит перед трудной дилеммой: оказывать помощь детям с учетом патофизиологических законов развития ХСН и вступать в конфликт с законодательной базой или оставаться на старых принципах терапии, используя лишь сердечные гликозиды и мочегонные. Назрела неотложная необходимость проведения крупномасштабных многоцентровых исследований, на основании которых будут приняты рекомендации по лечению ХСН у детей и подростков с позиций доказательной медицины, что является обязательным требованием к терапии на современном этапе.


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
Статьи из раздела Кардиология на эту тему:
Классификация сердечной недостаточности
Левожелудочковая недостаточность
Модели развития сердечной недостаточности
Патогенез хронической сердечной недостаточности
Правожелудочковая недостаточность





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти