Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Рентгенологические методы исследования

Рентгенологические методы исследования
В последние годы, несмотря на развитие исследований, альтернативных рентгенологическим методам (ультрасонография, томография, магнитно-ядерная томография и т. д.), рентгеноконтрастные методы исследования у детей продолжают играть одну из важных ролей в диагностике заболеваний мочеполовой системы.

При определении показаний к контрастным рентгенологическим исследованиям и очередности их выполнения необходимо учитывать большую чувствительность детского организма и особую радиационную ранимость гонад. При выполнении обследования врач обязан свести к минимуму площадь поля облучения и защитить гениталии полосами просвинцованной резины.

Рентгенологические исследования мочевыделительной системы начинаются с производства обзорной рентгенограммы брюшной полости ребенка, находящегося в горизонтальном положении. При выявлении большого количества газа в кишечных петлях рекомендуется дополнительная очистительная клизма. Обзорный снимок должен захватывать область с X-XI грудного позвонка до нижнего края лобкового сочленения.


Это исследование позволяет определить расположение, контуры и размеры почек с обеих сторон, наличие или отсутствие теней конкрементов как в области почек, так и по ходу мочевыводящих путей. В отличие от взрослых у детей, особенно младшего возраста, почки относительно велики, поэтому на рентгенограммах нижние полюса их расположены ближе к гребню подвздошной кости и нередко находятся на уровне последнего.

Ограничение или отсутствие физиологической подвижности почки при дыхании пациента указывает на воспалительный или склеротический процесс в паранефральной клетчатке. В норме при перемещении ребенка из горизонтального в вертикальное положение почки смещаются книзу на 1,5-2 позвонка.

Особое внимание уделяется состоянию костной системы, выявлению spina bifida, отсутствию пояснично-крестцового сочленения и т. д.

Томография — метод, позволяющий проводить послойную рентгенографию органов мочевой системы. Тень, фиксированная на рентгеновской пленке, — проекция лишь той части органа, которая попадает в томографический срез.


Нередко томография сочетается с экскреторной урографией, ретроградной пиелографией и т. д.

Подготовка к контрастному исследованию. В основе ее лежит освобождение кишечника от каловых масс и газов. С этой целью предложено большое число способов, среди которых ведущее место отводится диете. Рекомендуется за 2 дня до исследования кормить детей мясным бульоном, рыбой, фруктовым компотом. За день назначать слабительное. Вечером перед сном ставить очистительную клизму. Ребенок принимает 2 г фосфата натрия, разведенного в 40 мл 5% глюкозы. В день исследования утром больной получает жареный белый хлеб и мясо и ему вновь ставят клизму. Ряд клиницистов отметили хорошие результаты при назначении детям (особенно раннего возраста), помимо диеты, в течение 2-3 дней синтомицина и карболена.

Особенно сложно проводить подготовку кишечника к рентгенологическому исследованию детей до 1 года. По мнению докторов, благоприятный результат у них достигается при назначении накануне исследования 1 ч.


ложки касторового масла с последующей постановкой двух очистительных клизм: через 2 часа после приема масла и за 2 часа до исследования. Детям старше 1 года авторы рекомендуют назначать диету с ограниченным содержанием клетчатки и углеводов, карболен по 0,5 г 3 раза в сутки. В последующие сроки подготовка проводится по той же схеме, что и у детей до 1 года.

М.К. Павлова рекомендует в течение 3 дней исключать из питания молоко, черный хлеб, овощи, сладости и другие газообразующие продукты. Назначать карболен (по 0,5 г 3-4 раза в день) и экстракт валерианы. Накануне вечером и утром за 2 часа до исследования производят клизму.

Ограниченная диета, частые очистительные клизмы и т. д. у детей младшей возрастной группы вызывают выраженный протест, плач, крик, которые сопровождаются заглатыванием большого количества воздуха. Нельзя не учитывать, что метеоризм наиболее выражен у возбужденных, ослабленных детей и пациентов младшего возраста.

Исследование крайне возбужденных детей в отдельных случаях целесообразно проводить под поверхностным наркозом (утром ребенок не получает пищи, а за 45 минут до исследования ему вводят растворы пантопона и атропина).

При отсутствии показаний к наркозу у детей старше 3 лет утром в день исследования во избежание образования «голодных» газов назначают легкий завтрак. За 2 часа до исследования производят клизму, а за 1 час до исследования, независимо от возраста, проводят «аптигистамиппую подготовку» (внутримышечно вводят супрастии или пипольфен). Это валено для предупреждения осложнений, нередко возникающих во время внутривенного введения контрастного вещества.

Контрастные вещества и дозы. Для проведения экскреторной урографии в последние годы наиболее широкое применение получили трехатомные вещества: трийотраст (50 и 70% раствор), гепак (65 и 85% раствор), уротраст (75% раствор), верографин (76% раствор), визинак, ультравит, омнинак и др.

При определении дозы контрастного вещества учитывается возраст ребенка, масса его тела, а также функциональное состояние почек и печени. Едва ли правы те авторы, которые рекомендуют производить расчет дозы, исходя только из возраста ребенка, так как без учета массы тела, функционального состояния почек и печени расчет может привести к осложнениям или недостаточно четкому контрастированию мочевыделительной системы. Опыт многих клиницистов свидетельствует о прямо пропорциональной зависимости качества пиелограмм прежде всего от массы тела ребенка.

Большинство клиницистов количество вещества определяют исходя из расчета 1-1,5 мл, но не более 60 мл/кг. Только при сниженной относительной плотности мочи дозу увеличивают до 2 мл/кг. Детям в возрасте от нескольких месяцев до 1 года рекомендуется вводить 3-4 мл рентгеноконтрастного вещества на 1 кг массы тела, а от 1 года до 3 лет — 2-3 мл/кг. Ряд рентгенологов предлагают проводить расчет не на массу тела, а на поверхность тела.

При выраженном нарушении функции печени расчет ведут, исходя из минимальной дозы — не более 1 мл/кг.

Метод внутривенного введения контрастного вещества является самым щадящим и физиологичным. Он позволяет получить наиболее контрастное изображение мочевыделительной системы у детей по сравнению с другими методами (внутримышечно, трансректально, подкожно, внутрикостно). Последние методы должны применяться у детей крайне редко, когда полностью исключается возможность введения контрастного вещества внутривенно.

Экскреторная урография относится к тем методам, которые дают достаточно полную информацию о морфологическом и функциональном состоянии мочевыделительной системы. Практически экскреторную урографию выполняют у всех детей с заболеваниями мочевой системы.

Противопоказанием к ее применению является лишь острая и хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся азотемией и гипостенурией, а также шок, коллапс, печеночная кома и идиосинкразия ребенка к йоду. Экскреторную урографию обычно производят в горизонтальном положении на спине. Более качественное контрастирование наблюдается при исследовании ребенка в положении Тренделенбурга.

После внутривенного введения контрастного вещества под таз ребенка подкладывают специальную подставку, которая обеспечивает положение Тренделенбурга приблизительно под углом 10°. В период выполнения урограммы ребенок находится в строго горизонтальном положении.

У детей младшего возраста (до 3 лет) в связи с малой массой тела и ускоренным кровотоком рентгеноконтрастное вещество выводится быстрее, чем у детей старшего возраста, поэтому урограммы у пациентов до 5 лет выполняют с интервалом 1, 3, 10, 20 и 40 минут после окончания введения контрастного вещества, а у более старших — через 1, 5, 15, 30 и 60 минут. На 15-й минуте выполняют урограмму в вертикальном положении ребенка, что позволяет определить ортостатическую реакцию чашечнолоханочной системы почки и степень подвижности почки (при исследовании под наркозом эти урограммы не производят).

При правильном техническом выполнении экскреторной урографии и учете противопоказаний к ее выполнению осложнения наблюдаются редко, однако возможны такие тяжелые осложнения, как крапивница, ларингоспазм, анафилактический шок. Соблюдение мер предосторожности открывает возможности выполнения экскреторной урографии в амбулаторных условиях.

Это должно касаться только детей старшего возраста, когда исследование выполняется без использования наркоза или наркотических веществ. Во избежание возникновения тяжелых осложнений в рентгенологическом кабинете должны находиться необходимые медикаментозные средства и методы для проведения искусственного дыхания.

При сниженной концентрационной и выделительной функции почек прибегают к инфузионной урографии. Контрастные вещества применяют те же, что и для экскреторной урографии. Доза расчета 2 мл/кг. Контрастное вещество смешивают с равным количеством 5% раствора глюкозы и вводят внутривенно капельно в течение 10-15 минут.

Интерпретацию экскреторных урограмм у детей осуществляют способом визуальной оценки с учетом анатомофизиологических особенностей мочевых путей и способом математических расчетов почечных параметров с учетом возрастных особенностей почек и чашечно-лоханочной системы. Возрастные нормы длины почки для детей старше 5 лет определяют по формуле:

х = 0,379 * V+0,65 см,

где: х — длина почки; V — возраст ребенка.

Об увеличении или уменьшении длины почки можно говорить только при условии отличия полученного показателя по формуле от возрастного норматива на 20% и более. В норме длина контралатеральных почек отличается на 0,7-1 см.

Почечная лоханка определяется на уровне II поясничного позвонка. Чашечно-лоханочная система в норме имеет треугольную форму; основание треугольника всегда параллельно продольной оси тела. Лоханка у детей раннего возраста располагается внутрипочечно.

Различают пять наиболее часто встречающихся типов чашечно-лоханочной системы:

1) I-внутрипочечный тип — лоханка как таковая отсутствует;
2) П-внутрипочечный тип — небольшая лоханка треугольной формы целиком расположена внутри синуса и со всех сторон закрыта почечной паренхимой;
3) III-смешанный тип — большая часть лоханки расположена внутри синуса, меньшая — вне его;
4) IV-внепочечный тип — лоханка значительных размеров, шаровидной формы, лежит вне синуса, частично прикрыта передней губой;
5) V-внепочечный тип — лоханка шаровидной формы, шейки чашечек широкие.

Большая часть лоханки расположена вне паренхимы. Визуальная оценка состояния собирательных полостей почки, ее паренхимы и мочеточника позволяет диагностировать грубую патологию.

При подозрении на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса, пузырно-ректального свища, опухоли мочевого пузыря, его аномалии и т. д. прибегают к цистографии. Нисходящую цистографию выполняют одновременно с экскреторной урографией через 30-60 минут после внутривенного введения контрастного вещества. Микционная нисходящая цистография позволяет получить только косвенную информацию о пузырно-мочеточниковом рефлюксе, поэтому у большинства детей выполняют восходящую цистоуретрографию.

При выполнении микционной цистограммы у девочек их укладывают на рентгеновский стол на спину, а мальчиков — в косом положении с отведенными бедрами. В середине акта мочеиспускания выполняют рентгенограмму, па которой регистрируют контрастирование уретры, мочевого пузыря и верхних отделов мочевыделительной системы.

В качестве контрастного вещества для заполнения мочевого пузыря в большинстве случаев используют 10-20% растворы йодсодержащих веществ или газообразные вещества (кислород, углекислый газ). Наибольшую информацию получают при выполнении цистографии под контролем телевизионного экрана с применением электроннооптического преобразователя (ЭОП) или при использовании крупнокадровой цистоу ретрофлюорографии.

Показанием к выполнению цистографии являются подозрение на пузырно-мочеточниковый рефлюкс, атонию и дивертикулы мочевого пузыря, мегауретер, травматические повреждения мочевого пузыря, опухоли пузыря и пузырно-ректальные свищи.

При анализе цистоуретрограмм обращают внимание на контуры мочевого пузыря, его размеры, форму уретры. В норме отмечается воронкообразный переход мочевого пузыря в мочеиспускательный канал. Установлено многообразие различных типов рентгенологического изображения уретры во время мочеиспускания, особенно у девочек. Наличие острого воспалительного процесса в уретре и мочевом пузыре является противопоказанием к применению этого вида исследования.

В последние годы резко сократились показания к применению у детей ретроградной пиелографии. Опасность этого метода состоит в возможности развития ятрогенной восходящей инфекции и уросепсиса. К данному методу рекомендуется прибегать только у детей старше 5 лет и при неясности причин возникновения «немой» почки, для выяснения характера патологического процесса в лоханочномочеточниковом сегменте и при подозрении на наличие рентгенонегативных камней (непосредственно перед операцией). Для контрастирования используют 10-20% раствор водосодержащих контрастных веществ или кислород (углекислый газ). Подготовка ребенка к данному исследованию та же, что и при проведении экскреторной урографии. Через катетеризационный цистоскоп производят катетеризацию мочеточников. В условиях рентгеновского кабинета контрастное вещество вводят в мочеточниковые катетеры в количестве, необходимом для контрастирования только мочеточника, и производят рентгеновские снимки. Для оттока введенного контрастного вещества мочеточниковые катетеры оставляют в мочеточнике на 2-3 часа.

Противопоказаниями являются острые воспалительные процессы в нижних и верхних мочевых путях, почке, тотальная гематурия.

Аптеградиая чрескожная пиелография. Данный метод у детей имеет показания для определения причины возникновения «немой» почки, когда применение ретроградной урографии невозможно. К антеградной пиелографии прибегают также после наложения чрескожной нефростомии через нефро- или пиелостомические дренажи.

Одновременное выполнение чрескожной антеградной и ретроградной пиелографии показано для установления длины участка облитерации или при гибели мочеточника, а также при закрытых врожденных гидронефрозах у новорожденных для выявления размеров, формы лоханки и чашечек и определения уровня облитерации мочеточника.

Чрескожные нефростомы у детей младшего возраста проводят под наркозом, у старших — под местной анестезией. Ребенка укладывают животом вниз на трахоскоп. В области подреберья должен находиться валик. В точке пересечения XII ребра с длинными мышцами разгибателей спины производят пункцию лоханки. Чувство пустоты и выделение мочи свидетельствуют о нахождении иглы в лоханке. Соответственно выделенному количеству мочи вводят то же количество 20% раствора контрастного вещества. Иглу не удаляют. Производят рентгеновский снимок. При некачественно выполненном исследовании дополнительно вводят еще 2-3 мл вещества. По окончании исследования отсасывают остаток контрастного вещества во избежание попадания его в паренхиму почки и возникновения пиеловенозного рефлюкса.

Наличие острого воспалительного процесса мягких тканей поясничной области и околопочечной клетчатки является противопоказанием к выполнению данного метода исследования.

Техника выполнения антеградной пиелографии через нефростомическую дренажную трубку проста. Конец нефростомической трубки обрабатывают этиловым спиртом, лоханку промывают раствором фурацилина, после чего в нее вводятся (в зависимости от степени развития гидронефротической трансформации) 5-20 мл 20% раствора контрастного вещества. Трубку пережимают и производят рентгеновский снимок. Необходимо четко определить количество вводимого контрастного вещества.

Уретрографию применяют у детей для диагностики пороков развития уретры, ее стриктуры, уретральных свищей, уретроректальных свищей и т. д. Различают восходящую и нисходящую урографию. На восходящей у ретрограмме обычно удается контрастировать мочевой пузырь, поэтому такое исследование правильнее называть уретроцистографией. Ребенка укладывают на спину на трахоскоп. Одна из ног согнута в коленном и тазобедренном суставах и отведена максимально в сторону, так что стопа этой ноги находится под коленным суставом другой. Наружное отверстие мочеиспускательного канала обрабатывают антисептической жидкостью и через него в уретру вводят контрастное вещество. На уретрограмме передняя уретра в пещеристой части имеет вид полосы с параллельными ровными краями. Луковичная часть несколько растянута и образует дугу, выпуклой частью обращенную вниз. Задняя часть также контрастируется в виде полосы, образуя прямой или тупой угол, и доходит до дна мочевого пузыря.

В ряде наблюдений получить хорошее контрастирование задней уретры с помощью восходящей уретрографии не удается. В подобных случаях В.И. Русаков рекомендовал сочетать восходящую уретрографию с нисходящей (предварительно мочевой пузырь заполняется контрастным веществом, и в момент акта мочеиспускания производится рентгенограмма). Противопоказанием является острый воспалительный процесс в уретре.

Урокинематографическое исследование и рентгенотелескопия выполняются для изучения степени сократительных способностей чашечно-лоханочного аппарата, цистоидов мочевой системы у детей при разнообразных заболеваниях (гидронефрозе, мегауретере, пузырно-мочеточниковом рефлюксе, инфравезикальной обструкции и т. д.). Данное исследование позволяет оценить моторную функцию мочевых путей, т. е. получить изображение их деятельности, используя один из физиологических методов — экскреторную урографию. Этот вид исследования целесообразно выполнять на ЭОП с телеприставкой, позволяющей уменьшить дозу облучения ребенка. Данный метод у детей позволяет выявлять начальные признаки нарушения уродинамики, что часто невозможно обнаружить при статических рентгенологических методах исследования.

Пневморетроперитопеум. В последние годы в связи с внедрением новых методов исследования (компьютерная и магнитно-резонансная томография) пневморетроперитопеум в детской урологии стал применяться редко. В главе, посвященной анатомо-физиологическим особенностям мочевыделительной системы, указывалось на слабо развитую околопочечную клетчатку у детей, особенно младшей возрастной группы, и большую величину почек, что является одной из причин возникновения достаточно высокого процента осложнений при введении газа непосредственно в околопочечную клетчатку. У детей прибегают к пневморетроперитонеуму. Газ вводят пресакрально, и он распространяется забрюшинно, контрастируя ретроперитонеально расположенные органы. 

Подготовку больного проводят по тем же правилам, что и при выполнении экскреторной урографии (дети с гипертоническим синдромом проходят специальную подготовку). Чаще всего используют кислород, реже углекислый газ и воздух. Больного укладывают на стол в коленно-локтевом положении. На 1-2 см спереди от конца копчика производят местную анестезию кожи. Иглу продвигают вперед, постоянно инфильтруя пресакральную клетчатку 0,25% раствором новокаина. Предварительно в прямую кишку вводят палец для контроля направления иглы. После анестезии при отсутствии в просвете иглы крови (воздушная эмболия!) в течение 7-10 минут медленно вводят газ с помощью банки Боброва. Доза вещества определяется возрастом ребенка: до 1 года — 100-200 см 3, от 1 года до 5 лет — 20- 400 см 3, от 5 до 8 лет — 400-600 см 3, от 8 до 12 лет — 600-800 см 3. Перкуссией поясничной области определяется распространение газа в забрюшинном пространстве. После введения кислорода больного укладывают на правый и левый бок попеременно для более равномерного распределения газа в забрюшинном пространстве. Через 1 час производят рентгенограмму (ее можно выполнить и позже, так как кислород рассасывается медленно). При применении быстро рассасывающегося углекислого газа рентгенограмма должна выполняться не позднее 15-20 минут после окончания его введения. Томограмма позволяет получить наиболее качественное исследование.

Несоблюдение правил техники наложения пневморетроперитонеума может повести к возникновению осложнений, вплоть до летального исхода, наступающего вследствие воздушной эмболии. К наиболее частым осложнениям относятся боли в поясничной области, ощущение распираиия в ней, подкожная эмфизема в области промежности и мошонки. В случае превышения дозы вводимого газа последний через отверстие в диафрагме проникает в средостение, что может вызвать иейровегетативные расстройства.

Противопоказанием к данному исследованию являются острые воспалительные процессы в параректальной клетчатке и опухоли крестцово-копчиковой области.


Оцените статью: (9 голосов)
3.56 5 9
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Рентгеноконтрастные сосудистые методы исследования





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти