Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Методы урологических исследований. Часть 1

Методы урологических исследований. Часть 1
Традиционно используемые методы общеурологического обследования больных в определенной степени характеризуют уродинамику в верхних мочевых путях. Экскреторная урография дает представление об анатомических изменениях чашечек, почечной лоханки и мочеточника, позволяет установить задержку эвакуации мочи из почки и в ряде случаев определить уровень обструкции. Ретроградная пиелография позволяет выявить анатомическое сужение мочеточника, определить его протяженность и локализацию. По мнению Е.Д. Папикратова экскреторная урография дает достоверные сведения лишь при выраженных нарушениях уродинамики (III и IV стадии), на более ранних стадиях этот метод малоинформативен.

Для повышения диагностической ценности было предложено дополнять рентгеновские методы фармакологическими воздействиями. В частности, при выявлении сужения просвета мочеточника, подозрительного на его стриктуру, предлагают вводить бета-адреностимуляторы. При функциональном сужении (спазм) после стимуляции бета-адренорецепторов сужение уменьшается или исчезает, а при истинной структуре — не изменяется.


Введение лазикса при задержке эвакуации контрастного вещества позволяет в ряде случаев установить ее функциональную причину: на фоне усиленного диуреза контраст быстро выводится. Однако, по данным К.Н. Stage, S. Lewis, информативность фуросемидного теста при гидронефрозе не превышает 50%.

Диагностическую значимость рентгеновских методов оценки уродинамики можно повысить, изучая прохождение контрастного вещества по верхним мочевым путям (флюороскопия, рентгенокинематография, видеоурография). Эти методы позволяют увидеть нарушение сокращений почечной лоханки и перистальтики мочеточника, неспособность расширенного мочеточника смыкать стенки позади болюса контрастного вещества при сокращении, ретроградные волны сокращений, забрасывающих контраст из нижележащих отделов мочеточника в верхние отделы и в лоханку (мочеточниково-лоханочный рефлюкс).

Ультразвуковая диагностика также дает важную информацию об анатомических изменениях в ЧЛС почки и ее дилатации. Специальные приемы могут подтвердить пузырно-лоханочный рефлюкс и определить его выраженность, а фуросемидный тест — подтвердить или отвергнуть функциональную природу расширения верхних мочевых путей.


Диуретическая ультрасоиография с оценкой результатов по номограмме позволяет объективно оценить эффективность эвакуации мочи через лоханочно-мочеточниковый сегмент и дифференцировать обструктивные и функциональные нарушения оттока мочи от почки в этом сегменте. Особенно важна ультразвуковая диагностика для послеоперационного мониторинга уродинамики у детей.

Новые технические возможности УЗИ позволяют наблюдать передвижение мочи по мочеточнику (непрерывное или болюсное), частоту сокращений мочеточника, скорость передвижения болюса мочи и длительность опорожнения болюса мочи. Эхоконтрастирование мочевых путей, в частности препаратом левовист, повышает диагностическую значимость ультразвуковой диагностики уродинамических нарушений и с высокой степенью достоверности позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс на всех стадиях его развития. Цветная допплерография позволяет визуализировать струю мочи, определять ее максимальную и среднюю скорость, частоту и длительность сокращений мочеточника.


С помощью цветной пульсовой допплерографии выявили двухфазную волну прохождения мочи через пузырно-мочеточниковое соединение у детей с нормальным его развитием и монофазный поток мочи при физиологической незрелости этого участка мочевых путей. Определяя с помощью допплерографии резистивный индекс, можно судить об эластичности стенки мочеточника в разных отделах, но, как показал опыт, этот параметр имеет диагностическую значимость лишь при острой и выраженной обструкции.

Эидолюминальное УЗИ позволяет уточнить характер сужения мочеточника, определить склерозирование стенки мочеточника и периуретеральных тканей, выявить добавочный сосуд как причину обструкции лоханочно-мочеточникового сегмента, а также наблюдать прохождение болюса мочи из мочеточника в мочевой пузырь для выявления причины и локализации обструкции мочеточника.

Новые возможности дает все более широкое внедрение в практику компьютерной и магнитно-резонансной томографии, позволяющих более точно определить тип (внутренний или наружный), причину (структура, опухоль, камень) и локализацию обструкции. Однако при наличии функциональных причин уродинамических расстройств эти методы малоинформативны.

Радионуклидные методы оценки функции почки и эвакуации мочи по верхних мочевым путям могут дать существенную информацию о состоянии уродинамики и последствиях ее нарушения. Введение разных препаратов, меченных радионуклидом, позволяет оценить как фильтрационную функцию почки (введение гломерулотропного препарата), так и секреторную функцию почечных канальцев. Для диагностики выраженности нарушения уродинамики верхних мочевых путей более приемлема динамическая нефросцинтиграфия, которая позволяет количественно оценить секреторную функцию почечных канальцев как наиболее уязвимого отдела нефрона, а также скорость эвакуации РФП с мочой из почечной лоханки. Замедление эвакуации, которое проявляется более пологим снижением интенсивности радиоактивности в проекции почечной лоханки, достоверно указывает на нарушенный отток мочи от почки.

Для количественной характеристики нарушения предложено рассчитывать константу экскреции РФП. Этот показатель четко коррелирует с выраженностью уродинамических расстройств и может быть использован для дииамического контроля за состоянием уродинамики при лечении различных урологических заболеваний. Гломерулотропные радионуклидные препараты менее пригодны для этой цели, поскольку кинетикаДTPA такова, что за первое прохождение препарата по сосудистой системе почек только 20% его фильтруется в мочу, в то время как захват гиппурана составляет 90%. В связи с этим обструкция любой степени отражается появлением плато на ДТРА кривой, а по снижающемуся сегменту кривой гиппурана можно отличить полную обструкцию от частичной и в последнем случае рассчитать константу экскреции РФП.

Существенным дополнением к радионуклидным исследованиям может быть фуросемидный тест, позволяющий дифференцировать анатомическую и функциональную причины замедленной эвакуации мочи, а также уродинамический тест с опорожнением мочевого пузыря. Однако диагностическая значимость диуретической нефросцинтиграфии уменьшается при не резко выраженной частичной обструкции мочеточника, которую удается диагностировать лишь у 40% больных.

Анализ возможностей традиционных методов урологического обследования детей для диагностики нарушений уродинамики верхних мочевых путей позволяет заключить, что методы, примененные в комплексе, позволяют выявить сам факт наличия затруднения оттока мочи, установить анатомическую причину, если она имеется, и ее локализацию. Выраженность функциональных нарушений эти методы отражают лишь ориентировочно. Количественную характеристику может дать лишь радионуклидная динамическая нефросцинтнграфия с определением константы экскреции РФТ, но и этот показатель соответствует лишь суммарной эвакуаторной функции верхних мочевых путей, не позволяя оценить состояние разных компонентов, обеспечивающих нормальную эвакуацию мочи, и физиологические параметры функционирования мочеточника. Это послужило основанием для заключения, что исследования уродинамики для оценки состояния верхних мочевых путей при урологических заболеваниях необходимы, но критерии состояния уродинамики еще не выработаны.

Для преодоления недостатков информативности традиционных методов обследования служат специальные методы исследования, пока еще широко не используемые в урологической практике, значимость которых доказана в клинических условиях.

Одним из таких методов является определение внутрилоханочного и внутримочеточникового давления. При нефростоме не представляет больших трудностей (при наличии соответствующей аппаратуры) измерить давление в почечной лоханке в условиях как функционального покоя, так и диуретической нагрузки. Это позволяет количественно оценить функциональную значимость сужения лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника, выявленного рентгенологическими методами, а также определить способность лоханки к активным сокращениям.

Измерение давления в мочеточнике обычно проводят с помощью катетера, введенного ретроградно в мочеточник при цистоскопии.

Раньше для регистрации давления в верхних мочевых путях применяли в основном водяные или ртутные манометры, чаще применяются электронные манометры. Они более точные, более надежные и просты в обращении.

Особенно ценно сочетание пиеломанометрии с видеоурографией, позволяющее определить, насколько адекватны видимые сокращения и как эти сокращения соотносятся с изменением внутрилоханочиого давления, а также с электрофизиологическими методами исследования (электроуретеропиелография и импедансная уретерография), которые описаны ниже.

Некоторые авторы, используя такой комплекс методов функциональной диагностики, предлагают ориентироваться на показатель, названный ими «давлением открытия мочеточника». Это давление в почечной лоханке, при котором контрастное вещество появляется дистальнее места обструкции.

Регистрация виутримочеточникового давления до настоящего времени имеет существенные ограничения, связанные с необходимостью введения специального катетера в мочеточник и трудностями интерпретации данных. Однако имеются публикации о высокой диагностической значимости профилометрии лоханочно-мочеточникового сегмента и пиеломанометрии у детей с гидронефрозом, а также профилометрии предпузырного отдела мочеточника у детей с мега-уретером, что позволяет четко дифференцировать анатомическую структуру и функциональные нарушения сократимости, четко установить локализацию стриктуры, а также определить, способен ли этот сегмент к активным сокращениям, что является объективным критерием выбора оперативного метода лечения.

Поскольку структура лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника не всегда сопровождается повышением внутрилоханочного давления, особенно при длительно существующей обструкции, для более точной диагностики предложено использовать тест Whitaker; регистрацию внутрилоханочного давления при дозированной перфузии лоханки при дренированном мочевом пузыре. Повышение внутрилоханочного давления выше 12 см считается признаком анатомического сужения верхних мочевых путей. По данным О. Bouchot et al. (1989), тест оказывался ценным у 90,5% больных гидронефрозом и позволил получать более точную и объективную информацию об органической обструкции, чем рентгеновские исследования. Однако, существуют разногласия в определении оптимальной скорости перфузии лоханки, и в связи с этим в информативности данного теста. Накопление опыта показало необходимость индивидуального подбора скорости перфузии, не превышающей скорости транспорта мочи при форсированном диурезе, что затрудняет стандартизацию проведения исследования и интерпретацию полученных данных. Кроме того, на результаты теста влияют объем расширенной почечной лоханки и эластичность ее стенки.

У детей с врожденными пороками развития мочевой системы нарушения уродинамики в верхних мочевых путях могут быть обусловлены внутрипузырной гипертензией. Установлено, что от степени наполнения мочевого пузыря частота и сила сокращения мочеточника существенно меняется, что влияет на величину давления в почечной лоханке. С одной стороны, это требует тщательного контроля состояния мочевого пузыря при функциональных исследованиях уродинамики, а с другой — диктует необходимость комплексного исследования функционального состояния верхних и нижних мочевых путей.

Существенные сведения о механизме уродинамических расстройств дает электроуретерография (часто называемая миографией мочеточника). Этот метод позволяет регистрировать зарождение и распространение волны возбуждения, распространяющейся по мочеточнику и инициирующей его сокращение. Установлено, что инициация волны возбуждения происходит в определенных зонах почечной лоханки (водителе ритма) в виде колебаний трансмембранного потенциала, что формирует потенциал действия, который распространяется на нижележащие отделы мочеточника. Регистрируемый в стенке лоханки и мочеточника электрический импульс представляет собой сумму потенциалов действия гладко-мышечных клеток, расположенных в области стояния электрода. Его регистрация осуществляется с помощью стандартных серийно выпускаемых электродов-катетеров серий ПЭКР или ПЭДМ, способных одновременно снимать электрический потенциал с нескольких последовательно расположенных участков.

Графическая регистрация электрической активности почечной лоханки и мочеточника в динамике с помощью многоканального электродакатетера позволяет количественно оценить частоту, амплитуду, длительность, форму импульса и скорость его распространения.

Поскольку амплитуда регистрируемого электрического импульса сильно зависит от площади электрода и плотности его прилегания к стенке лоханки или мочеточника, она не может сама по себе служить объективным критерием электровозбуждения лейкомичных типов электрода: от Г1ЭДМ-3 до ПЭДМ-9 или соответственно от ПЭКР-3 до ПЭКР-9. Используют электроэнцефалограммы разных модификаций. В настоящее время имеется возможность компьютерной обработки электроуретерограммы. 

Чаще всего потенциал распространяется по типу бегущей волны, вызывая волну перистальтического сокращения, но у ряда пациентов, в том числе и у детей, регистрируется цистоидный тип распространения, когда процесс возбуждения охватывает сразу достаточно протяженный участок мочеточника. Цистоидный тип сокращений мочеточника чаще встречается у пациентов с выраженным патологическим состоянием верхних мочевых путей. При умеренных нарушениях преобладает перистальтический вариант сокращений. Многоканальная электропиелоуретерография дает возможность определить уровень и степень необратимых структурных изменений в стенке верхних мочевых путей и выявить зону повреждения, если нарушение уродинамики не сопровождается рентгенологически значимым механическим препятствием току мочи (динамическая обструкция). В условиях функциональных нагрузочных тестов (диуретический тест с лазиксом) электроуретерография дает дополнительную информацию о функциональных резервах верхних мочевых путей и их способности обеспечивать адекватный транспорт мочи при повышенной нагрузке.


Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Алгоритм и основные инструменты обследования детей с нарушениями функции нижних мочевых путей
Методы урологических исследований. Часть 2
Уродинамические методы исследования верхних мочевых путей
Уродинамические методы исследования нижних мочевых путей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти