Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Уродинамические методы исследования нижних мочевых путей

Уродинамические методы исследования нижних мочевых путей
Уродинамические исследования нижних мочевых путей являются довольно «молодым» методом исследования, получившим свое активное развитие в последние два десятилетия. Попытки исследования уродинамики нижних мочевых путей на основе принципов гидродинамики относятся к середине 50-х годов XX века, когда von Garrelts описал простое устройство для измерения потока мочи во времени. Затем Enhorning, Smith, Claridge измеряли внутрипузырное давление и уретральное сопротивление при помощи датчиков давления. В 1970 г. Warwick и Whiteside предложили сопоставлять уродинамические исследования с радиологическими, a Thomas дополнил их электромиографией тазового дна. Однако только компьютеризация начала 90-х годов прошлого века позволила проводить исследования мочевого пузыря и уретры в комплексе, сделать их результаты максимально воспроизводимыми, создать широкие базы данных и стандартизировать исследования.

Дисфункции нижних мочевых путей очень распространены и наблюдаются как у взрослых, так и у детей.


Считается, что около 5% детей в возрасте до 10 лет мочатся в постель, а одним из первых проявлений врожденных мальформаций спинного мозга или повреждения периферических нервов становятся именно расстройства мочеиспускания. Таким образом, изучение этих расстройств приобретает все большую актуальность.

При оценке нарушений мочеиспускания уродинамические исследования имеют несколько задач, основная из которых — объективизация жалоб/симптомов с целью их патофизиологического обоснования. Возможность такой объективизации методом уродинамического обследования является уникальным диагностическим инструментом, позволяющим обосновать диагноз и выбрать необходимую тактику лечения.

Повышение интереса к данному методу связано и с тем, что субъективная оценка анамнеза, симптомов и поиск органического повреждения не всегда дают четкое представление о характере расстройства. У детей с различными проявлениями дисфункции нижних мочевых путей уродинамические исследования становятся обязательными.


Эти исследования включают в себя урофлоуметрию, цистометрию наполнения, цистометрию опорожнения; исследования функции уретры, электромиографию (проводится в сочетании с урофлоумстрией и цистометрией), видеоуродинамическое исследование (сочетание уродинамического исследования и рентгенологического обследования, реже УЗИ), амбулаторный мониторинг (у детей проводится редко). Дополнительно можно применять нейрофизиологические тесты.

В классическом виде результат исследования состоит из графического изображения каждого из компонентов, цифрового отчета по каждому из них и выводов специалиста в письменном виде.

Урофлоуметрия является неинвазивным исследованием, при котором определяют параметры максимальной (Qmax) и средней (Qmin) объемных скоростей мочеиспускания в миллиметрах в секунду, время до достижения максимальной скорости, время мочеиспускания в секундах, объем выделенной мочи в миллилитрах. Обязательно определяют объем остаточной мочи методом ультразвукового сканирования или катетеризацией.


Для большей достоверности результатов урофлоуметрию проводят дважды. Для измерения в основном используют весовой и ротационный датчики. Результат оценивают при анализе графика выделения мочи (кривая мочеиспускания) и цифровой информации. Нормальная кривая имеет форму колокола.

Кривая может быть прерывистой или непрерывной. Исследование определяет конкретный тип кривой мочеиспускания (нормальный, обструктивный, необструктивный, «стремительный», абдоминальный, с артефактами).

Стандартизированным цифровым показателем является максимальная объемная скорость мочеиспускания. Средняя объемная скорость мочеиспускания в норме составляет половину максимальной. Максимальная скорость достигается за первые 5 сек и за период, не превышающий 30% всей регистрации потока.


Урофлоуметрия является идеальным скрининг-методом при подозрении на инфравезикальную обструкцию, а также дает косвенную информацию о сократимости детрузора. Таким образом, исследование потока мочи выявляет отклонения от нормы и определяет показания к дальнейшим уродинамическим исследованиям.

Необходимо помнить о том, что подтвердить инфравезикалъную обструкцию и нарушение сократимости детрузора может только цистометрия фазы опорожнения.

Цистометрия является инвазивным исследованием и состоит из двух частей, соответственно фазам наполнения и опорожнения мочевого пузыря. Цель исследования — установить уродинамический диагноз, который позволит провести эффективное лечение. При цистометрии измеряют соответствие давления и объема мочевого пузыря в различных фазах, начиная с нулевого наполнения до достижения максимальной вместимости, заканчивая фазой опорожнения. Исследование начинают при полностью опорожненном мочевом пузыре (после самостоятельного мочеиспускания или катетеризации). Обычно используют два катетера: двух-, трехходовой уродинамический и баллонный ректальный, которые соответственно располагают в мочевом пузыре и в прямой кишке выше переходной складки. Катетеры фиксируют пластырем к коже и соединяют с измерительной системой через переходники. Катетеры для уродинамического исследования у детей должны соответствовать размеру мочеиспускательного канала. Используют катетеры минимального диаметра (Sh 5, максимум Sh 7 у детей старшего возраста). Некоторые зарубежные исследователи рекомендуют измерять внутрипузырное давление, особенно у детей младшего возраста, через надлобковый катетер, который устанавливают пункционно накануне исследования. Подобные исследования в отечественных уродинамических лабораториях не осуществляются. Исключением являются ситуации, когда надлобковый цистостомический дренаж уже установлен по другой причине.

Цистометрию подразделяют на газовую и жидкостную с введением воды, изотонического раствора хлорида натрия, контрастного вещества (при необходимости одновременного выполнения рентгеноуродинамики). При жидкостной цистометрии наполнение проводят со скоростью 10-30 мл/мин, максимально 50 мл/мин. У детей с выраженными неврологическими нарушениями скорость наполнения может быть снижена до 5 мл/мин, что в реальной клинической практике используется крайне редко, так как значительно увеличивает продолжительность исследования. Температура жидкости составляет от 22 до 37 °С для уродинамического исследования у детей — от 25 до 37 °С.

При цистометрии одновременно регистрируется внутрипузырное и внутрибрюшное давление. Давление детрузора измеряется автоматически.

Регистрируют давление в сантиметрах водного столбы по основным датчикам на различных этапах при первом ощущении к мочеиспусканию, первом позыве, нормальном и сильном позывах, начале сокращения детрузора при опорожнении, начале потока мочи. Также автоматически регистрируются максимально давление в фазе наполнения и опорожнения. Датчик урофлоуметра при этом параллельно фиксирует показатели потока.

При одновременной регистрации внутрипузырного и внутрибрюшного давления исследователь получает информацию о том, за счет чего повышается внутрипузырное давление: из-за сокращения детрузора, повышения внутрибрюшного давления без участия детрузора или при суммарном сокращении. Трехходовой катетер позволяет одновременно регистрировать давление в уретре.

Одноканальную цистометрию считают нецелесообразной, так как при измерении только внутрипузырного давления без учета абдоминального отсутствует возможность оценить фактор, повлиявший на повышение регистрируемого в мочевом пузыре давления. Это приводит к большому количества ложноположительных заключений в пользу детрузорной гиперактивности при цистометрии наполнения.

При исследовании фазы опорожнения без данных о внутрибрюшпом давлении судить о сократимости детрузора невозможно.

При одпоканалытой цистометрии определяется дструзорпая гиперактивность, а при двухкаиалыюй цистометрии с одновременной регистрацией внутрипузырного и внутрибрюшного давления она не регистрируется. Повышение внутрипузырного давления является результатом колебаний внутрибрюшиого давления.

Нарушением функции считается отклонение от нормального состояния мочевого пузыря и уретры при наполнении и опорожнении. При наполнении нормой считается расслабление мочевого пузыря, т. е. низкое детрузорное давление на фоне сокращения уретры, т. е. повышенного внутриуретрального давления. При опорожнении нормой считается сокращение детрузора (давление повышается), расслабление уретры (уретральное давление снижается). Таким образом, обеспечиваются удержание мочи в фазу наполнения и адекватное опорожнение мочевого пузыря при микции. При отклонении от нормы при наполнении детрузор может сокращаться (детрузорная гиперактивность), а уретра непроизвольно расслабляться («нестабильность уретры») или недостаточно закрываться при нагрузке. При опорожнении отклонением от нормы считается для мочевого пузыря — снижение или отсутствие сократительной способности (гипоатония детрузора), для уретры — недостаточная или «нестойкая» релаксация (функциональная обструкция) или анатомическая (механическая) обструкция.

Заключение специалиста по цистометрии наполнения основывается на:

• чувствительности мочевого пузыря (нормальная, повышенная, пониженная, отсутствует);
• активности детрузора (нормальная или повышенная);
• комплаэнтности мочевого пузыря (способности поддерживать низкое давление при наполнении);
• функции уретры;
• максимальной цистометрической емкости.

Заключение по цистометрии фазы опорожнения у детей включает определение сократимости детрузора (нормальная, сниженная, отсутствует) и определение «качества» детрузорно-сфинктерной координации. Четкого определения обструкции у детей пока не существует. Наиболее частыми функциональными нарушениями при опорожнении считается дисфункциональное мочеиспускание (у детей чаще наблюдается снижение скорости потока мочи и многофазное мочеиспускание из-за недостаточной релаксации и/или повышенной активности тазового дна), причина которого неясна. Ранее использовался термин «ненейрогенный мочевой пузырь, детрузорно-сфииктерпаядиссинергия» (диагноз однозначно устанавливается при видеоуродинамическом обследовании) и «обструкция из-за спазма сфинктера, происходящего у детей с менингомиелоцеле» (ранее применялся диагноз «изолированная дистальная сфинктерная обструкция»).

Клиническая уродинамика. Самое распространенное расстройство мочеиспускания у детей — гиперактивный мочевой пузырь. Синдром гиперактивного мочевого пузыря введен как описательный термин (внезапный непреодолимый позыв на мочеиспускание, который трудно сдержать) с ургентным недержанием мочи или без него, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и никтурией (учащение мочеиспускания в ночные часы) при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических состояний. Уродинамически гиперактивный мочевой пузырь часто проявляется регистрируемыми подъемами детрузорного давления при наполнении мочевого пузыря.

Недержание мочи у детей в большинстве случаев императивное (симптомы гиперактивного мочевого пузыря). Уродинамическим признаком является гиперактивность детрузора, т. е. подъемы детрузорного давления в фазе наполнения мочевого пузыря, периодически приводящие к недержанию мочи. Актуальным остается термин «энурез», определяемый как «неконтролируемая потеря мочи ночью». В определенных ситуациях недержание мочи у детей связано с нейрогенной гиперактивностью детрузора и является дебютом мальформаций спинного мозга, нейропатий различного генеза и уже не может считаться функциональным нарушением. В таких случаях требуется специализированное многопрофильное обследование с участием педиатров, урологов и неврологов.

Инфравезикальная обструкция, т. е. нарушение оттока мочи из мочевого пузыря с повышением детрузорного давления и низкой скоростью потока у детей бывает механической (сужение уретры, меатостеноз) и функциональной (дисфункциональное мочеиспускание). При функциональной инфравезикальной обструкции отсутствует видимая анатомическая причина: стеноз, дивертикул уретры, склероз или деформация шейки мочевого пузыря и т. п. Продолжительное существование патологической активности тазового дна может приводить к подавлению детрузорной активности и повышению количества остаточной мочи. Если сокращения детрузора сохраняются, а спазм сфинктерной зоны по-прежнему существует, то высок риск возникновения пузырномочеточникового рефлюкса и дилатации верхних мочевых путей.


Оцените статью: (9 голосов)
4.33 5 9
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Алгоритм и основные инструменты обследования детей с нарушениями функции нижних мочевых путей
Методы урологических исследований. Часть 1
Методы урологических исследований. Часть 2
Уродинамические методы исследования верхних мочевых путей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти