Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Алгоритм и основные инструменты обследования детей с нарушениями функции нижних мочевых путей

Алгоритм и основные инструменты обследования детей с нарушениями функции нижних мочевых путей
Удержание мочи и акт мочеиспускания осуществляют две группы мышц. К первой относятся детрузор, грудная шейка мочевого пузыря, уретра и наружный сфинктер уретры, ко второй — диафрагма, мышцы передней брюшной стенки, мочеполовая диафрагма и мышцы промежности. Вторая группа мышц подключается при необходимости использовать компенсаторно-приспособительный фактор.

Наружный сфинктер уретры и мышцы тазового дна представляют собой поперечнополосатую мускулатуру нижних мочевых путей. Вспомогательные мышцы тазового дна представлены парной мышцей, поднимающей задний проход, лобково-копчиковой и подвздошно-копчиковой, а также парной копчиковой мышцей и непарной мышцей, сжимающей задний проход. У мальчиков наружный сфинктер, концентрически охватывая уретру в мембранозном отделе, располагается между верхним и нижними слоями урогенитальной диафрагмы и верхушкой простаты. Истинный наружный сфинктер связан с парауретральными мышцами. У девочек поперечнополосатые мышцы распределены вдоль нижней половины задней стенки уретры и обильно представлены в верхней половине передней уретры.

Благодаря взаимодействию симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и соматической нервной системы координируется функциональное состояние мочевого пузыря и сфинктерного аппарата.

Функция накопления, удержания и опорожнения мочевого пузыря является сложным рефлекторным актом, который регулируется симпатическими и парасимпатическими отделами вегетативной нервной системы и соматической нервной системой.


Афферентная иннервация мочевого пузыря и уретры осуществляется болевыми, температурными и прессорными рецепторами. Чувствительные рецепторы имеются во всех слоях мочевого пузыря. Наибольшее количество рецепторов обнаружено в области пузырно-шеечно-уретрального сегмента, на уровне устьев мочеточников и на дорсолатеральных поверхностях мочевого пузыря.

Функция опорожнения мочевого пузыря — сложнорефлекторный акт, в котором различают три периода: начало, продолжение и прекращение акта мочеиспускания (опорожнение мочевого пузыря).

В настоящее время начало и прекращение мочеиспускания представляют следующим образом. При наполненном мочевом пузыре возбуждение проприорецепторов передается в центральную нервную систему и возникает позыв к мочеиспусканию. В дальнейшем происходят фиксация брюшных мышц и диафрагмы и расслабление мышц тазового дна и промежности, что способствует снятию торможения с сакрального центра рефлекторного мочеиспускания. Этот центр вызывает активное сокращение детрузора и снижает тонус внутреннего сфинктера.


Одновременно расслабляется наружный сфинктер. Шейка мочевого пузыря открывается внезапно, и поток мочи, попадая в сенсорную зону, усиливает импульсы к коре головного мозга. В ответ на это усиливается торможение тонуса наружного сфинктера до полного опорожнения мочевого пузыря.

После того как прекращается поток мочи и мочевой пузырь становится пустым, начинается произвольное сокращение мышц тазового дна и промежности, вызывающее активизацию перинеобульбарного детрузорного тормозящего рефлекса, который выражается в активации центра расслабления мочевого пузыря, тормозящего сакральный центр мочеиспускания. Моторные импульсы в тазовом нерве прекращаются, напряжение стенки мочевого пузыря переходит к уровню покоя, прекращается торможение центра поперечнополосатого сфинктера и восстанавливается нормальная активность симпатических стабилизирующих рефлексов, тормозящих тонус с мышц промежности, и сторожевого рефлекса, начинается фаза наполнения мочевого пузыря. Знание механизма удержания и опорожнения мочи играет важную роль при оценке нарушения акта мочеиспускания у детей.

При обследовании детей обращают внимание на условия, в которых формировался рефлекс мочеиспускания, т.


е. анамнез первых лет жизни.

Ритм мочеиспусканий, как и удержание мочи, основан на трех основных факторах:

• развитие нормальной емкости мочевого пузыря;
• функциональное созревание сфинктера уретры;
• формирование рефлекторно-волевого контроля над пузырно-уретральной функцией.

Большую роль в установке нормального типа мочеиспускания играют родители. Важно своевременно приучить ребенка к горшку, правильно применять памперсы, которые в раннем возрасте существенно облегчают уход за ребенком. К сожалению, многие родители «привыкают» к памперсам и поздно отказываются от них. Это приводит к запаздыванию формирования рефлекса мочеиспускания, важным моментом которого является так называемая реакция на дискомфорт у ребенка. На мокрое белье ребенок реагирует беспокойством и тем самым учится контролировать мочеиспускание, сдерживает позывы, формирует достаточный функциональный объем мочевого пузыря. В памперсе ребенок всегда остается сухим, реакции на дискомфорт не возникает, рефлекс формируется с запозданием, закрепляются патологические факторы. Дети часто мочатся, не сдерживая легкие и средние позывы. Патологическими моделями мочеиспускания можно считать передерживание мочи, например из-за нежелания прервать игру. Иногда ребенок выделяет лишь тот минимальный объем мочи, который снижает императивность или ослабляет позыв, надолго оставляя большой объем мочи в мочевом пузыре (остаточная моча). Неполное опорожнение мочевого пузыря становится причиной возникновения мочевой инфекции, которая вызывает раздражение стенки мочевого пузыря, учащение мочеиспускания, иногда недержание мочи. В такой клинической ситуации патологическая модель мочеиспускания влечет за собой ряд последствий, установление причинно-следственной связи которых затруднительно. У девочек бывает «ленивое» мочеиспускание, когда необходимое для преодоления сопротивления уретры давление создается преимущественно мышцами передней брюшной стенки (абдоминальный тип), а не сокращением детрузора.

В последующие периоды детства начинают формироваться и «вредные привычки»: мочиться «на всякий случай», мочиться «за компанию». Таким образом, мочевой пузырь подчиняет себе поведение человека. Терапия, направленная на отказ от подобных патологических установок, называется поведенческой. «Поведенческая» терапия является начальным видом лечения большинства функциональных расстройств как у детей, так и у взрослых.

Анализируя многолетние наблюдения, большинство клиницистов пришло к выводу, что по меньшей мере четверть взрослых пациентов с функциональными расстройствами имеют патологическую модель мочеиспускания, сформированную с детства.

Оценить модель мочеиспускания можно путем расспроса, анкетирования и анализа дневника мочеиспускания (детальную информацию дает исследование уродинамики). У детей данные расспроса не всегда объективны, чаще это представления родителей о ребенке. У взрослых пациентов широко используют стандартизированные опросники и шкалы. Анкетирование в педиатрии имеет ограниченное применение. Удобные визуальные аналоговые шкалы полноценно отражают степень расстройства, в том числе с точки зрения психологического статуса, при наблюдении детей старше 9 лет. Заполнение аналоговой шкалы требует подробных устных объяснений и визуальной демонстрации.

В младшей возрастной группе визуальные шкалы либо воспринимаются как игра, либо не могут считаться информативными, так как маленькие дети не обладают достаточным абстрактным мышлением. Получить необходимую информацию можно путем беседы о поведении ребенка, о том, как организован гигиенический уход, где расположен туалет, как обучен ребенок им пользоваться, насколько активно участие родителей в формировании ритма микций, своевременно ли был осуществлен переход к контролируемому мочеиспусканию.

Множество полезной информации дает дневник мочеиспусканий, который заполняется в течение 72 часов с указанием времени, объема мочеиспусканий, эпизодов недержания, ургентности. При составлении дневника родители должны избегать момента игры, когда ребенку интересно измерять объем мочи и он стремится делать это почаще, тем самым искажая данные по ритму микций. При оценке ургентности обращают внимание на поведение ребенка. При возникновении резкого позыва для мальчиков характерно потягивание за пенис, а для девочек — приседание на корточки. Такие поведенческие особенности можно объяснить подсознательным использованием ребенком бульбо-кавернозного рефлекса с целью подавить внезапную активность детрузора. Эти эпизоды также должны быть отражены в дневнике.

На основании полученных данных выделяется группа детей с никтурией, т. е. сдвигом диуреза в сторону ночных часов. Такие пациенты в обязательном порядке направляются на консультацию эндокринолога по поводу возможного несахарного диабета и пр.

Анализ дневников, как и последующих исследований уродинамики, проводится с учетом возрастной емкости мочевого пузыря, которая рассчитывается по формуле (см. выше). Количество мочеиспусканий в сутки к 12-месячному возрасту должно превышать 12, к 10 годам — 6-7 раз (взрослый ритм).

Современные исследователи склонны считать ведение дневников мочеиспускания не только инструментом диагностики, но и эффективным элементом «поведенческой» терапии.

После оценки анамнеза и клинических симптомов обследование проводится по стандартному диагностическому алгоритму: общий осмотр с обязательным осмотром области промежности и наружных половых органов, физикальное обследование, оценка функции кишечника, анализ/посев мочи. Эти исследования подтверждают наличие функционального нарушения и позволяют начать первичное консервативное лечение без последующих диагностических исследований: принудительный ритм микций, поведенческая терапия, система «будильника» при ночном энурезе, аналоги вазопрессина, антимускариновые препараты.

В алгоритм обязательного первичного обследования детей с нарушениями мочеиспускания должно быть включено проведение урофлоуметрии с определением остаточной мочи. Урофлоуметрия проводится дважды. Это исследование помогает выявить детей с предполагаемыми обструктивными и/или нейрогенными нарушениями. Такие пациенты должны пройти обследование по полному диагностическому алгоритму, включая ультразвуковые, рентгенологические, эндоскопические, радиоизотопные, электрофизиологические методы, комбинированное уродинамическое исследование в сочетании с электромиографией.

Уродинамическое исследование становится обязательным и в тех случаях, когда первичное лечение не имело эффекта, появились дополнительные симптомы или осложнения.

Таким образом, диагностический подход при функциональных расстройствах мочеиспускания у детей основывается на исключении нейрогенного компонента, аномалии развития и инфекции, т. е. выделении так называемой осложненной группы. Далее следует определить модель мочеиспускания и тип функционального расстройства, как и его возможные осложнения, особенно со стороны верхних мочевых путей. Во многих случаях данные функциональных исследований, в том числе уродинамических, позволяют не только описать тип расстройства, но и выявить причинно-следственную связь, определить адекватную лечебную стратегию, провести профилактику осложнений.

Применение лекарственных средств при лечении наиболее распространенных нарушений мочеиспускания у детей. Основными типами нарушения уродинамики у детей являются гиперактивность детрузора и дисфункциональное мочеиспускание. Гиперактивностью детрузора считается зарегистрированное уродинамическое спонтанное повышение давления детрузора в фазе наполнения. Клиническим определением является гиперактивный мочевой пузырь, ГМП. У пациентов имеется поллакиурия, императивные позывы, иногда мочеотделение. Приепаратами выбора лечения ГМП являются М-холинолитики. В России разрешенным к применению у пациентов детского возраста является препарат оксибутинин (Дриптан). Его эффективность в различных возрастных группах детского возраста с ГМП достигает 90%.

Энурез является состоянием, которое тоже может быть связано с гиперактивностыо детрузора и быть его проявлением. Возможны и другие причины возникновения энуреза: снижение чувствительности или емкости мочевого пузыря, смещение диуреза в сторону ночных часов (гиперпродукция мочи в ночное время, связанная с нарушением секреции антидиуретического гормона). Выявленный этиологический фактор определяет тактику дальнейшего ведения больного. Пациентам с гиперпродукцией мочи в ночное время обычно назначаются аналоги вазопрессина (десмопрессин, Минирин). Елси имеются признаки гиперактивности, назначаются антихолинэргические средства (оксибутинин, Дриптан), реже трициклические антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин). В известном исследовании Kass E.J., Diokno А.С. (1999) в группе наблюдения детей с энурезом и доказанной гиперактивностыо детрузора процент эффективности медикаментозного лечения оксибутинином составил 87,5%.

Биологическая обратная связь (БОС). Для лечения гиперактивного мочевого пузыря применяется и биологическая обратная связь. Этот вид лечения может считаться как самостоятельным, так и вариантом поведенческой терапии. Пациента обучают управлению мышцами тазового дна, корректировке мочеиспускания, удержанию мочи и пр. БОС можно применять при различных функциональных расстройствах, в том числе при дисфункциональном мочеиспускании. Однако БОС требует высокой мотивации и эффективна только у детей старшего возраста. К недостаткам можно отнести большие затраты времени и недоступность метода большинству пациентов младшего возраста. В России БОС получила развитие только в последние годы и проводится исключительно в специализированных учреждениях. Ограничение и избирательность применения некоторых методик, например БОС, также обусловливает стойкую приверженность отечественных урологов медикаментозному лечению функциональных расстройств мочеиспускания.

Медикаментозная терапия, дополненная элементами поведенческой, основанная на детальном представлении о типе нарушения, остается самым доступным и наиболее эффективным методом лечения данных расстройств.

В заключение необходимо подчеркнуть, что уродинамические исследования у детей должен проводить достаточно опытный врач.

Программу исследований составляют индивидуально для каждого больного с учетом клинической картины болезни, данных исследований и индивидуальных особенностей мочевого пузыря и уретры. При выборе программы исследований необходимо стремиться получить максимальную информацию при наименьшей затрате времени. В последние годы все чаще проводят комбинированные исследования, направленные на одномоментную регистрацию различных параметров.


Оцените статью: (10 голосов)
3.8 5 10
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Методы урологических исследований. Часть 1
Методы урологических исследований. Часть 2
Уродинамические методы исследования верхних мочевых путей
Уродинамические методы исследования нижних мочевых путей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти