Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Изменения иммунитета у детей при выполнении оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде

Изменения иммунитета у детей при выполнении оперативных вмешательств и в раннем послеоперационном периоде
Уже в 60-70-е годы XX столетия было твердо установлено, что практически любая хирургическая операция неблагоприятно влияет на иммунную систему и вызывает развитие иммунодефицита. Главным его проявлением становятся инфекционные послеоперационные осложнения.

Хирургическая операция вызывает понижение всех основных компонентов иммунной системы: фагоцитоза, гуморального и клеточного иммунитета.

В фагоцитарной системе иммунитета под влиянием оперативного вмешательства происходят как количественные, так и качественные изменения. Количественные изменения заключаются в снижении числа основных фагоцитирующих клеток: нейтрофилов и моноцитов. Качественные изменения заключаются в снижении способности фагоцитов захватывать, убивать и переваривать микроорганизмы. Кроме фагоцитоза, макрофаги выполняют одну важную функцию — представляют чужеродную антигенную детерминанту в комплексе со своими HLA-DR антигенами Т- и В-лимфоцитам. С этого начинается развитие и клеточного, и гуморального иммунного ответа.


Хирургическая операция нарушает эту функцию моноцитов/макрофагов: на 2-й и 7-й дни после операции происходит существенное уменьшение экспрессии HLA-DR и HLA-DQ, антигенов на этих клетках, следствием чего является пониженная способность организма развивать специфический иммунный ответ.

Изменения гуморального иммунитета заключаются в снижении уровня иммуноглобулинов всех классов (IgG, IgA. IgM), особенно IgG — главного компонента гуморального иммунитета, очень важного в борьбе с инфекционными агентами. Некоторые авторы отметили появление в сыворотке крови после операции нового белка кислой природы, обладающего иммуносупрессивными свойствами. Появление этого белка четко коррелирует с падением уровня IgG.

В клеточном иммунитете под влиянием оперативного вмешательства также наблюдаются количественные и качественные изменения. Прежде всего падает общее число лимфоцитов и снижается уровень Т-лимфоцитов с сохранением соотношения между Т-хелперами и Т-супрессорами.


После операции снижается функциональная активность Т-лимфоцитов. Это сравнительно легко установить с помощью специальных кожных Т-тестов. Эти тесты отражают гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ) и общую функциональную активность этой популяции лимфоцитов. Оказалось, что уже на другой день после оперативного вмешательства на брюшной полости способность Т-клеток экспрессировать ГЗТ резко падает и сохраняется на низком уровне до 9-го дня. Снижение функциональной активности Т-клеток после операции проявляется и в сниженной способности этих клеток давать пролиферативный ответ на Т-митогены, и в способности синтезировать некоторые цитокины. Так, происходит существенное понижение способности Т-клеток продуцировать один из центральных цитокипов иммунной системы — ИЛ-2. Одной из причин этого снижения становится появление в сыворотке крови растворимого рецептора для ИЛ-2 (WI-2R), одного из сильных ингибиторов ИЛ-2. ИЛ-2 можно определить в сыворотке крови больных на другой день и достигает пика на 3-й день после операции.


К этому сроку наблюдается и максимальное падение способности лимфоцитов периферической крови оперированных больных продуцировать ИЛ-2. Степень и продолжительность этого снижения зависят от длительности операции, размеров операционной раны и переливания аллогенной крови. Одной из причин появления ИЛ-2Р может быть наблюдаемое при некоторых операциях увеличение в периферической крови больных количества активированных Т-лимфоцитов, имеющих на поверхностной мембране активационные маркеры: антигены HLA-DR и рецептор для ИЛ-2. Это повышение можно, вероятно, рассматривать как ответ организма на тот воспалительный процесс, который в той или иной степени всегда развивается после оперативного вмешательства. В результате сбрасывания (шеддинга) ИЛ-2Р с поверхности активированных Т-лимфоцитов ИЛ-2Р появляется в повышенных количествах в крови и отрицательно влияет на Т-лимфоциты.

Как правило, максимум иммунодепрессии практически по всем параметрам иммунной системы наблюдается на 2-й день после операции и в зависимости от ее характера и исходного состояния больного длительность его колеблется от 7 до 28 дней.

В настоящее время становятся ясными некоторые основные причины развития иммунодефицитных состояний после оперативного вмешательства. Одной из таких причин служит нарушение в организме под влиянием операции иммунорегуляторных процессов, осуществляемых с помощью Th1- и Тh2-хелперов. Как известно, первые синтезируют цитокины, стимулирующие клеточный иммунитет (у-интерферон, фактор некроза опухоли-а, интерлейкин-b), вторые — синтезируют цитокины, стимулирующие гуморальный иммунитет (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-10, трансформирующий фактор роста-(3 и др.). Цитокины, синтезируемые Тh-клетками, ингибируют функцию Тh2-клеток, и, наоборот, у-интерферон, фактор некроза опухоли-а и ИЛ-1b, а также ИЛ-1b, продуцируемый макрофагами, являются мощными активаторами Т-лимфоцитов и клеток фагоцитарной системы (как нейтрофилов, так и моноцитов/макрофагов). Их антагонистами являются ИЛ-4, ИЛ-10 и TGF: эти цитокины ингибируют клеточный иммунитет и, следовательно, функциональную активность фагоцитарных клеток. В нормально функционирующем организме имеется определенный баланс взаимодействия Th1- и Тh2-хелперов. Однако сильное изменение их активности под влиянием любого воздействия, включая хирургическую операцию, может вести к серьезным неблагоприятным последствиям для иммунной системы в целом.

Установлено, что на ранних этапах операция вызывает активацию Тh2-хелперов и синтез цитокинов, оказывающих супрессивное влияние на клеточный иммунитет. Так, уже на другой день после шунтирования коронарных сосудов происходит резкое повышение в крови уровня ИЛ-10 и TGF, а при холецистэктомии — повышение уровня ИЛ-4. Такой же сдвиг в синтезе цитокинов наблюдается при переломах костей: уже на следующие сутки после этого несчастья наблюдается высокий уровень ИЛ-10 и TGF в сыворотке.

В защите организма от инфекции, особенно на первых этапах ее развития, ведущая роль принадлежит Тh1-хелперам, моноцитам/ макрофагам и цитокинам, продуцируемым этими клетками. Отсюда становится очевидным, что повышение функциональной активности Тh2-хелперов ведет к понижению функциональной активности Тh-хелперов и, следовательно, к понижению функциональной активности фагоцитарных клеток. Последние играют ведущую роль в элиминации условно-патогенных внеклеточных бактерий как главной причины послеоперационных гнойно-септических осложнений.

Таким образом, повышение функциональной активности Тh2-хелперов и понижение функциональной активности Тh,-хелперов является одной из главных причин развития оперативных инфекций. Существенное повышение активности оппозитной субпопуляции лимфоцитов — Тh-хелперов — ведет к развитию других, не менее серьезных осложнений. Эти клетки синтезируют ИЛ-b и фактор некроза опухолей-а. Напомним, что эти цитокины являются противовоспалительными. Резкое уменьшение их является одним из главных факторов в развитии септического шока. Особая роль здесь принадлежит ИЛ-10 — самому сильному ингибитору синтеза макрофагами провоспалительных цитокинов — ИЛ-1 и фактора некроза опухолей.

Кроме цитокинов, в ингибиции Тh1-хелперов и, следовательно, клеточного иммунного ответа определенную роль играет и простагландин Е2 (ПГЕ). Под влиянием оперативного вмешательства происходит такая активация моноцитов/макрофагов, которая проявляется в усилении синтеза ими ПГЕ. Этот .мощный иммуносупрессивный агент подавляет пролиферативную активность Т-лимфоцитов и синтез ими ряда цитокинов и прежде всего ИЛ-2. Он также подавляет функциональную активность В-лимфоцитов. Кроме того, ПГЕ ингибирует функцию Th2-лимфоцитов и активирует функциональную активность Тh2-клеток с синтезом ими иммуносупрессивных цитокинов.

Нельзя исключить ингибиторного действия на иммунитет и других факторов, образующихся в организме под влиянием хирургической операции. Операция — это стресс, а при стрессе происходит повышенный выброс в кровяное русло кортикостероидов, катехоламинов, эндорфина и т. д. Все они далеко не безразличны для иммунной системы оказывает отрицательное влияние на функционирование этой системы после хирургической операции.

В целом оперативное вмешательство оказывает сложное и многогранное воздействие на иммунную систему, которое можно охарактеризовать и как активационное, и как супрессорное. Это является результатом того, что операция может действовать поразному на оппозитно функционирующие иммунорегуляторные клетки: активация функции Тh2-клеток ведет к развитию хирургических инфекций; активация функции Тh-клеток ведет к развитию септического шока, поэтому весь комплекс изменений, который происходит в иммунной системе под влиянием операции, можно кратко охарактеризовать как дисрегуляцию иммунитета. На этапе проведения послеоперационного периода необходимо учитывать эти факторы.

При подтверждении иммунодефицита назначают антибиотики соответствующего спектра действия длительно либо только на период повышенного риска инфекционных заболеваний. Побочное влияние длительного введения антибиотиков включает в себя аллергические реакции, дисбактериоз, псевдомембранозный колит, развитие резистентности микроорганизмов к препарату.

Любое обострение инфекционного процесса требует немедленной интенсивной антибиотикотерапии на фоне иммунокоррекции.

Заместительная терапия гамма-глобулином — высокоэффективное средство борьбы с частыми инфекциями при недостаточности гуморального иммунитета. Больные с Х-сцепленной агаммаглобулинемией и вариабельным неклассифицируемым иммунодефицитом нуждаются в пожизненном внутривенном введении гамма-глобулина.

Гамма-глобулин вводят внутривенно в дозе 400-500 мг/кг каждые 3-4 недели. Содержание IgG в плазме сыворотки крови нужно поддерживать на уровне выше 600 мг/100 мл. Иногда показаны увеличение дозы и более частое применение препарата. При возникновении побочных эффектов (лихорадка, озноб, тошнота) снижают частоту введений, а в дальнейшем предварительно назначают антигистаминные препараты.

У больных с дефицитом IgA могут развиваться анафилактические реакции на заместительную терапию гамма-глобулином, поэтому перед проведением лечения следует исключить этот дефицит.

Гамма-глобулин можно вводить и внутримышечно в дозе 1,8 мл/кг, а затем каждые 3-4 недели по 0,6 мл (100 мг/кг). Внутривенное введение гамма-глобулина обеспечивает более высокую концентрацию IgG в крови и менее болезненно. Методы иммуномодулирующей терапии при нарушениях системы местного иммунитета четко не отработаны.

Рекомендуется применение препаратов интерферона (реаферон, бета-ферон, интерферон-гамма) в виде аэрозолей или внутрь, аэрозоли прополиса, препараты шиповника, облепихи. Эффективен димефосфон в виде раствора внутрь или в аэрозоле. Используют стимулирующий эффект ультрафиолетовых лучей и лазерного облучения крови.

Лечение болезней фагоцитарной системы разработано недостаточно. В его основе лежит рациональное применение антибиотиков, гемотрансфузии, переливания лейкоцитной массы.

Детям с нарушениями фагоцитоза противопоказаны все лекарственные препараты, вызывающие нейтропении (амидопирин и др.).


Оцените статью: (11 голосов)
3.91 5 11
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Анастезиологическое обеспечение оперативных вмешательств
Анастезиологическое обследование нефролитолапаксии и дистанционной литотрипсии
Особенности раннего постоперационного периода





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти