Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация). Часть 1

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация). Часть 1
Под этим термином «гидронефроз» подразумевается постепенное нарастание патологического процесса, характеризующееся прогрессивным расширением чашечно-лоханочной системы, атрофией паренхимы и ухудшением основных функций почки.

Распространенность. Учитывая большое число различных врожденных и приобретенных причин, вызывающих нарушение пассажа мочи в лоханочно-мочеточниковом сегменте, четких суммарных данных о распространенности гидронефроза у детей в литературе не представлено. Указывается, что у мальчиков это патологическое состояние диагностируется в 2-3 раза чаще, чем у девочек, причем чаще левой почки. Двустороннее поражение отмечается в 10-25%.

Классификация. До настоящего времени не стихают дискуссии о целесообразности создания новых классификаций гидронефроза с учетом современных сведений об этом заболевании. Наиболее распространенной в нашей стране является классификация Н.А. Лопаткина, которая построена по единому признаку — определения степени нарушения функции почки.


Автор предлагает выделять 3 стадии: начальную, раннюю и терминальную, каждую из которых подразделяет на первичное и вторичное нарушение пассажа мочи в зависимости от причины обструкции пельвиоуретерального сегмента. В 1978 г. в терминальной стадии выделили группы А, Б: основанные на степени нарушения канальцевой функции при радиологическом исследовании и величины артериального давления.

На основании результатов функциональных исследований различают три стадии гидронефроза. В 1-й стадии уменьшается только почечный плазмоток, во 2-й уменьшается канальцевая и клубочковая фильтрация, в 3-й — резко снижается парциальная функция пораженной почки. При статической нефросцинтиграфии с гломе- руло- и тубулотропными мечеными соединения установлено, что в первой стадии резко замедляется выведение меченых соединений, во второй — наступает снижение очистительной функции тубулярного аппарата, в третьей и четвертой — резкое снижение всех функциональных почечных параметров.

На основании рентгенологической семиотики различают начальную, выраженную и терминальную степени развития гидронефроза.


Для начальной степени характерно наличие на рентгенограммах тени увеличенной почки без видимого истончения паренхимы по сравнению с толщиной паренхимы контрлатеральной почки. При этой степени наиболее выражена патология чашечек и лоханки. Под воздействием повышенного внутрилоханочного давления (до 10,7±7,5 мм рт.ст.) увеличивается объем чашечек, в значительной степени изменяется их конфигурация. Одновременно с увеличением размеров бокалов возрастает и объем лоханки, т. е. к гидрокаликозу присоединяется пиелоэктазия.

На данной стадии развития гидронефроза наступает гипертрофия мышечных слоев чашечно-лоханочной системы, резко повышается давление, что, в свою очередь, препятствует нормальному выделению мочи из сосочков в почечную лоханку, однако это нарушение компенсируется уменьшением секреции мочи. В последующих стадиях компенсация сменяется истончением мышечных элементов и дилатацией чашечно-лоханочной системы. Повышение внутрипаренхиматозного давления вызывает нарушение кровотока в мозговом веществе почки, что приводит к атрофии пирамид, а впоследствии и коркового слоя.

При второй стадии обнаруживают заметное уменьшение толщины паренхимы почки (не менее 1 см) по сравнению с толщиной паренхимы контралатеральной почки и выраженную гидронефротическую трансформацию чашечно-лоханочной системы.


Вследствие прогрессивной атрофии гладких мышечных волокон и замены их соединительной тканью стенки лоханки постепенно истончаются. Лоханка растягивается и оттесняет почечную паренхиму к периферии, сдавливая форникальные вены и артериолы.

Наконец, в терминальной стадии наряду с резко выраженной трансформацией чашечно-лоханочной системы уменьшается толщина паренхимы почки (менее 1 см). Почка постепенно превращается в соединительнотканный мешок с тонким слоем почечной ткани, который иногда разрывается при травме. Различают пять рентгенологических стадий: I — выпуклость нижнего края лоханки; II — высота чашечек уменьшается вдвое, лоханка расширяется; III — чашечки изменены незначительно; IV — значительное изменение чашечек, увеличение объема лоханок; V — чашечки в виде шаров, огромная лоханка. Выделяют 4 стадии нарушения уродинамики верхних мочевых путей: компенсированную, субкомпенсированную, декомпенсированную и стадию терминальных нарушений.

Ряд клиницистов признают открытый, закрытый и перемещающийся гидронефроз. При первом сохраняется сообщение с мочевыми путями, при втором оно отсутствует, при третьем — периодически происходит переход из закрытого в открытый гидронефроз. На сегодняшний день наиболее удачной, по-видимому, остается классификация Н.А. Лопаткина, которая может широко применяться и в детской урологии. На основании показателей радиоизотопных исследований функции почки к начальной стадии гидронефроза целесообразно относить детей с потерей функции до 25%, к ранней — до 50%, а к терминальной (группа А — 51-75% и группы В — от 76%) — до афункциональной почки.

Этиология. Причинами развития гидронефроза у детей являются органические (врожденные и приобретенные) и функциональные нарушения проходимости в области пельвиоуретерального сегмента. Они разделяются на внутренние и наружные. Чаще встречают внутренние причины: врожденная непроходимость, клапаны и камни мочеточника, реже наружные факторы (высокое отхождение мочеточника, его ретрокавальное расположение, сдавление сегмента аберрантными сосудами, фиброзными тяжами и т. д.).

Патогенез. При морфологическом исследовании врожденного стспозироваппого пельвиоуретерального сегмента обнаруживаются нарушения мышечного слоя стенки различной выраженности. При макро- и микроскопической оценке пельвиоуретерального сегмента выделяют 3 типа:

• При 1-м типе наружный диаметр сегмента соответствует возрасту ребенка, резкое утолщение стенки мочеточника сочетается с уменьшением его диаметра, гипертрофия и выраженная внутриклеточная гиперплазия лейомиоцитов, повышенная везикуляция мембран и гладкомышечных клеток, увеличение числа митохондрий. В перимускулярных пространствах обнаруживается коллаген в виде отдельных или небольших групп волокон.
• При 2-м типе — истончение стенки, уменьшение наружного и внутреннего диаметра сегмента, резко выраженная атрофия мышечного слоя, резкое просветление цитоплазмы клеток, исчезновение кавеол по мембране лейомиоцитов. Гладкомышечные клетки окружены мощными футлярами коллагеновых волокон.
• При 3-м типе — стенки дисплазированного сегмента мочеточника напоминают по своей толщине папиросную бумагу, с резко суженным внутренним диаметром, полной атрофией гладкомышечных клеток, окруженных соединительнотканной капсулой, заменившей их базальные мембраны.

Морфоструктурные изменения в патологическом пельвиоуретеральном сегменте наблюдаются у детей различного возраста, что свидетельствует не о переходе одного морфологического типа в другое, а о различном качественном выражении данного патологического состояния на этапе его диагностики для данного пациента. Речь идет о реакции развивающегося лейомиоцита, возможно, незрелого, на повышенную функцию в предродовом или раннем послеродовом периодах в ответ на экзогенное воздействие. В результате склероза стенки пельвиоуретерального сегмента наступает нарушение его сократительной функции и функции проведения возбуждения, связанных друг с другом. Последствием данного патологического состояния является значительное нарушение уродинамики на этом отрезке мочевых путей.

При высоком отхождении мочеточника, сдавлении сегмента аберрантными сосудами, тяжами, ректокавальном расположении стенка пельвиоуретерального сегмента мало чем отличается от нормальной структуры, но во всех случаях обнаруживается уменьшение внутреннего диаметра. Многие морфологи отмечают частое сочетание гидронефроза с дисплазией нефронов. Однако до настоящего времени остаются неясными многие вопросы: отсутствуют объективные методы диагностики этого сочетания и частоте их выявления, неясна возможность обратимости этого патологического состояния. По данным многих клиницистов, эта сочетанность встречается в 7-42% наблюдений. Столь большой разброс цифр свидетельствует об отсутствии единых взглядов на диагностику и трактовку дисплазии нефрона. Последняя может явиться вариантом эмбриопатии и дистопатии или следствием экзогенного воздействия на еще незрелый, несформир о ванный нефрон, как до рождения ребенка, так и в ранние сроки после рождения. По-видимому, обнаруженные при морфологическом исследовании паренхимы почки у детей с гидронефрозом примитивные или фетальные клубочки являются признаками скорее «незрелости» органа, а не его дисплазии. После ликвидации нарушений уродинамики эти признаки незрелости исчезают.

Процент обнаруженных диспластических нефронов в общей потере функции почки определить практически нельзя (радионуклидные исследования). При положительной динамике (после восстановления уродинамики в пельвиоуретеральном сегменте) нельзя выделить роль диспластических нефронов в этом результате. Ведь в получении положительного результата участвуют многие компенсаторные факторы: гипертрофия действующих нефронов, «резервные» нефроны и т. д. 

Клиника. Врожденный гидронефроз может протекать длительное время бессимптомно. При отсутствии пиелонефрита и нерезко выраженном нарушении уродинамики в пельвиоуретеральном соустье жалобы на боль появляются лишь в поздние сроки заболевания. Сначала это неприятное давление в животе без четкой локализации, нередко перемежающееся. У детей младшего возраста такие боли чаще всего связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Исчезновение болей успокаивает родителей и врача. При усилении болей педиатры, впервые осматривающие ребенка, прежде всего задумываются о заболевании печени, желчевыделительной системы или желудочно-кишечного тракта и только в поздние сроки исследуют мочевые пути (особенно при отсутствии патологических изменений мочи). Этим объясняется поздняя госпитализация детей со стенозом пельвиоуретерального сегмента в специализированные стационары.

Характер болей при выраженной обструкции этого сегмента более интенсивный и продолжительный. При длительном течении болезни боли могут постепенно ослабевать вследствие гибели почечной ткани. Наибольшие трудности в оценке характера болей возникают у врача при осмотре ребенка младшего возраста; при возникновении таких болей дети становятся крайне беспокойны, препятствуют осмотру врача. Рвота и тошнота чаще всего принимаются за симптомы желудочно-кишечного заболевания.

При прогрессировании гидронефротической трансформации, в частности при присоединении пиелонефрита, у детей, особенно школьного возраста, боли локализуются в животе или в области поясницы. При пальпации живота иногда удается обнаружить опухолевидное образование. Оно может периодически исчезать, что свидетельствует в пользу перемещающегося гидронефроза. При исследовании мочи у 10% детей отмечают микро- и макрогематурию, при осложнении пиелонефритом — выраженная лейкоцитурию.

Диагностика. В связи с широким внедрением в практическую медицину ультразвукового мониторинга процент диагностики гидронефроза, в том числе и на ранних стадиях его развития, значительно увеличился. Достаточно четко определяются дилатация чашечно-лоханочной системы, увеличенная в размере почка, на поздних стадиях — ее истончение. Однако порой бывает трудно дифференцировать гидронефроз со множественными солитарными кистами почки, парапельвикальиой кистой, кистами почечного синуса, полимсгакаликозами.

Определенные трудности возникают при трактовке ультразвуковых сведений при подозрении на гидронефроз плода. Необходимо учитывать, что у 20-25% плодов в норме на III триместре беременности отмечается так называемый физиологический гидронефроз, который только после рождения ребенка самостоятельно ликвидируется. На основании УЗИ плода также крайне сложно отдифференцировать гидронефроз от уретерогидронефроза, обусловленного обструкцией терминального отдела мочеточника или пузырно-мочеточниковым рефлюксом. В связи с этим лечебная тактика должна определяться только после рождения ребенка. Во всех случаях у этой группы новорожденных показано выполнение рентгенологического исследования. Экскреторная урограмма позволяет не только определить дилатацию чашечно-лоханочной системы и провести дифференциальную диагностику с другими пороками развития (полимегаколикоз, множественные солитарные кисты, аберрантный сосуд и т. п.), но и уточнить протяженность стенозированиого участка пельвиоуретерального сегмента. При сомнениях в диагнозе показано выполнение отсроченных рентгеновских снимков (через 3-6 часов).

Рентгенологи едины во мнении о субъективности трактовки экскреторных урограмм и противоречивости в определении тяжести поражений функции почки. Для объективизации авторы рекомендуют прибегать к определению на экскреторных урограммах площадей почек, степени их изменений в сравнении с индивидуальными нормативами, величины чашечно-лоханочной системы, толщины паренхиматозного слоя в различных отделах почки.У детей практически не возникает потребности в ретроградной уретеропиелографии. Только в неясных для диагностики случаях, а также с целыо определения длины стенозированного участка для выбора метода оперативной коррекции в день операции прибегают к этому диагностическому методу.

Новорожденным и детям первых 2 месяцев жизни, у которых до рождения при УЗИ был диагностирован гидронефроз, показано выполнение экскреторной урограммы и по показаниям ретроградная цистография для уточнения диагноза и определения дальнейшей лечебной тактики. Современные телевизионные рентгеновские методы позволяют детально анализировать результаты урографических исследований.

К допплерографии (особенно при трехмерной регистрации) прибегают при подозрении на аберрантный сосуд, ретрокавальном мочеточнике, возникшем при выполнении экскреторной урографии. Диуретическая фармакосонография позволяет дать динамическую оценку изменений соотношений параметров лоханок обеих почек в поперечной проекции во временных интервалах от 1 до 60 минут. Ее целесообразно проводить в амбулаторных условиях, что позволяет на догоспитальном этапе не прибегать к экскреторной урографии. Особенно важно диуретическую фармакосонографию выполнять у новорожденных и грудных детей с пиелоэктазией и при так называемой идиопатической форме гидронефроза. После внутривенного введения лазикса из расчета 0,3 мг/кг на УЗИ через 15-45 минут лоханка возвращается к исходной своей величине, что свидетельствует в пользу необструктивной формы. При обструктивной же форме через указанное время лоханка остается по-прежнему дилатированной.

По данным многих клиницистов, с помощью диуретической фармакосонографии в 75% у пациента с пиелоэктазией, особенно младшего возраста, устанавливается необструктивная форма гидронефроза, которая на различных этапах жизни ребенка по ликвидации диспропорции роста органов, а также нарушенной их зрелости в последующие годы самостоятельно ликвидируются. Утверждается, что причиной развития функциональной обструкции является патологическое воздействие экстрагенов, которые в большом количестве поступают от матери через пуповину к плоду. При динамическом наблюдении за этими больными результат подтверждается и данными экскреторной урограммы. Радионуклидные, ангиографические, уродинамические методы используют в основном для выбора оптимального вида оперативной коррекции.

Для изучения функциональной активности разных участков почечной паренхимы применяют радионуклидные методы, часто в сочетании с приемом диуретических средств. Это диуретическая ренография "ТС-ДТРА" - радионуклидная сцинтиграфия с гиппураном и т. д. Определение степени нарушения функции почки помогает врачу в выборе вида и средств лечения. Для объективной оценки сосудистой реакции сегментов почки рекомендуется проводить ангионефросцинтиграфию с кодеином. В последние годы многие клиницисты считают, что указанные выше современные методы исследования, позволяющие определить причину гидронефроза и степень потери функции почки, позволяют почти полностью отказаться от инвазивных методов у детей.

Что касается метода Виттекера, то необходимо отметить неоднозначную оценку результатов, полученных при его применении. Некоторые клиницисты утверждают, что регистрация повышенного внутрилоханочного давления свидетельствует в пользу обструкции в пельвиоуретеральном сегменте, другие — свидетельствуют об отсутствии его повышения при диагностируемой обструкции. При диагностике гидронефроза необходимо учитывать наличие частых осложнений: хронического пиелонефрита, нефролитиаза, реже гипертонии.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация). Часть 2
Пороки развития лоханки и мочеточника





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти