Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация). Часть 2

Гидронефроз (гидронефротическая трансформация). Часть 2
Лечение. Гидронефротическую трансформацию вызывает множество причин, включая факторы динамической непроходимости в области пельвиоуретерального сегмента (обусловленной незрелостью тканей, у детей младшего возраста), вопросы выбора сроков выполнения оперативной коррекции крайне дискуссионны. Если до недавнего времени утверждалось, что диагностика гидронефроза — это знак равенства необходимости выполнения оперативного вмешательства, то в настоящее время это положение оспаривается многими клиницистами. В первую очередь это касается новорожденных и грудных детей. Распространенная точка зрения (прежде всего среди зарубежных урологов) о необходимости обязательного дренирования лоханки еще у плода при ультразвуковой диагностике гидронефроза в настоящее время считается ошибочной.

Установлено, что возникший у плода физиологический гидронефроз (в III триместре) зачастую ликвидируется самостоятельно. У плода, новорожденного или ребенка первых месяцев жизни, кроме того, крайне сложно определить причину обнаруженной на УЗИ трансформации чашечно-лоханочной системы: наличие препятствия в пельвиоуретеральном сегменте или в пузырно-мочеточниковом соустье, или дилатация возникает вследствие пузырно-мочеточникового рефлюкса и т.


д. Вот почему многие клиницисты крайне осторожны в выборе срока оперативного лечения гидронефроза у новорожденных и грудных пациентов; они рекомендуют проводить его не ранее 3-4 лет при полной убежденности в диагнозе. В то же время некоторые клиницисты, в том числе отечественные, являются сторонниками обязательного оперативного вмешательства у новорожденных и грудных детей.

Определенные трудности возникают и при выборе сроков оперативной коррекции гидронефроза с учетом результатов радионуклидных методов исследования функции почки. Снижение ее функции может быть вызвано как нарушением уродинамики в лоханочно-мочеточниковом сегменте, так и сочетанием гидронефроза с дисплазией нефронов, что особенно часто обнаруживается у новорожденных и грудных детей. Иначе говоря, обосновывать срок выполнения оперативного вмешательства потерей функции почки крайне сложно. Критической оценке должно быть подвергнуто и положение о так называемой пиелоэктазии, которую ряд клиницистов рассматривают как первую стадию развития гидронефроза без учета большого числа различных вариантов формы лоханки.

Учитывая вышесказанное, определение сроков проведения оперативной коррекции гидронефроза должно зависеть от результатов комплексного обследования ребенка: стадии гидронефроза, степени потери функции почки, результатов ультразвукового мониторинга при использовании диуретических средств, по показаниям — результатов экскреторной и ретроградной урографии и ангиографических исследований.


Особенно осторожно необходимо решать этот вопрос у новорожденных и грудных детей, у которых одной из частых причин гидронефроза являются динамические факторы, обусловленные незрелостью тканей и диспропорцией роста и развития органов. Скорее всего у данной возрастной группы на ранних стадиях развития гидронефроза, особенно при диагностике пиелоэктазии, необходимо проведение постоянного наблюдения с обязательным ультразвуковым мониторингом каждые 3 месяца, с учетом клинического течения заболевания и результатов исследования мочи.

При динамическом наблюдении необходимо назначить комплексную терапию, направленную на улучшение как сократительной способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника, так и васкуляризации почки. При установлении диагноза пиелонефрита применяют современную медикаментозную терапию. При нарастании клинико-лабораторных симптомов целесообразно прибегать к оперативной коррекции.

При убежденности в диагностировании обструктивной формы различной природы оперативное лечение вне зависимости от возраста ребенка должно быть выполнено в сроки установления диагноза.


В последние годы конкурирующими методами лечения гидронефроза стали открытые оперативные коррекции и эндоскопические вмешательства. Большинство урологов отдают предпочтение откры-тым вмешательствам.

Выполнение оперативной коррекции у детей, особенно у новорожденных и грудных детей первых месяцев жизни, сопряжено со значительными трудностями, обусловленными размерами оперированного органа, нежностью тканей, особенностями течения регенеративного процесса и т. д. Главная задача — создание максимальных условий для сохранения функции органа, играющего важную роль в процессе роста и развития детского организма.

Ведущую роль в решении этой задачи играет не только создание достаточного по диаметру соустья, но и восстановление нарушенной уродинамики во вновь созданном пиелоуретеральном сегменте. Результат оперативной коррекции в первую очередь зависит от стадии компенсаторно-приспособительного процесса, на которой находятся лейомиоциты, являющиеся источником ренаративной регенерации в мышечной оболочке лоханки и мочеточника.

Для первых двух типов, особенно первого, характерны благоприятные компенсаторно-приспособительные механизмы, для третьего — эти механизмы сохранились лишь в неповрежденных отделах лоханки и мочеточника. Исходя из этого при выполнении оперативного вмешательства необходимо учитывать длину резецированной зоны (мочеточника и лоханки) в пределах здоровой ткани с позиции создания нового функционирующего соустья. Даже при стенозе пельвиоуретерального сегмента на очень ограниченном участке рубцовые изменения мышечных элементов обнаруживаются на значительно большем протяжении. Этот фактор необходимо учитывать при определении объема резекции.

Среди множества методов оперативного лечения гидронефроза (их насчитывается более 50) в детской урологии отдают предпочтение коррекции по Андерсопу-Хайнсону. Производят поясничный разрез по Федорову. Тупо выделяют верхнюю треть мочеточника. На резиновую держалку берут мобилизованный отдел мочеточника и выделяют лоханку. Осматривают пельвиоуретеральный сегмент, определяя его диаметр, протяженность суженного отдела, толщину стенки мочеточника. Отсутствие сокращения лоханки и мочеточника и их опорожнения свидетельствует в пользу органической формы нарушения пассажа мочи. Производят резекцию сегмента; ее длина зависит от протяженности стенозированного участка.

На заднюю стенку мобилизованного участка мочеточника предварительно накладывают держалки хромкетгутом или викрилом. Переднюю стенку продольно книзу по медиальной поверхности рассекают после резекции мочеточника. Стенку расщепленного мочеточника закругляют в виде эллипса для наложения анастомоза. Частичная резекция внепочечной лоханки производится только при обнаружении значительной дилатации ее и отсутствии сокращения лоханки. Чаще это бывает при констатации значительной потери функции почки. При отсутствии вышеуказанных показаний и при внутрипочечной форме лоханки резекция не рекомендуется (особенно у новорожденных и грудных детей). Поскольку резецируемый участок лоханки при гидронефрозе морфологически и функционально не отличается от оставшейся после резекции лоханки, прибегать к этому вмешательству нецелесообразно, так как возникающее в этих условиях уменьшение выхода из лоханки создает условия к повышению внутрилоханочного давления. Увеличенное давление может являться причиной обострения пиелонефроза и нарушения герметичности швов анастомоза.

Оперативное вмешательство должно наносить органу минимальную травму. Во избежание нарушения кровоснабжения почку по возможности не следует мобилизовать. Ограниченной должна быть мобилизация и проксимального отдела мочеточника и дистальной лоханки. Ни в коем случае почку нельзя выводить в рану. Особая осторожность нужна при наложении анастомоза (не перекручивать мочеточник, накладывать швы без захвата слизистой оболочки мочеточника, использовать атравматичные иглы и малые размеры шовного материала. Вновь созданный анастомоз должен расти с ростом ребенка без нарушения пассажа мочи.

Значительные трудности возникают при констатации на операционном столе большого диастаза, возникшего после резекции стенозир о ванного участка в пределах здоровых тканей. В этих условиях формирование нового соустья сопровождается значительным натяжением сшиваемых участков, нарушением их кровоснабжения, что часто приводит к песостоятсльности анастомоза и рецидива сужения.

Делают продольный разрез стенозированного отдела мочеточника на всем его протяжении с продолжением на стенку лоханки, из которой выкраивают лоскут. Апикальной частью лоскут подшивают в конец дистального отдела вскрытого стенозированного участка мочеточника. В последующем накладывают узловые швы между стенками лоскута и мочеточника. Ушивают стенку лоханки. Интубация, нефростома.

При обнаружении стенозированного отдела, напоминающего «папиросную» бумагу, т. е. при отсутствии или резко истонченном мышечном слое после его резекции для восстановления лоханочно-мочеточникового сегмента из лоханки формируют лоскут, из которого создается трубка, которая пришивается к мочеточнику на интубирующей трубке. Образовавшийся дефект в лоханке ушивают. По показаниям производят мобилизацию почки (для уменьшения натяжения швов).

Наибольшие трудности возникают при внутрипочечной лоханке, когда выкраивание дополнительного лоскута из нее не удается. В этих условиях некоторые урологи прибегают к операции: рассечение всего суженного отдела продольно, в просвет последнего фиксируется интубирующий дренаж, над которым производится частичное стягивание рассеченных стенок.

Вследствие постоянной пульсации сосудов, располагающихся над пельвиоуретеральном сегменте, возникает его постепенное сужение, образуется локальный спаечный процесс. Выраженность нарушения пассажа мочи зависит от многих факторов: диаметра аберрантного сосуда, выраженности фибросклеротических изменений в стенке пельвиоуретерального сегмента и дополнительного спаечного процесса. В нарушении уродинамики определенную отрицательную роль играет и стадия пиелонефрита, часто осложняющего гидронефроз.

Оперативная тактика при данной причине возникновения гидронефроза остается спорной. Большинство урологов предпочитают эндовазальную пластику: после тщательного выделения сосуда (или сосудов) пересекают суженный отрезок сегмента (иногда предпочитают не пересекать, а иссекать весь стенозироваиный участок до здоровых тканей) и над сосудами формируют новый анастомоз. Другие авторы предлагают предварительно перевязывать и пересекать аберрантный сосуд и только после этого выполнять резекцию суженного пельвиоуретерального сегмента с наложением нового анастомоза.

При аберрантнохм сосуде небольшого диаметра и убежденности в сохранности уродинамики в пельвиоуретеральном сегменте ряд клиницистов ограничиваются выделением аберрантного сосуда (или сосудов) и их фиксацией кетугтовыми лигатурами к параренальной клетчатке вне данного сегмента, т. е. перемещением сосуда из этой области.

При диагностировании «немой» гидронефротической почки с подтверждением радионуклидными методами для убежденности в полной гибели функции почки целесообразно предварительно наложить пункционную чрескожную нефростому. Если моча выделяется через нефростому, то измеряют ее количество за сутки и определяют относительную ее плотность. Через 12-14 дней выполняют повторное радионуклидное исследование. В случае отсутствия выделения мочи и подтверждения полной гибели функции почки повторным радиологическим исследованием почку удаляют.

У детей в определенном проценте случаев, несмотря на диагностирование «немой» почки при проведении экскреторной урографии и наличии прямой линии, при радионуклидном исследовании после выполнения деблокирования почки ее функция оказывается сохранной. Наличие мочи, выделяемой по предварительно наложенной нефростоме, сохранении функции почки (чаще не менее 10-15%) при радиоизотопном исследовании дают основание врачу выполнить органосохраняющую операцию у ребенка. Дискуссионными остаются вопросы о необходимости выполнения протезирования анастомоза и дренирования лоханки. Многие детские урологи прибегают к протезированию анастомоза только у детей младшего возраста мочеточником малого диаметра, а также при сомнении в герметичности анастомоза. У старших детей рекомендуется воздержаться от интубации. По-видимому, интубация анастомоза нужна при сомнении хирурга в проходимости анастомоза при его наложении после резекции стенозированного участка и при констатации отсутствия герметичности анастомоза, потребовавшего наложения дополнительных швов. Интубирующий дренаж удаляют через 2-10 суток. Сроки обусловлены техническими особенностями наложения анастомоза и степенью потери функции почки и мочеточника.

Способ дренирования лоханки при выполнении оперативной коррекции гидронефроза у детей также вызывает споры. Большинство урологов накладывают нефростому одним или двумя полиэтиленовыми дренажами или дренажом, выполняющим функцию интубации анастомоза и нефростомы (типа Гибона). Противники этого вида дренирования считают, что выполнение нефростомы неизбежно связано с грубым механическим разрушением почечной ткани, поэтому целесообразно накладывать пиелостому. Ряд клиницистов считает возможным использовать в качестве нефростомы один из методов деривации мочи, который был применен до операции с целью подготовки к оперативному вмешательству. Имеются и сторонники бездренажного ведения больных в послеоперационном периоде, которые считают, что у детей достаточно быстро нормализуется пассаж мочи через анастомоз. Подобная тактика требует обоснования. Нефростомическую трубку удаляют на 2—14-е сутки после операции.

Сроки удаления трубки во многом зависят от особенностей течения послеоперационного периода, а также от осложняющих моментов этого этапа лечения, степени потери функции почки и сократительной способности чашечно-лоханочной системы, сроков нормализации пассажа мочи через вновь созданный лоханочно-мочеточниковый анастомоз. Для восстановления уродинамики после удаления интубирующего дренажа и констатации проходимости нового анастомоза (методом введения синьки через нефростомическую трубку и регистрации ее в моче) производится так называемая тренировка анастомоза; периодическое пережатие нефростомической трубки.

Сроки пережатия определяются прежде всего интенсивностью окраски мочи синькой и сроками ее появления: при интенсивной окраске и быстром появлении окрашенной мочи эти сроки постепенно увеличиваются каждый день. При отсутствии этих сведений пережатие проводится только на 1-2 часа с повторением его через 3-4 часа каждый день.

В послеоперационном периоде основное внимание уделяют ликвидации воспалительного процесса в паренхиме почки и в области вновь созданного анастомоза, а также лечению, направленному на уменьшение склеротического процесса в его стенке и восстановление уродинамики. Антибиотик выбирают в соответствии с чувствительностью флоры, часто сочетают их с антисептиками.

Некоторые урологи используют ретроперитонеальный доступ. Это вмешательство выполняется с помощью специального баллона-катетера, позволяющего производить дилатацию и эпдотомию под оптическим и рентгенологическим контролем. Свидетельством рассечения суженного участка пельвиоуретерального сегмента является регистрация в поле зрения нефроскоиа околопочечной клетчатки и затек контрастного вещества за пределы мочеточника при рентгенологическом контроле.

Естественно, малоинвазивные методы значительно уменьшают травму паренхимы почки. В то же время опыт многих клиник мира показывает, что данные методы дают положительный результат только при непротяженных стриктурах — не более 0,5 см без значительных потерь функции почки. При более протяженных стриктурах этот метод противопоказан. Даже при соблюдении выше указанных условий положительный результат получен только у 70% больных; значительного опыта применения у детей в руках одного коллектива до настоящего времени нет. Скорее всего малоинвазивные методы показаны у детей только при возникновении ранних вторичных структур небольшой протяженности (до 0,5 см) после выполнения открытой резекции стенозированного пельвиоуретерального сегмента и наложения пельвиоуретерального анастомоза. Рассечение склеротической ткани в области структуры лоханочно-мочеточникового сегмента, несмотря на интубацию анастомоза, создает условия для возникновения новой рубцовой ткани в этой области. Только длительное катамнестическое наблюдение за больными после эндоскопических вмешательств с изучением морфофункциональных данных позволит объективно оценить такой метод лечения гидронефроза у детей.

Открытые операции в связи с гидронефрозом дают 73-85% положительных результатов в отдаленные сроки. Наиболее высокий процент положительных результатов достигается у пациентов с 1-й и 2-й стадией развития гидронефроза при коротком стенозированном отделе (до 0,5 см) (рис. 13.26). В этих условиях удается наложить новый пельвиоуретеральный анастомоз достаточного диаметра без натяжения. У этих детей сохранено большое количество регенерирующих лейомиоцитов гладкомышечных клеток, что способствует быстрому восстановлению, уродинамики в оперированной зоне. Меньший процент положительных функциональных результатов получен у детей с 3-й стадией (А и Б) гидронефроза при потере функции почки до 80% на дооперационном этапе. На операционном столе у них обнаруживается стенозироваиный сегмент более 1,5 см с резко истонченной стенкой типа «папиросной бумаги». В этих условиях значительно утрачены компенсаторные процессы как в почке, так и в гладкомышечных клетках лоханки и мочеточника.

Причинами неудовлетворительных результатов могут быть также недостаточная герметичность швов анастомоза, особенно при длинном стенозированиом участке, неполная резекция этого участка в пределах здоровых тканей, индивидуальная реакция детского организма на шовный материали т. д.

Анализ результатов исследований в отдаленные сроки свидетельствует в пользу необходимости максимального расширения показаний у детей с гидронефрозом к органосохраняющим операциям. Сохранение почки даже с большой потерей функции благоприятно сказывается на компенсаторных способностях неповрежденной контралатеральной почки.

Это подтверждается у детей, которые были выписаны из стационара с отсроченными нефростомами: длительное существование дренирующей системы создает благоприятные условия для посте-пенного восстановления компенсаторных процессов и уродинамики во вновь созданном анастомозе.

Отдельного внимания заслуживают дети, у которых при полной проходимости анастомоза происходит дальнейшая потеря функции оперированного органа. Это, возможно, связано с тем, что патологический процесс зашел слишком далеко и снижение компенсации происходит автономно, без воздействия извне. Возможно, после ликвидации стенозированного отдела на восстановительном этапе почка работает с повышенной функциональной активностью, что приводит к быстрому истощению ее резервов. В этих условиях нужна комплексная электро- и звуковая стимуляция, а также терапия, направленная на улучшение кровоснабжения почки. Только при убеждении в неэффективности терапии и подозрении на нарушение уродинамики в области анастомоза целесообразно прибегать к повторным вмешательствам.

На протяжении первых 1,5-3 лет после операции у многих детей, особенно с гидронефрозом 2-й и 3-й стадии, при констатации проходимости анастомоза стабилизация функции почки не наступает, кроме того, уменьшается дилатация чашечно-лоханочной системы. Несмотря на это, полученный результат можно считать положительным. Это осложнение, подтвержденное рентгенологически, обусловлено тем, что при наложении анастомоза использовались стенки лоханки и мочеточника, лишенные лейомиоцитов в гладкомышечных клетках. Иначе говоря, в месте регенерации за счет лейомиоцитов формируется рубцовая ткань.

По данным большинства урологов, процент положительных результатов после пластических коррекций у детей с гидронефрозом в 2-2,5 раза больше, чем у взрослых. Высокий процент благоприятных результатов обусловлен в первую очередь сохранностью компенсаторных процессов и эффективностью медикаментозной терапии пиелонефрита у детей. У многих пациентов детского возраста с повышенным артериальным давлением до выполнения пластической операции артериальное давление нормализуется лишь в отдаленные сроки.


Оцените статью: (9 голосов)
3.89 5 9
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Гидронефроз (гидронефротическая трансформация). Часть 1
Пороки развития лоханки и мочеточника





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти