Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Мегауретер. Часть 2

Мегауретер. Часть 2
Клиническая картина. Врожденный, обструктивный, нерефлюксирующий мегауретер длительное время не проявляется какими-либо клиническими симптомами. Диагноз чаще всего устанавливается при УЗИ с целью диспансеризации ребенка или диагностировании заболеваний органов брюшной полости. Первые симптомы появляются при присоединении мочевой инфекции, чаще всего это признаки хронического пиелонефрита с периодическими обострениями. Наиболее частыми симптомами являются дизурия и лейкоцитурия. При одностороннем поражении состояние ребенка длительное время остается удовлетворительным, при двустороннем есть симптомы отставания в физическом развитии, хронической почечной недостаточности в ранние годы жизни.

Длительное бессимптомное течение болезни является одной из причин позднего ее диагностирования. При бессимптомном или малосимптомном течении в стенке терминального отдела мочеточника обнаруживается преобладание лейомиоцитов 1-го, 2-го и 5-го классов. На этой стадии течения болезни практически во всех наблюдениях при УЗИ выявляется выраженное расширение мочеточника и чашечно-лоханочного аппарата.


На экскреторной урограмме убедительно выявляется не только расширение тазового отдела мочеточника, но и всех его сегментов. В редких случаях мегауретер сочетается с недоразвитием или аплазией мышц живота и крипторхизмом — симптом «сливового живота».

При диагностировании на экскреторной урограмме дилатированного мочеточника в отсутствии стеноза в терминальном отделе надо думать о так называемом идиопатическом мегауретере. В этих случаях в связи с выраженным нарушением функции почки необходимо выполнение отсроченных рентгеновских снимков (через 1-5 ч после введения контрастного вещества).

Нередко при выполнении экскреторной урограммы выявляются сочетанные аномалии (в области пельвиоуретерального и пузырно-уретерального сегментов), а также клеточная дисплазия почки и т. д. Сочетанные аномали диагностируются в 67% наблюдений. Нередки случаи врожденного обструктивного мегауретера в сочетании с пузырно-мочеточпиковым рефлюксом. Развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса необходимо рассматривать как осложнение, обусловленное длительно текущим воспалительным процессом в мочевом пузыре.


Диагностирование этого осложнения возможно при проведении нисходящей цистографии после полного заполнения мочевого пузыря контрастным веществом: во время микции регистрируется пузырно-мочеточниковый рефлюкс.

Для дифференцировки с рефлюксирующей формой мегауретера выполняют восходящую уретроцистограмму. При невыраженной клинической симптоматике дилатация мочеточника регистрируется только в тазовом его отделе. По данным многих клиницистов, пиелонефрит при выраженных формах мегауретера диагностируется в 47-98%. Нередко мегауретер осложняется мочекаменной болезнью. Процент его достаточно высок у детей, проживающих в эндемических районах, — 32%.

При уродипамическом исследовании констатируются нормальные параметры урофлоуметрии. Это свидетельствует об отсутствии функциональных нарушений мочевого пузыря. В последние годы отдельные клиницисты определяют неадаптированный мочевой пузырь, что, возможно, связано с хроническим циститом.

Лечение мегауретра.


До настоящего времени не стихают дискуссии о выборе методов лечения врожденного обструктивного нерефлюксирующего мегауретера. Разрабатываются новые, включая эндоскопические, виды оперативной коррекции, модифицируются широко известные старые оперативные методы, что обусловлено их недостаточно высокой эффективностью. По данным различных авторов, положительный результат констатируется в 42-90,8% наблюдений. Низкий процент положительных результатов выявляется при выраженных формах мегауретера (уретерогидронефротическая форма по II.А. Лопаткину).

Дискуссионными по настоящее время остаются многие вопросы, среди них обоснование сроков и показаний к выбору оптимального вида оперативной коррекции, целесообразность выполнения предварительной деривации мочи у детей с выраженными формами мегауретера, необходимость продольного моделирования расширенного дистальиого отдела мочеточника для возможности технического выполнения антирефлюксного механизма, целесообразность резекции большого участка расширенного и удлиненного мочеточника с целью ликвидации его петлеобразных изгибов, лечебная тактика при врожденном обструктивном нерефлюксирующем мегауретере единственной почки.

В последние годы в связи с широким внедрением в практическую медицину радиоизотопных методов исследований функции почки в отдельных клинических учреждениях определение сроков выполнения оперативной коррекции начали связывать со степенью поражения функции почки на стороне, где диагностировали первичный обструктивный нерефлюксирующий мегауретер. При отсутствии или минимальной потере функции рекомендуется выжидательная тактика. Такая тактика обусловлена тем, что в отдельных случаях, реже при проведении фармакоурографии и УЗИ на фоне диуретических средств, не удается четко отдифференцировать органическую форму обструкции от функциональной. Особенно часто это бывает у детей младшего возраста. По-видимому, такая тактика оправдана и у детей с хропичсским циститом. Следствием последнего при определенных условиях на экскреторных урограммах обнаруживается гипотония мочеточника ошибочно расцениваемая как мегауретер.

В отдельных наблюдениях мегауретер может быть следствием временной незрелости мочеточника или диспропорции его роста. Результатом таких патологических состояний является возникновение дилатации мочеточника при отсутствии потери функции почки. В подобных наблюдениях требуется постоянное наблюдение за этими пациентами, назначается медикаментозное лечение и физиотерапия. Контрольные обследования проводятся не позже 6 месяцев. При наличии данных в пользу врожденного обструктивного вида первичного мегауретера показана оперативная коррекция. Во всех остальных случаях при ясном диагнозе первичного обструктивного нерефлюксирующего мегауретера абсолютно показано выполнение оперативного вмешательства вне зависимости от возраста пациента, одно- или двустороннего поражения, степени выраженности мегауретера и степени потери функции почки.

Несмотря на высокую степень выраженности у детей компенсаторных процессов, в отличие от взрослого организма выбор оперативной коррекции зависит от многих факторов. Прежде всего от общего состояния ребенка, что, в свою очередь, зависит от возраста ребенка, односторонности или двусторонности поражения, степени выраженности потери функции почки и мочеточника, осложняющих факторов основного заболевания.

Выбор метода оперативной коррекции зависит от стадии течения болезни, т. е. от степени выраженности компенсаторного процесса. Различают три стадии: компенсаторная, субкомпенсаторная и декомпенсаторная. При диагностировании ахалазии, т. е. дилатации только тазового отдела мочеточника без расширения вышележащих цистоидов и чашечно-лоханочной системы, прибегают к резекции стенозированного отдела мочеточника и части расширенного его отдела: экстра- везикальным доступом производится мобилизация расширенного и стенозированного отделов мочеточника, резекции последнего и частично расширенного с последующей реимплантацией мочеточника нормального диаметра в мочевой пузырь по антирефлюксной методике. 

Определенную дискуссию вызывает вопрос о длине резекции расширенного отдела мочеточника. В большинстве наблюдений длина расширенного отдела, определенная на экскреторной урограмме, не соответствует длине выявленной на операционном столе после резекции стенозированного участка мочеточника. Вследствие ликвидации стенозированного участка на «глазах» констатируется значительное уменьшение в диаметре и длине расширенного участка и регистрируется сократительная способность мочеточника. Особенно четко это отмечается у детей младшего возраста, поэтому определение длины резекции расширенного отдела должно проводиться конкретно во время выполнения оперативной коррекции. Диаметр мочеточника после резекции должен соответствовать приближенному к нормальному диаметру. Антирефлюксные операции выполняются по Ледтбейтеру-Политано, Коэну, Паквину и позволяют визуально определить длину созданного подслизистого канала, место фиксации нового устья мочеточника в границах треугольника Льето.

Наибольшие трудности возникают при диагностировании субкомпенсированной и декомпенсированной стадий мегауретера. Во время выполнения оперативного вмешательства после резекции стенозированного отдела мочеточника не обнаруживается уменьшения в диаметре мочеточника и отсутствует его сократительная способность. Для получения положительного результата оперативной коррекции необходимо прибегнуть к такому методу, который позволил бы не только уменьшить диаметр расширенного участка, но и выполнить антирефлюксную операцию..

На этой стадии врожденного нерефлюксирующего мегауретера наиболее часто применяют операцию Хендрена — резекция мочеточника по длине в малососудистой зоне с созданием диаметра, приближенного к нормальному. Предварительно производится мобилизация дистального отдела мочеточника вместе со стспозированпым. Далее проводят поперечную резекцию на длину, позволяющую имплантировать мобилизованный отдел мочеточника в полость мочевого пузыря с созданием достаточного по длине (не менее 3 см) подслизистого тоннеля и нового устья в области треугольника Льето. По данным ряда авторов, наибольшие нарушения в структуре стенки расширенного отдела мочеточника можно отметить до границы его пересечения с подвздошными сосудами. Подобного взгляда придерживается и автор данной операции, поэтому поперечную резекцию рекомендуется производить в пределах этой границы. В вышележащих цистоидах патологические изменения выражены в меньшей степени.

При моделировании мочеточника необходимо учитывать, что в послеоперационном периоде в процессе заживления резецированной по длине стенки мочеточника после ушивания происходит сесклерозирование вследствие нарушения кровоснабжения, мочевой инфильтрации в околомочеточниковом пространстве и т. д. Поэтому при формировании диаметра мочеточника во избежание его стенозирования необходимо стремиться создавать больший диаметр на 1-1,5 мм. После резекции стенозированного и расширенного отделов мочеточника до перекреста с подвздошными сосудами выполняется дупликатура последнего. В просвет мочеточника вводят катетер по Шарьеру, соответствующий возрастному диаметру. Вдоль катетера рядом с его стенкой продольно накладывают П-образные кетгутовые швы на мочеточник, придерживаясь принципов, указанных выше, при описании операции Хендера. В просвете мочеточника таким образом образуется два отверстия: один из них введен катетер. Второе отверстие образовано за счет другой половины мочеточника, запрокинутой как фартук вдоль первой половины с введенным во внутрь катетером. Фартук фиксируется к стенке несколькими узловыми кетгутовыми швами. Таким образом моделируется два отверстия в мочеточнике, что позволяет уменьшить его диаметр на определенную длину. Последнее способствует уменьшению технических трудностей при создании подслизистого канала.

С целью создания благоприятных условий для заживления и профилактики ретракции имплантированного в мочевой пузырь мочеточника рекомендуют предварительно произвести мобилизацию соответствующей половины мочевого пузыря с ее фиксацией к поясничной мышце несколькими кетгутовыми узловыми швами.

Спорным остается положение отдельных клиницистов о целесообразности выполнения максимальной мобилизации по длине расширенного и извитого мочеточника с последующей резекцией большей его части (ухудшаются условия для наложения уретероцистоанастомоза) и другие урологи в большинстве случаев при данной тактике получили неудовлетворительные результаты. Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

Отсутствует единая точка зрения и на целесообразность применения обширной резекции расширенного и извитого мочеточника с последующим выполнением операции Боари, замещение резецированного отдела мочеточника изолирован-ной петлей кишки, наложение уретеросигмоанастомоза, аутотрансплантации почки. Эти виды оперативной коррекции при декомпенсированной стадии врожденного обструктивного нерефлюксирующего мегауретера не нашли широкого применения. Только наблюдения в отдаленные сроки, в том числе пациентов, ставших взрослыми, могут объективно оценить целесообразность их использования при данной декомпенсационной стадии.

В крайне редких случаях при полной потере функции почки при-ходится прибегать к органоудаляющей операции. Дискуссионным остается и вопрос о целесообразности выполнения одномоментной пластической операции при двустороннем обструктивном нерефлюксирующем мегауретере. Сторонники одномоментного вмешательства объясняют свою тактику уменьшением психической нагрузки на ребенка и возможным отказом родителей ребенка от выполнения второй операции. Однако нельзя не учитывать и отрицательные моменты подобной тактики: удлинение временного выполнения оперативного вмешательства, сложность ухода за детьми в послеоперационном точниковых катетера, цистостомический катетер, околопузыриые дренажи) создаются неблагоприятные условия не только для дренирующих систем, но и для заживления послеоперационной травмы и терапии мочевой инфекции, особенно у детей раннего возраста, имеющих небольшой по объему мочевой пузырь. Не учитывать эти факторы при выборе одномоментного или поэтапного выполнения операции нельзя.

Наибольшие трудности в выборе вида оперативной коррекции возникают при констатации у ребенка двустороннего врожденного обструктивного нерефлюксирующего мегауретера с практически полной утратой сократительной способности мочеточников и значительной потерей функции почек. В настоящее время в детской урологии при этих состояниях практически отказались от применения уретерокутаностомий. Предпочтение отдается чрескожным нефростомам, способствующим улучшению функции почек, а иногда и уменьшению диаметра расширенных цистоидов мочеточника.

Частота осложнений в послеоперационном периоде колеблется от 8 до 30%. Основными из них являются пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стеноз вновь созданного анастомоза и мочевые свищи. Причины их возникновеиия состоят в формировании неанастомоза вне треугольника Льето с коротким подслизистым тоннелем, несоответствии диаметра смоделированного мочеточника диаметру подслизистого канала; фиксированном S-образном изгибе имплантируемого в мочевой пузырь мочеточника, вызывающего обструкцию мочевых путей, нейрогенной дисфункции мочевого пузыря с повышенным внутрипузырным давлением, нарушении кровоснабжения стенок мочеточника после его резекции и различных видов моделирования, а также в натяжении имплантированного мочеточника, приводящего к возникновению рубцового стеноза устья мочевым свищом.

При обследовании детей в отдаленные сроки после оперативных вмешательств большинство клиницистов указывают на достаточно высокий процент неудовлетворительных результатов: 15-50%. К сожалению, оценка функциональных результатов проводится без учета степени выраженности врожденного обструктивного нерефлюксирующего мегауретера и методов его оперативной коррекции. И только лишь в последние годы в литературе представлены общие сведения о результатах сведения с учетом этих требований. Необходимо подчеркнуть длительность катамнестических сроков — до 20 лет, что позволяет объективизировать полученные результаты на этапе роста и развития детского организма, а также в период взрослого состояния. При единой комплексной катамнестической оценке функции почки с учетом выраженности дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника, наличия ремиссии хронического пиелонефрита, нарушения пассажа мочи, отсутствия или наличия таких осложнений, как пузырно-мочеточниковый рефлюкс, стеноз устья мочеточника и т. д., было установлено, что при I стадии мегауретера — дилатация только тазового отдела мочеточника — положительный результат констатируется в 83,3-93,4%.

При моделировании мочеточника различными методами (по Хандеру, дупликатура мочеточника) положительная динамика отме-чена лишь в 67-75% случаев. Выявлена прямо пропорциональная зависимость функциональных результатов от стадии течения врожденного обструктивного мегауретера, дефицита функции почки, вида оперативной коррекции, осложняющих факторов, а также от сохранности лейомиоцитов гладкомышечпых клеток.


Оцените статью: (10 голосов)
4 5 10
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Мегауретер. Часть 1
Уретроцеле
Эктопия устья мочеточника
Эндоскопическая коррекция врожденного обструктивного нерефлюксирующего мегауретра

Вернуться в раздел: Урология / Мегауретер





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти