Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Пузырно - мочеточниковый рефлюкс

Пузырно - мочеточниковый рефлюкс
Распространенность. Среди урологических заболеваний у детей пузырно-мочеточниковый рефлюкс занимает одно из ведущих мест. Поданным многих клиницистов, в 35-68% он является причиной развития так называемого рефлексогенного пиелонефрита или рефлексогенной нефропатии. Приблизительно в 50% случаев его диагностируют у детей до года, в 29% — от 1 года до 6 лет и в меньшем проценте — в более старшем возрасте. Чаще ПМР обнаруживается у девочек.

Область перехода одного полостного внутреннего органа, выполняющего транспортную функцию, в другой всегда имеет особое анатомическое строение. У человека во всех трубчатых органах, транспортирующих ту или иную жидкость (кровеносные, лимфатические сосуды, кишечное содержимое, моча и т. д.), имеется более 60 анатомических строений, имеющих циркулярно идущие мышечные волокна в виде жома; сужение просвета данного органа на уровне его соприкосновения с мышечным кольцом; повышенную складчатость слизистой оболочки в месте сужения просвета; богатство нервных ганглиев, их полиморфизм, возрастание плотности безмякотных нервных клеток; значительную васкуляризацию артериального, венозного лимфатического ресурсов.


К этим структурам относятся пузырно-мочеточниковые соустья.

В норме устье мочеточника представляет собой своеобразный клапан, в котором передняя, почти лишенная мышечных волокон, стенка интрамурального отдела при повышении внутрипузырного давления прижимается к задней мышечной стенке, что в момент микции препятствует регургитации мочи в мочеточник. Устье замыкается сокращением циркулярных мышечных волокон, расположенных в дистальном отделе нижнего цистоида мочеточника (так называемый предпузыриый сфинктер), сокращением продольных мышц, переходящих на стенку мочевого пузыря и окружающих устье, но не достигающих треугольника.

Нормальная клапанная функция пузырно-мочеточникового сегмента обеспечивается косым вхождением мочеточника в мочевой пузырь, адекватной длиной субмукозного сегмента мочеточника и соотношением длины мочеточника к его диаметру. Указанные анатомические элементы переплетаются с мышцами мочевого пузыря: мышца Белла, мышца, прижимающая мочеточник.


В 2-3 см перед входом в мочевой пузырь мочеточник окружен муфтой Вальдейера, состоящей из коллагеновых и гладкомышечных волокон, позволяющей мочеточнику скользить по стенке мочевого пузыря во время транспорта мочи, независимо от сократительной деятельности мочевого пузыря. И наконец, ответственную антирефлюксиую роль играет подслизистый отдел мочеточника, действующего как лепестковый клапан.

Антирефлюксная защита мочевых путей включает как минимум шесть анатомических и функциональных элементов:
1) лепестковый клапан внутрипузырного отдела мочеточника;
2) интрамуральный отдел мочеточника, длина которого зависит от толщины стенки мочевого пузыря и угла вхождения отдела мочеточника в мочевой пузырь;
3) юкставезикальный отдел мочеточника, ограниченный влагалищем Вальдейера;
4) виутрилоханочное и внутримочеточниковое давление, противодействующее ретроградному току мочи из мочевого пузыря в почку;
5) сопротивление мочеточниковой стенки ретроградному току мочи;
6) симфоноподобные изгибы в тазовом и прилоханочном отделах мочеточника.

Долгие годы в научной литературе шла дискуссия по вопросу: как рассматривать ПМР — как физиологический фактор или как патологический.


Многие клиницисты диагностировали его у новорожденных, не имеющих мочевого синдрома, и в последующем он исчезал. Наиболее часто ПМР регистрировали у недоношенных новорожденных, который в последующие годы ликвидировался. Однако к середине XIX в. клиницисты всего мира пришли к выводу, что ПМР — патологическое состояние, которое является одной из частых причин развития пиелонефрита.

Этнология ПМР полиморфна, в частности причинами нарушения функции уретерального сегмента являются пороки его развития, инфравезикальная обструкция, обусловленная пороками шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, длительная хроническая инфекция мочевого пузыря, посттравматические нарушения пузырно-уретеральиого соустья и неврогенное расстройство мочевого пузыря.

Многие урологи считают, что в большинстве случаев ПМР становится следствием пороков развития. Наиболее часто диагностируются пороки развития мышечной стенки мочеточника и пузырно-мочеточникового сегмента: изменение агрегации гладкомышечных пучков и внутриклеточной организации лейомиоцитов, врожденное зияние устья мочеточника, его латеральная эктопия, синдром мегатригоиум, изолированная эктопия устья в шейку пузыря, значительное укорочение интрамурального отдела мочеточника, а также пороки развития шейки мочевого пузыря и уретры (клапаны задней уретры, болезнь Мариона, неврогенный мочевой пузырь и т. д.), приводящие к возникновению ПМР.

Другой частой причиной развития ПМР является длительно существующая и часто рецидивирующая инфекция нижних мочевых путей, особенно у девочек. Длительно существующая инфекция нижних мочевых путей нарушает функцию антирефлюксного механизма: отмечаются хронический уретерит, склероз предпузырного и терминального отделов мочеточника. Гибель эластических элементов, атрофия мышечных волокон, включая муфту Вальдейера, приводят к тому, что устье становится ригидным, зияющим, интрамуральный отросток мочеточника укорачивается и превращается в ригидную трубку.

В последнее время сообщают о генетически обусловленном пороке развития антирефлюксного механизма терминального отдела мочеточника. Во многих работах обсуждается вопрос о возникновении ПМР вследствие нарушения уродинамики в инфравезикальной области. Такие нарушения вызывают пороки развития шейки мочевого пузыря и мочеиспускательного канала и длительно существующая инфекция в этой области, приводящая к функциональному или органическому нарушению пассажа мочи. Нарушенная уродинамика приводит к повышению внутрипузыриого давления, а вследствие последнего происходят морфофункциональные изменения в везикоуретеральном сегменте с возникновением ПМР. Важное место в развитии ПМР занимают и врожденные пороки спинного мозга, дисфункция мочевого пузыря, неврогенный мочевой пузырь, травма шейки мочевого пузыря и уретры и т. д.

Таким образом, этиология ПМР полиморфна. В каждом конкретном наблюдении должна быть уточнена причина возникновения ПМР, а исходя из этого определено и лечение этого патогенетического состояния.

Патогенез. Частое поражение почек у больных с обусловлено особенностями развития рефлюксогенной нефропатии. Считают, что у больных лишь с незначительно выраженным ПМР еще отсутствуют условия для поражения структуры и функции паренхимы почки/

Как только рефлюксирующая моча достигает лоханки почек, под влиянием возросшего гидростатического давления развиваются диспластические изменения в корковом веществе почек, а при забросе инфицированной мочи — воспалительные очаги. Участки дисплазии и очаги воспалительных изменений в последующем подвергаются соединительнотканному перерождению.

В результате особенностей строения сосочков почки моча во время интраренального рефлюкса поступает в основном в верхний полюс почки. Проток верхнего сосочка почки содержит отверстия, «открывающиеся» во время рефлюкса, а сосочки, расположенные у нижнего полюса почки и в ее срединной зоне содержат протоки, отверстия которых «закрываются» при повышении гидростатического давления в лоханке. В эмбриональном периоде, когда моча плода еще стерильна, при выраженном ПМР происходит заброс мочи (через мочеточник) в лоханку почки. По мере дальнейшего развития рефлюкса моча (через проток в сосочке) поступает в паренхиму почки. В результате образуются очаги дисплазии, которые в дальнейшем могут подвергнуться рубцеванию.

Фундаментальные морфологические исследования свидетельствуют о том, что при ПМР, вызванном пороками развития устья интрамурального и субмукозного отделов мочеточника в период внутриутробного развития плода, формируются дисметаболические некрозы, обусловленные проникновением рефлюксирующей мочи. В корковом слое происходят диспластические процессы: выявляются спаренные клубочки, собирательные канальцы, построенные по ювенальному типу, и т. д. Эти морфоструктурные изменения возникают вследствие стерильного или инфицированного рефлюкса в периоде гестации. Уже на этом этапе формируются в различной степени выраженные нарушения эмбрионального развития почки. После рождения ребенка существующая мочевая инфекция еще больше усугубляет морфологическую структуру паренхимы почки. При исследовании стенки лоханки, пораженной врожденным ПМР почки, также отмечают выраженное нарушение строения ее эластического каркаса с участками полного его исчезновения и хаотичный ход мышечных волокон.

Напротив, при приобретенном ПМР в паренхиме почки выявляются только воспалительные инфильтраты, очаги альтерации в основном гнойные, следствием резко выраженного нейтрофилеза является сморщивание канальцев в результате перигломерулярного склероза. В стенке лоханки обнаруживается правильное формирование мышечных волокон, т. е. констатируется морфологическая структура, близкая к структуре восходящего пиелонефрита.

Доказано, что в основе развития рефлюксогенной нефропатии у больных с ПМР лежит сочетание двух факторов: повышение гидростатического давления под влиянием рефлюксирующей мочи и заброс микроорганизмов из мочевого пузыря в паренхиму почки. Предполагают, что в раннем неонатальном периоде, сразу же после того, как происходит инфицирование мочи, микроорганизмы «заносятся» через рефлюксирующий сосочек в паренхиму почки.

Таким образом, при ПМР создаются условия для инфицирования локальных участков почечной паренхимы,замещающихсяв дальнейшем соединительной тканью с образование мрубцов. Необратимые изменения в почках у больных с ПМР прогрессируют из-за увеличения зон соединительнотканного перерождения почечной паренхимы вокруг «первичных» рубцов. Развитие рубцовых изменений в почечной паренхиме может быть обусловлено также так называемым стерильным рефлюксом. Эти данные свидетельствуют о существенных отличиях гистопатогенетических процессов в паренхиме почек при возникновении ПМР оттаковых, развивающихся при так называемом классическом пиелонефрите, что является дополнительным подтверждением правомерности использования термина «рефлюксогенная нефропатия». Он отражает патогенетическую связь между ПМР и склеротическими изменениями паренхимы почек.

Классификации. К настоящему времени предложено большое число классификаций ПМР. Миогис из них основаны па результатах выполненной восходящей цистографии.

Выделяют 4 группы ПМР:
• 1-я — регистрация рефлюкса в тазовый отдел мочеточника, без дилатации среднего, верхнего цистоидов и чашечно-лоханочной системы;
• 2-я группа — умеренная дилатация всего мочеточника и чашечно-лоханочной системы;
• 3-я — выраженная дилатация верхних мочевых путей;
• 4-я группа — резко выраженная дилатация с расширенными и извистыми мочеточниками.

Эта классификация имеет ряд существенных недостатков: прежде всего субъективность оценки степени дилатации верхних мочевых путей, зависимость результатов от соблюдения техники цистографии (объем вводимого вещества, его температура, величина давления во время введения контрастного вещества, объем мочевого пузыря и т. д.), недостаточная информации о функции почки и мочеточников. Несмотря на это, основой последующих классификации по существу явилось разделение на 4 группы с их детализацией.

Мало чем отличались и последующие классификации. Скорее всего неудовлетворенность этими классификациями явилась основанием для создания упрощенных схем. Ученые рекомендовали выделять только три вида ПМР: простой, грубый и тяжелый. Простой ПМР — частичное заполнение мочеточника без дилатации чашечно-лохапочпой системы; грубый — полное заполнение мочеточника и чашечпо-лоханочной системы, без дилатации и тяжелый ПМР — с выраженной дилатацией.

Разночтение представленных классификаций явилось основанием для Интернационального комитета разработать единую классификацию:
• I степень — контрастирование мочеточника без его дилатации;
• II степень — контрастирование мочеточника и чашечно-лоханочной системы без дилатации;
• III — дилатированные мочеточник и чашечно-лоханочная система;
• IV — массивный ПМР с выраженной дилатацией.

К сожалению, все недостатки, относящиеся к классификации, касаются и данной классификации. Это субъективизм трактовки результатов, зависимость ииформации от техники цистографии. Малая информация о степени нарушения функции почки и мочеточника, отсутствие данных о причине рефлюкса.
Были разработаны классификации, в основе которых была цистоскопическая картина устьев мочеточников.

Автор выделял 4 вида устья мочеточника:
• нормальное отверстие (точечное);
• щелевидное;
• овальное;
• звездчатое.

По локализации устьев он выделяет: нормальную позицию, умеренно латеральную и выраженное латеральное положение. На основании этой рабочей схемы можно с большой долей вероятности высказаться о генезе развития ПМР порока развития устья или воспалительного процесса в мочевом пузыре. Последующие классификации построены в основном на генезе ПМР и степени выраженности дилатации мочеточника и чашечно-лоханочной системы. К сожалению, в них также нет данных о степени потери функции почки в зависимости от выраженности ПМР, что определяет лечебную тактику.

Клиническая картина. Большинство исследователей едины во мнении, что ПМР не имеет патогномоничных симптомов. Удается установить первые признаки начла заболевания — первые пиелонефритические атаки. У 35-40% детей обнаруживается дизурические расстройства, у 60% — боли в животе без ее четкой локализации. В раннем возрасте на фоне пиелонефритической атаки отмечаются явления токсикоза и эксикоза, высокая температура тела, диспепсические расстройства. При исследовании мочевого осадка выявляют лейкоциты. Патогномоничные симптомы отсутствуют и при интермиттирующей форме ПМР. При этой форме наиболее часто регистрируются атаки пиелонефрита в сочетании с лейкоцитурией (40%), которая возможна и без атаки пиелонефрита. Боли в животе, поясничной области выявляются лишь в 19%, а болезненное и учащенное мочеиспускание — только видные методы исследования, экскреторная урография, цистоуретрография, газовая (кислородная) цистография.

УЗИ применяют с целью определения степени расширения чашечно-лоханочной системы, размеров почек, толщины их паренхимы, различных вариантов ее деформации. К сожалению, размеры почки и толщина ее паренхимы изменяются только на поздних стадиях развития патологического процесса при диагностировании ПМР IV-V степеней.

Для установления ПМР применяют цистографию. Мочевой пузырь наполняют контрастными веществами или газом (чаще кислородом). Использование газовой цистографии под контролем ультразвуковых аппаратов позволяет диагностировать ПМР на самых ранних этапах его развития. Этот метод избавляет ребенка от рентгеновского облучения. Он особенно показан при интермиттирующей форме ПМР.


Оцените статью: (12 голосов)
3.75 5 12
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Консервативное лечение
Методика газовой цистографии. Техника выполнения цистограммы
Оперативное лечение
Техника введения коллагеновых веществ
Эндоскопическое лечение ПМР





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти