Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Пороки развития мочеиспускательного канала. Часть 2

Пороки развития мочеиспускательного канала. Часть 2
Гипоспадия — сочетанная аномалия развития наружных половых органов и уретры. Термин был введен Галеном (131 г. до н. э.). Тяжелые формы гипоспадии могут сочетаться с нарушением развития внутренних половых органов и женским или мужским псевдогермафродитизмом. Гипоспадия сопровождается искривлением полового члена в сторону мошонки вследствие недоразвития губчатой части уретры. Наружное отверстие располагается на вентральной поверхности полового члена, мошонки или промежности. Препуциальный мешок недоразвит, в результате чего кожа крайней плоти в виде складки располагается над обнаженной головкой полового члена. Локализация наружного отверстия уретры служит основанием большинства классификаций гипоспадии.

Распространенность. Гипоспадии — самая частая аномалия уретры. Она встречается с частотой 1:150-1:300 новорожденных. Истинное увеличение частоты гипоспадии за последние десятилетия связывают с прогрессирующим ростом неблагоприятных факторов, отрицательно воздействующих на течение беременности (экологические вредности, широкое использование эстрогенов, «старение» первородящих женщин и т.


д.). Статистические данные свидетельствуют о довольно широком распространении гипоспадии среди мужского населения. Гипоспадия имеет не только медицинский, но и социальный аспект, связанный со способностью мужчины создать семью. Врожденные аномалии мочеиспускательного канала, в том числе и гипоспадия, наносят тяжелую психическую травму. Наружные половые органы развиваются из элементов урогенитального синуса: полового валика, половой складки и полового бугорка. Уретра создается из срединного участка вторичной уретральной складки, которая растет промежностно после того, как закончено формирование головки. К концу 14-й недели гестации наружное отверстие уретры открывается на верхушке головки (15-20 иед гестации). Уретра, располагающаяся в головке, формируется несколько позже. Она создается начиная с верхушки головки по направлению к венечной борозде и позже сливается с проксимальной частью переднего отдела уретры. Одновременно формируются крайняя плоть и уздечка. Формирование наружных половых органов заканчивается к концу 4-го месяца гестации.

Этиология гипоспадии изучена недостаточно.


Высказывается мнение, что гипоспадия может быть обусловлена травмой, вызванной амниотическими тяжами, либо ранним выделением мочи почками. Рассматривают гипоспадию как результат неправильного сочетания или деления хромосом. Генетические исследования не выявили у больных с гипоспадией существенных хромосомных отклонений. Набор половых хромосом у большинства больных был таким же, как у здоровых мужчин (XY). Однако у некоторых больных обнаружены делеции, транслокации, трисомии, мозаичность хромосом.

При исследовании полового хроматина у больных с гипоспадией установлена тенденция к промежуточному типу расположения хроматина, что свидетельствует в пользу выраженных интерсексуальных тенденций. Направленность в сторону женского фенотипа, выявленная при исследовании дерматглицина, дает основание говорить об интерсексуальности и феминизации организма больных с гипоспадией. Данные генетических исследований позволяют считать, что гипоспадия как порок развития возникает на генетически мужской основе, но в ряде случаев причиной формирования аномалии могут быть хромосомные изменения.


Во всех семьях гипоспадия у мужчин передавалась через женщин. Вероятно, женская половая клетка была носителем дефекта, реализовавшегося в пороке развития полового члена и уретры только в мужском организме. Описаны наблюдения семейной гипоспадии в одной генерации. Однако преобладание одиночных случаев гипоспадии в многодетных семьях у всех мужчин одной генерации или у мужчин нескольких генераций свидетельствует в пользу того положения, что в этиологии гипоспадии наряду с генетическими факторами ведущую роль играют повреждающие факторы, которые в определенные сроки беременности влияют на организм матери и изменяют гормональный баланс матери и плода.

Данные клинических наблюдений и экспериментальных исследований говорят о зависимости строения наружных половых органов от колебаний гормонального баланса плода и матери, вызванных проникновением через плаценту эндогенных и экзогенных гормонов. Среди причин, обусловливающих формирование врожденных аномалий, отмечаются также многоплодие, неполноценное питание, частые беременности, экзогенные интоксикации, различные заболевания женщин, внутриутробные инфекции плода.Подытоживая данные об этиологии гипоспадии, можно сделать вывод, что гипоспадия является полиэтиологическим заболеванием. В основе могут лежать как генные мутации, хромосомные аберрации, гаметопатии, так и гормональный дисбаланс организма матери и плода, вызванный нервно-психическим стрессом, заболеваниями матери и внутриутробной инфекцией плода. У больных с гипоспадией отмечается увеличение женских детерминант.

Теории патогенеза гипоспадии основываются на механизмах эмбриогенеза полового члена и уретры и трактуют гипоспадию как результат остановки на одном из этапов развития уретры. Представление об эмбриогенезе наружных половых органов позволяет понять патогенез гипоспадии как нарушение замыкания уретрального желоба с формированием специфических признаков гипоспадии (дистопия наружного отверстия уретры, искривление полового члена, недоразвитие препуциальиого мешка). Выраженность гипоспадии определяется сроком возникновения нарушений эмбриогенеза наружных половых органов.

Гистологическое исследование фронтальных срезов уретры от головки до луковичного отдела у плодов 16-26 нед показали, что эмбриогенез уретры включает закладку и формирование уретральной площадки и уретральной борозды, ее превращение в первичную уретральную трубку, редукцию дорсального сегмента первичной уретральной трубки и развитие кавернозного тела уретры. Разделение этапов формирования уретры во времени делает возможным возникновение аномалий, обусловленных нарушением развития на одном из этапов или всего сложного процесса формирования и эволюции уретральной трубки. Гипоспадия с резким недоразвитием свободной стволовой части полового члена возникает тогда, когда прекращается не только замыкание уретры, но и ее дальнейшая эволюция (рассасывание первичной уретральной площадки, формирование и рост кавернозного тела уретры). Это приводит к тому, что в уретре и дистальнее нее остаются эмбриональные тяжи, неспособные к росту, которые замещаются грубой рубцовой тканью.

Гипоспадия полового члена с хорошо развитой стволовой частью и незначительными рубцами на волярной поверхности возникает вследствие остановки замыкания уретрального желоба, но продолжающаяся эволюция уретры, рассасывание дорсального сегмента уретральной трубки и незамкнутой уретральной площадки обеспечивают рост уретры и свободного участка полового члена по длине без существенного его искривления.

Патогенез «гипоспадии без гипоспадии» объясняется тем, что при этой аномалии развития после формирования уретры приостанавливается ее дальнейшая эволюция. Не происходят редукция дорсального сегмента первичной уретральной трубки, развитие поверхностного тела уретры, а вместе с тем и ее рост в длину, что вызывает искривление полового члена. Гипоспадия нередко сопровождается другими пороками развития, чаще мочеполовой системы (до 50%).

Таким образом, разнообразие форм гипоспадии с различной дистопией наружного отверстия уретры и недоразвитием уретры по длине и связанное с этим недоразвитие кавернозного тела уретры, препуциального мешка обусловлены нарушением сложного процесса формирования уретральной трубки и ее дальнейшей эволюции.

Классификация. Поскольку одним из ведущих признаков гипоспадии является дистопия наружного отверстия уретры, то в основе большинства классификаций находится уровень этой дистопии считают целесообразным придерживаться упрощенной классификации и выделяют 6 форм гипоспадии: головчатую, стволовую, пенально-мошоночную, мошоночную, промежностную и гипоспадию по типу хорды (гипоспадия без гипоспадии). Этот же принцип заложен и в рабочей классификации Ю.Э. Рудина, который выделяет только две основные формы: дистальную и проксимальную. Нет показаний к иссечению рубцовой хорды, при проксимальной эта коррекция необходима, и после се выполнения наружное отверстие уретры смещается ниже серапного расположения. Для выбора схемы лечения большое значение имеет не только выраженность дистопии наружного отверстия уретры и степень искривления полового члена, но и наличие достаточности кожи как пластического материала для формирования уретры. Автор придает большое значение расстоянию от головки до наружного отверстия уретры, т. е. пластическому материалу. У девочек выделяют: вестибулярную, вестибуло-вагинальную и вагинальную (тотальную) гипоспадии.

Классификация гипоспадии:

I. Гипоспадия полового члена
1. Гипоспадия венечной борозды
2. Окологоловчатая (околовепечная)гипоспадия
3. Гипоспадия дистальной трети полового члена
4. Гипоспадия средней трети полового члена
5. Гипоспадия проксимальной трети полового члена
6. Членомошоночная гипоспадия

II. Мошоночная гипоспадия
1. Гипоспадия дистальной трети мошонки
2. Гипоспадия средней трети мошонки

III. Мошоночно-промежностная гипоспадия

IV. Промежностная гипоспадия

V. «Гипоспадия без гипоспадии»
1. с искривлением головки полового члена;
2. без искривления головки полового члена;
3. с сужением наружного отверстия уретры;
4. без сужения наружного отверстия уретры.
5. с хорошо выраженной свободной стволовой частью полового члена по вентральной поверхности (искривление и дефицит кожи на волярной поверхности выражены слабо);
6. с резким недоразвитием или полным отсутствием свободной стволовой части полового члена (искривление члена и дефицит кожи на волярной поверхности выражены очень сильно).

При частичной вестибулярной гипоспадии на большем или меньшем протяжении отсутствует нижняя стенка уретры, наружное отверстие смещено ко входу во влагалище. При вестибуло-вагинальной форме наружное отверстие еще больше удаляется от клитора, вход во влагалище зияет, недоразвитие сфинктерального аппарата мочевого пузыря. При вагинальной форме малые половые губы недоразвиты, плева отсутствует, отверстие влагалища зияет. Наружное отверстие уретры обнаруживается при осмотре в зеркалах на передней стенке влагалища.

Клиническая картина. Клинические проявления гипоспадии настолько характерны, что диагноз можно установить в родильном доме при внимательном осмотре наружных половых органов новорожденного. Строение наружных половых органов у больных с тяжелыми формами гипоспадии и неопределенность половых признаков нередко затрудняют определение пола у таких детей. Недоразвитый половой член, напоминающий гипертрофированный клитор, отсутствие яичек в расщепленной мошонке, по виду не отличающейся от больших половых губ у новорожденных девочек, сочная слизистая площадка (рудиментарное преддверие влагалища, окружающего уретру), а у некоторых пациентов рудиментарное влагалище затрудняют дифференциальную диагностику гипоспадии и ложного женского гермафродитизма и могут послужить причиной неправильного установления пола.

При установлении пола ребенка с тяжелой формой гипоспадии следует основываться на типичных особенностях строения наружных половых органов у мальчиков и девочек независимо от тяжести аномалии, а также определять генетический пол по половому хроматину и хромосомному набору. Внимательный внешний осмотр наружных половых органов новорожденного дает достаточную информацию для дифференциации мужского и женского пола. Автор установил, что у всех пациентов с гипоспадией крайняя плоть расположена на тыльной поверхности полового члена в виде избытка кожи, подобно парусу или бесформенному скоплению ткани, и никогда не переходит на волярную поверхность, не сливается с рудиментами малых половых губ, если таковые имеются. При ложном женском гермафродитизме гипертрофированный клитор имеет иное строение: его крайняя плоть переходит с тыльной поверхности на волярную и сливается с малыми половыми губами. Строение преддверия влагалища составляет вторую отличительную черту. У больных с гипоспадией не отмечается наличие развитых малых половых губ и выраженного входа в рудиментарное влагалище, наружное отверстие уретры окружено рудиментарной площадкой, покрытой сочной слизистой оболочкой. При ложном женском гермафродитизме вход во влагалище не изменен, имеются малые половые губы, формирующие преддверие влагалища. У новорожденных сомнительного пола необходимо провести исследования генетического пола, который у больных с гипоспадией мужской, а при ложном женском гермафродитизме — женский.

Исследование полового хроматина в эпителии кожи или слизистой оболочки полости рта позволит определить генетический пол ребенка. У мужчин хроматин рассредоточен в ядре диффузно, в виде мелких зерен. У женщин в 85-90% клеток кроме диффузно расположениого хроматина обнаруживается чечевицеобразное хроматиновое ядрышко под оболочкой ядра. Это образование носит название «краевого хроматина» или «ядерного сателлита». При изучении хромосомного набора у больных с гипоспадией всегда выявляется генетический мужской пол.

Лечение. До начала XIX в. при данном пороке развития оперативное вмешательство считали не показанным, так как оно не в состоянии изменить форму полового члена и создать новую уретру для мочеиспускания и копуляции. Только в конце XIX в. работами Тирша, Дюплея, Омбредена, Нове-Жоссерана была доказана возможность коррекции гипоспадии оперативным вмешательством. Абсолютные показания к оперативному лечению детей с гипоспадией: сужение дистопированного наружного отверстия уретры, которое нарушает мочеиспускание, вызывая ретенционные явления в мочевом пузыре и верхних мочевых путях, способствующие развитию обструктивного хронического пиелонефрита; искривление полового члена, исключающее нормальную половую жизнь в будущем. Наиболее часто сужение наружного отверстия уретры, требующее оперативной коррекции, бывает у больных с венечной и околовенечной гипоспадией. В тех редких случаях, когда уретра окружена плотными рубцовыми тканями, для восстановления ее нормального наружного отверстия создают губовидный свищ путем подшивания слизистой оболочки уретры к коже после рассечения суженного наружного отверстия уретры. В большинстве случаев сужение наружного отверстия уретры ликвидируют простым рассечением кожной стенки на расстоянии 2-3 мм. С целью предотвращения кровотечения участки ткани нижней стенки уретры на месте разреза предварительно раздавливают кровоостанавливающим зажимом.

Искривление полового члена при легких формах гипоспадии касается в основном головки. С целью выпрямления члена на его тыльной поверхности непосредственно над головкой иссекают ромбовидный участок белочной оболочки и ушивают рану в поперечном направлении. Более простой и безопасный метод тыльного выпрямления полового члена — гофрирование белочной оболочки 3-4 шелковыми швами непосредственно над головкой. Однако выпрямление полового члена путем тыльного гофрирования белочной оболочки приводит к некоторому укорочению кавернозных тел. Показания к оперативной коррекции искривлений полового члена при легких формах гипоспадии у детей следует устанавливать очень осторожно и только в абсолютно ясных ситуациях. В отдельных случаях надо подождать до тех пор, пока пациент не станет взрослым, и только тогда решать вопрос вместе с ним о целостности оперативной коррекции в соответствии с выраженностью функциональных нарушений. При тяжелых формах гипоспадии — пенальной, мошоночной и промежностной, с искривлением полового члена и дистопией наружного отверстия уретры, что вынуждает больного «мочиться как женщина», единственным радикальным методом лечения является оперативная коррекция.

До недавнего времени существовало мнение, что оперативное вмешательство при лечении тяжелых форм гипоспадии следует начинать не ранее 16-18-летнего возраста больного, поскольку гипоспадия непосредственно не угрожает жизни, и только в случаях резкого сужения наружного отверстия уретры прибегнуть к операции в ранние сроки. Утверждалось, что в более раннем возрасте трудно определить истинный пол ребенка, выполнить оперативное вмешательство технически сложно.

В последние же годы в связи с достижениями пластической хирургии большинство урологов стало рекомендовать прибегать к оперативной коррекции в возрасте 2-5 лет, а отдельные авторы выполняют ее даже в возрасте больного 6-8 мес при длине полового члена более 3 см, и в 1-2 года — при меньшей длине. Естественно при определении срока начала оперативного лечения нельзя не учитывать возможность развития комплекса неполноценности у детей с гипоспадией. В то же время сторонники более поздних сроков ориентируются на тот факт, что рубцы, деформирующие половой член, у детей 9-10 лет очень тонки, нежны и достаточно легко поддаются удалению, как правило, не оставляя фиксированного изгиба кавернозных тел. Первые признаки рубцовых изменений кавернозных тел обнаруживаются только в возрасте 12-13 лет, когда возникают первые проявления полового влечения и более частые эрекции. Именно в этом возрасте при наличии гипоспадии частые и сильные эрекции обусловливают травму полового члена, вызывая кровоизлияния. В результате развивается соединительная ткань, которая проникает глубоко в толщу кавернозных тел и ведет к их заустеванию и значительным функциональным нарушениям. Эти анатомические и нервно-психические особенности заставляют закончить коррекцию гипоспадии как максимум к поступлению ребенка в школу.

Многообразие схем и модификаций операций обусловлено тем, что каждый больной нуждается в индивидуальном подходе. Многочисленность предлагаемых вариантов операций затрудняет выбор оптимальной схемы даже для опытного хирурга. В настоящее время разработано более 300 видов операций и их модификаций.

До настоящего времени как в нашей стране, так и за рубежом по-прежнему проводится двухэтапный метод лечения гипоспадии. Первым этапом (в возрасте от 8 мес до 3 лет) хирургическим путем устраняют искривление кавернозных тел, вторым этапом создают новую уретру. Головчатая и венечная гипоспадия относится к наименее сложным формам. До последних лет многие урологи не рекомендовали прибегать к оперативной коррекции этих форм, поскольку при них обычно нет искривления кавернозных тел полового члена. В настоящее время многие отечественные и зарубежные урологи изменили отрицательное отношение к оперативной коррекции этих форм гипоспадии. Головчатая и венечная гипоспадия представляет собой сочетанную аномалию: расщепление головки полового члена в разной степени выраженности и незначительная дистопия наружного отверстия мочеиспускательного канала на основании головки или венечной борозды. Вентральной деформации нет. У 40% детей с этими формами гипоспадии сужено наружное отверстие мочеиспускательного канала. При неэффективности неоднократного бужирования сужения прибегают к меатотомии, что, к сожалению, приводит к утрате участка уретры.

Наибольшее распространение в мире получил операция MAGPI (Meatal Advancement and Glanulopllasty) и пластика головки полового члена по Duckeff. Операция заключается в продольном рассечении наружного отверстия уретры и ее мобилизации к вершине головки члена с последующим сшиванием расщепленной головки над уретрой. При положительном результате этого оперативного вмешательства достигается восстановление естественного вида полового члена и наружного отверстия мочеиспускательного канала. Осложнения бывают достаточно часто — в 11-27% случаев. Это стеноз наружного отверстия вследствие некроза имплантированной уретры или вследствие отхождения ее стенок, а также образование мочевых свищей. Высокие требования, предъявляемые к операции по поводу гипоспадии и к вновь образуемому мочеиспускательному каналу у детей, ставят перед хирургом сложные задачи. Созданная уретра должна быть способна к росту по мере роста и развития ребенка. Остановка роста уретры в условиях продолжающегося роста полового члена опасна развитием ее вторичного сужения и восстановлением искривления полового члена. У ребенка кожа вентральной поверхности полового члена и мошонки очень растяжима и способна к росту. Поскольку она генетически приспособлена к максимальному растяжению, ее эластичность и хорошее питание делают ее идеальным пластическим материалом для создания мочеиспускательного канала, поэтому, в отличие от взрослых, у детей в большинстве случаев остановка в росте вновь созданной уретры бывает редко.

Определяющим фактором является состояние кожи стволовой части полового члена на его волярной поверхности. При всех формах гипоспадии на свободной кожной части стволового отдела применим продольный разрез от головки до мошонки и даже промежности. У больных с гипоспадией полового члена и мошоночной гипоспадией необходимо окаймлять отверстие уретры и продлевать разрез кожи ниже него. У больных с промежностной гипоспадией необходимости в этом нет, поскольку смещения наружного отверстия уретры не происходит. Продольный разрез обеспечивает широкий доступ к волярной поверхности кавернозных тел полового члена, позволяет иссечь рубцы не только на том месте, где уретра отсутствует, но и позади уретры, осуществить репозицию уретры, а также закрыть дефект кожи путем пластики встречными треугольными лоскутами. Вверху разрез примыкает к крайней плоти, внизу — к мошонке, т. е. зонам с запасами пластического материала. Этот разрез служит основой для выпрямления полового члена при всех формах гипоспадии.

При недоразвитии полового члена при мошоночной и промежностной гипоспадии применение первичного продольного разреза исключается. В этих случаях первоначально делают фигурные разрезы. При мошоночной гипоспадии разрез приобретает Л-образную, а при промежностной U-образную форму. Боковые ветви разрезов уходят на мошонку, богатую пластическим материалом, и при перемещении кожи приближаются к стволовой части полового члена.

При фигурных разрезах создается свободный доступ к волярной поверхности члена, что позволяет произвести иссечение рубцов. В зависимости от особенностей расположения корня члена по отношению к мошонке при мошоночной и промежностной гипоспадии разрезы могут приближаться к горизонтально-поперечным.

Таким образом, выбор первоначального разреза определяется не местом локализации дистопированного наружного отверстия уретры, а развитием свободного стволового отдела полового члена на волярной поверхности. Зона распространения рубцов бывает довольно обширной. Рубцы занимают всю волярную поверхность полового члена, располагаясь не только на месте, где уретра отсутствует, но и позади ее, занимая при гипоспадии члена и мошоночной гипоспадии не менее 1/3 длины уретры. Границы распространения рубцов у детей довольно четкие, хорошо виден ход волокон. Иссечение рубцов следует начинать по границе волярной и боковой поверхностей кавернозных тел, где белочная оболочка не изменена и отчетливо видна граница между ее и рубцовой тканью. Рубцовую пластинку отделяют скальпелем от белочной оболочки кавернозного тела по направлению к межкавернозной перегородке, затем вниз до уретры и позади нее. С особой тщательностью необходимо иссекать рубцы под самой головкой полового члена, которая прикрывает их, затрудняя доступ, а также в области членомошоночного угла. В этом месте необходимо мобилизовать и отвести вниз уретру, чтобы иссечь рубцовую ткань, располагающуюся позади нее. Критериями полного иссечения широкой рубцовой пластинки па волярной поверхности полового члена служат полное обнажение белочной оболочки, имеющей характерное горизонтальное направление волокон, и отсутствие поперечных рубцов, которые могут быть обнаружены при подтягивании полового члена за нитку, прошитую через уздечку. После иссечения широкой рубцовой пластинки полному выпрямлению полового члена может препятствовать также рубцово-измененная укороченная межкавернозная перегородка, которую необходимо пересечь в поперечном направлении или полностью иссечь. Дефект белочной оболочки, который может возникнуть во время препаровки рубцов, особенно в области межкавернозной перегородки, необходимо ушить в продольном направлении тонкой капроновой нитью.

Для предупреждения повреждения задней стенки уретры выделение ее следует производить под контролем введенного в просвет катетера с оставлением на уретре достаточного количества окружающих тканей, так как ее стенка в дистальном отделе резко истончена. Тщательный гемостаз при иссечении рубцовой ткани является важным условием успешной пластики, профилактики нагноений и расхождения краев раны. Капиллярное кровотечение останавливают тампонами, смоченными горячим изотоническим раствором хлорида натрия с адреналином (50 капель 0,1% раствора адреналина на 50 мл изотонического раствора хлорида натрия). Кровоточащие сосуды перевязывают тонкой синтетической ниткой. Во избежание осложнений в послеоперационном периоде (отек, плохое заживление) электрокоагуляцию применять не следует. Возможности дополнительной коррекции полового члена при вмешательстве на волярной поверхности члена ограничены. Однако некоторый эффект можно получить с помощью непроникающих поперечных насечек, наносимых на белочную оболочку в области изгиба, и продольного сшивания кавернозных тел по линии иссечения межкавернозной перегородки. Этот прием уменьшает искривление полового члена и создает опору вместо иссеченной перегородки. Если эти мероприятия недостаточно эффективны и искривление полового члена остается, необходимо его тыльное выпрямление путем наложения гофрирующих швов на белочную оболочку без ее рассечения.

Первый этап оперативного лечения гипоспадии (выпрямление полового члена) заканчивается пластикой дефекта кожи, возникшего после иссечения эмбриональных рубцов, а также ликвидацией дефицита кожи как одного из проявлений порока и созданием необходимого запаса пластического материала для последующего формирования уретры из местных тканей. Для замещения кожного дефекта предложены различные схемы с применением свободной пересадки кожи, мостовидных лоскутов, лоскутов на ножке. Однако эти методы не получили широкого распространения. Кожа на волярной поверхности полового члена мало пригодна для дальнейшей пластики уретры, т. к. она в значительной мере утрачивает свою эластичность и растяжимость. Поэтому предложены методики с использованием местных тканей для закрытия дефектов на волярной поверхности полового члена. При гипоспадии дистальной части полового члена, когда после иссечения рубцов возникает дефицит кожи на волярной поверхности члена (в основном под головкой), в качестве пластического материала используют кожу крайней плоти.

Недостаток метода заключается в невозможности равномерного распределения перемещенного тыльного лоскута на волярной поверхности полового члена. Для устранения его используют методику, основанную на формировании мобильных, перемещенных лоскутов, предложенной R. Smith и Н. Blackfield. Эта методика заключается в том, что после расслоения листков крайней плоти и формирования тыльного лоскута его продольно рассекают до уровня венечной борозды. Созданные из кожи крайней плоти два мобильных лоскута перемещают вокруг головки на волярную поверхность члена, где располагают их симметрично вдоль полового члена и сшивают между собой и с краями кожного дефекта. С целыо равномерного распределения перемещенной кожи по стволовой части члена Н.Е. Савченко несколько видоизменил метод и предложил фиксировать оба лоскута с их переходом за межкавернозную борозду: один — под головкой полового члена, другой — ниже. При продольном рассечении созданного из кожи крайней плоти тыльного лоскута с целью сохранения полноценного кровоснабжения и предупреждения краевого некроза необходимо учитывать ход сосудов. Его определяют при рассмотрении в проходящем свете. В условиях хорошего кровоснабжения всей зоны операции в дальнейшем происходит полная эпителизация без образования грубых рубцов. После иссечения рубцов у больных со стволовой промежностной, а также с членомошоночной, мошоночной и мошоночно-промежностной гипоспадией полового члена для закрытия дефекта кожи требуется использование кожи крайней плоти, мошонки с применением принципа перемещения встречных треугольных лоскутов по Лимберту.

Н.Е. Савченко на этой основе попытался унифицировать первый этап лечения гипоспадии (выпрямление полового члена) и применять этот метод не только для равномерного распределения кожи, но и для широкого привлечения и перемещения дополнительных запасов кожи крайней плоти и мошонки в зону будущей пластики уретры. Из верхнего угла раны под головкой разрез продлевают двумя ветвями на крайнюю плоть не далее границы с боковой поверхностью. Листки крайней плоти в зоне боковых ветвей разреза слегка расслаивают, что позволяет освободить запас кожи и переместить ее вниз на волярную поверхность полового члена, где она включается в верхнюю систему треугольных лоскутов.

Для полного закрытия дефекта кожи на проксимальной части члена используют кожу мошонки — нижнюю систему треугольных лоскутов. Унификация завершающего этапа операции — выпрямления полового члена основывается па том, что благодаря эластичности и подвижности кожи крайней плоти, члена и мошонки все виды первоначальных разрезов (z- и v-образные, продольно-круговые) после иссечения рубцов и выпрямления кавернозных тел превращаются в продольные, на основе которых строится система встречных треугольных лоскутов для закрытия дефекта кожи на волярной поверхности полового члена.

При завершении первого этапа выпрямления полового члена — дефицит уретры еще больше увеличивается. Формирование недостающей части уретры является задачей второго этапа лечения. Вновь формируемая часть уретры должна быть эластичной, легко растяжимой при эрекциях, сохранять способность к росту по мере роста ребенка, внутренняя поверхность должна иметь эпителиальный покров, а просвет должен быть достаточно большим для свободного мочеиспускания. В условиях высоких функциональных требований к артифициальной части уретры главными проблемами являются выбор пластического материала и способ его использования.

Основные методы создания мочеиспускательного канала объединяются в следующие группы:
1. Пластика уретры из кожи, расположенной в зоне операции (из местных тканей).
2. При тоннелизации пластики уретры дополнительный пластический материал не используется;
3. Стебельчатая кожная пластика уретры с перемещением кожи крайней плоти, мошонки с более отдаленных областей;
4. Пластика уретры с использованием мобильных кожных лоскутов на тонкой питающей ножке, перемещенных из зоны крайней плоти и мошонки;
5. Пластика уретры свободными трансплантатами (аллопластика) слизистой оболочки губы и влагалища, мочевого пузыря, амниотической оболочки.

Успех пластики уретры определяется свойствами ткани, используемой для ее формирования. В оптимальных условиях для сохранения таких важных свойств, как эластичность, способность к росту, находятся местные ткани и прежде всего кожа, расположенная на вентральной поверхности полового члена и мошонке. Кожа этой зоны имеет природную способность к значительному растяжению, а эластичность, хорошая трофика и отсутствие волос делают ее идеальным пластическим материалом для формирования уретры. Расположение пластического материала непосредственно в зоне пластики позволяет оперировать, не производя широкой мобилизации кожного лоскута, благодаря чему удается сохранить адекватное питание кожи с хорошим приживлением лоскута и сохранением его свойств.

Собственно пластика мочеиспускательного канала из местных тканей состоит из двух этапов — формирования уретральной трубки и погружения ее в ткани полового члена.


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Врожденная облитерация мочеиспускательного канала
Врожденное сужение мочеиспускательного канала
Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала
Гипертрофия семенного бугорка
Пороки развития мочеиспускательного канала. Часть 1





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти