Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Пороки развития мочеиспускательного канала. Часть 3

Пороки развития мочеиспускательного канала. Часть 3
Метод, предложенный S. Dupley, отличается простотой и пригоден для всех форм гипоспадии, которые возникают после выпрямления полового члена. Универсальность этого метода привела к унификации лечения гипоспадии, а простота — к возможности лечения в обычных урологических стационарах. Лоскут для формирования уретры выкраивают из кожи волярной поверхности полового члена на пространстве от головки до наружного отверстия уретры, которое включается в состав лоскута.

Линии разрезов для выкраивания лоскута следует наметить концом иглы или скальпеля при естественном расположении полового члена без растяжения кожи. Просвет формируемой уретры зависит от возраста больного и индивидуального развития полового члена, но он должен быть диаметром не менее 4-6 мм и, следовательно, ширина кожного лоскута должна составлять 15-19 мм. Выкраивание лоскута кожи путем разрезов, проникающих до белочной оболочки кавернозных тел, с выделением его краев не более чем на 2-3 мм с каждой стороны позволяет сохранить адекватное кровоснабжение лоскута и тем самым обеспечить оптимальные условия для его приживления.

При включении дистопированного наружного отверстия уретры в кожный лоскут линия окаймляющего разреза должна проходить на расстоянии 8-9 мм от него (т.


е. не менее половины ширины лоскута). При большем запасе кожи в зоне анастомоза может возникнуть дивертикул, а при недостатке — сужение уретры. Из кожного лоскута формируют уретральную трубку путем наложения отдельных узловых капроновых нитей через каждые 2-4 мм. Вкол и выкол иглы производят в подкожной ткани, у самого края кожи, которую в шов не захватывают. Формирование артифициальной уретры из кожного лоскута начинают от дистопированного наружного отверстия естественной уретры и производят на катетере соответствующего диаметра, что облегчает наложение швов.

Недостающая часть уретры, сформированная в виде кожной трубки, обращенной эпидермисом внутрь, должна быть помещена в мягкие ткани полового члена и прикрыта кожей. На этом этапеоперации решаются задачи обязательного разобщения линий швов уретры, мягких тканей и кожи. Устраняется значительный дефект кожи на волярной поверхности полового члена, возникающий после выкраивания срединного лоскута. Разобщение линий швов уретры и мягких тканей, сшиваемых над ней, достигается тем, что мягкие ткани захватывают в шов с каждой стороны на различном расстоянии от средней линии и при завязывании узлов линию шва мягких тканей смещают в ту сторону, где ткани захвачены ближе к средней линии, чем достигается покрытие линии швов вновь сформированной уретры мягкими тканями полового члена.


Ликвидация возникшего после формирования уретры дефекта кожи на волярной поверхности полового члена с помощью линейного сближения краев раны узловыми швами является идеальной схемой. Это достигается при условии наличия достаточного запаса кожи, созданного на первом этапе лечения гипоспадии — при выпрямлении полового члена.

При умеренном натяжении кожи над сформированной уретрой и при удовлетворительной адаптации краев раны операцию завершают по типичному варианту Дюплея — рану ушивают отдельными узловыми швами вдоль волярной поверхности полового члена. При закрытии дефекта на волярной поверхности члена с целью уменьшения натяжения кожи рекомендуют релаксационный разрез по средней линии дорсальной поверхности полового члена. Длина разреза зависит от степени выраженности натяжения кожи и размеров полового члена. Релаксационный разрез производят в глубину до белочной оболочки со щажением дорсальных кровеносных сосудов. Разрез зашивают в поперечном направлении отдельными узловыми швами.


Для закрытия возникшего дефекта иногда используют лоскут на ножке, выкроенного на мошонке.

Если дефицит кожи полового члена не позволяет закончить операцию продольным ушиванием раны над сформированной уретрой, то следует использовать принцип перемещения встречных треугольных лоскутов по Лимбергу с использованием кожи мошонки и крайней плоти. При дефиците кожи на всем протяжении волярной поверхности полового члена применяются две системы встречных треугольных лоскутов. Верхняя система лоскутов позволяет частично мобилизовать кожу крайней плоти, нижняя — переместить на стволовую часть члена кожу мошонки. Для формирования встречных лоскутов в головчатом и мошоночном концах вертикального разреза под углом 45° производят косопоперечные разрезы кожи до белочной оболочки кавернозных тел длиной 1-2 мм. Расстояние между этими боковыми разрезами должно быть равно их длине, что позволяет без натяжения адаптировать края лоскутов. При дефиците кожи преимущественно в дистальной трети полового члена предложили модификацию метода Смита-Блэкфильда — перемещение кожи крайней плоти для закрытия дефекта на волярной поверхности. Видоизменение типичного метода заключается в том, что мобильные лоскуты крайней плоти, возникшие после ее расслоения и продольного рассечения до уровня венечной борозды, перемещают на волярную поверхность полового члена в зону дефицита кожи, укладывают и фиксируют один из них непосредственно под головкой, а другой — ниже. В качестве запасного, дающего возможность завершить операцию тогда, когда нет условий для идеального закрытия дефекта.

При невозможности закрыть дефект кожи на волярной поверхности члена местными тканями некоторые урологи применяют метод Сесила-Калпа-Бакнелла, при котором в качестве пластического материала используют кожу мошонки. По этому методу разрез по волярной поверхности члена продолжают на мошонку на расстоянии, равном длине кожного дефекта в стволовой части члена. Края раны полового члена и мошонки сшивают отдельными узловыми швами. Спустя 2 мес высвобождают половой член из мошонки, для чего производят параллельные разрезы на коже мошонки, отступая 1-1,5 см от линии соединительных швов по обеим сторонам полового члена. После тщательного отделения полового члена с вновь созданной уретрой от тканей мошонки он выпрямляется и рану на волярной поверхности и мошонке ушивают в продольном направлении. Хирург должен оценить реальные возможности закрытия дефекта за счет местных тканей и при необходимости отступить от строго унифицированной схемы — типичной операции Дюплея, — и привлечь дополнительный пластический материал. Такую возможность дают методы Смита-Блэкфильда, Сесила-Бакнелла. Для лечения вагинальной гипоспадии у девочек дистальную часть уретры формируют с помощью лоскута из преддверия и передней стенки влагалища. Вестибулярная и вестибуло-вагинальная формы не подлежат оперативной коррекции.

В конце 80-х годов XX в. стали активно разрабатыватьсятак называемые накладные пластики: к сохраненной уретральной дорожке подшивают выкроенный из крайней плоти васкуляризованный лоскут, формирующий вентральную стенку уретры. Эта методика позволила сократить процент осложнений. Одномоментно выполненные методы пластики уретры и ликвидации искривления полового члена стали в последние годы одним из наиболее распространенных методов пластики гипоспадии с протяженным дефектом мочеиспускательного канала. Основной принцип этих методов — сохранение уретральной площадки для уретропластики. Наиболее распространенная операция Hodson I (пластика уретры продольным лоскутом внутренней поверхности крайней плоти) и Hodson II (неоуретра создается продольным лоскутом дорсальной поверхности ствола полового члена). Hodson I чаще всего используется при коротких дефектах уретры, a Hodson II — для коррекции стволовой и стволово-мошоночной форм.

Для определения истинной длины новой уретры после выпрямления кавернозных тел рекомендуется перед корригирующей операцией измерить искривление с помощью транспортира в момент эрекции (интракавернозное введение папаверина, баралгина, вакуумирование). Первая линия проводится от основания полового члена в соответствии его нормальному положению, вторая — от основания до середины головки полового члена. Чем больше угол искривления, тем длиннее должен быть участок новой уретры.

Широкую популярность нашел метод проведения уретропластики с использованием лоскута из слизистой оболочки щеки, мочевого пузыря, влагалища, оболочки яичка и т. д. Чаще всего этот метод используют при неудовлетворительных результатах первичной пластической операции по поводу гипоспадии. При одномоментном выполнении пластики гипоспадии осложнения (мочевые свищи, структуры новой уретры) составляют 4-33% случаев.

Для предупреждения образования свищей при пластике уретры необходимо:
• создание на этапе выпрямления полового члена достаточного запаса пластического материала на волярной поверхности за счет кожи крайней плоти и мошонки, что позволяет производить пластику уретры без значительного натяжения краев рапы;
• щадящие манипуляции на тканях и тщательный гемостаз с целью предупреждения подкожных гематом путем перевязки кровоточащих сосудов, точечной электрокоагуляции, в редких случаях применения гемостатических средств (гемостатическая губка, тампоны с раствором адреналина или тромбина); если нет уверенности в надежности гемостаза раны, то необходимо дренировать ее одним или двумя резиновыми выпускниками, выведенными через дополнительные разрезы на мошонке; выпускники удаляют через 12-24 ч после операции;
• орошение раны растворами антибиотиков во время операции и введение этих растворов в ткани по окончании пластики; с целью уменьшения экссудативного процесса в тканях для предупреждения отека в месте операции производят однократное обкалывание суспензией гидрокортизона ацетата в смеси с антибиотиками (8 мг гидрокортизона на 1 мл новокаина); 
• предотвращение попадания мочи во вновь сформированную уретру и парауретральные ткани; с этой целью уретропластику заканчивают наложением эпицистостомы на срок до 3 недель или применяют двухходовой уретральный полихлорвиниловый или фторопластовый катетер для постоянного орошения полости мочевого пузыря антисептическим раствором (изотонический раствор хлорида натрия с антибиотиками). Катетер оставляют в уретре на 5-6 дней до заживления раны.
• использование нитей для наложения швов из ареактивного, инертного материала, не вызывающего воспалительной реакции окружающих тканей;
• предотвращение эрекций.

Образовавшиеся в раннем послеоперационном периоде мелкие, точечные свищи можно устранить путем разрушения недостаточно окрепшего и сформированного эпителиального покрова диатермокоагуляцией или прижиганием 10-20% раствором нитрата серебра или ляписным карандашом. Сформировавшиеся же свищи искусственной уретры требуют оперативного вмешательства. Небольшой свищ ушивают кисетным швом с использованием провизорного кисета и относительным смещением внутреннего и поверхностного швов рытия больших свищей применяют метод в модификации Дюплея, который заключается в том, что разрез кожи, окаймляющий свищ, производят асимметрично. Выкраивают лоскут с одной стороны, который фиксируется к противоположному краю свища, закрывая его. При ушивании наружной кожной раны глубокие и поверхностные швы разобщают. Ряд авторов прибегают к созданию двух встречных субкутанных лоскутов кожи.

Если свищи уретры осложняются хронической мочевой инфильтрацией тканей, имеются грубые рубцы, исключающие широкую мобилизацию кожных лоскутов вокруг свища, операцией выбора является метод Сесила-Калпа-Бакнелла. При широком свище в среднем или проксимальном отделе полового члена или нескольких свищах производят непрерывный продольный разрез вдоль всей волярной поверхности с переходом на мошонку. На мобилизованные края свищей накладывают отдельные узловые швы или кисетный шов и затем волярную поверхность погружают в ткани мошонки путем сшивания краев раны на половом члене и мошонке. Через 3-4 нед разъединяют половой член и мошонку. При расположении свища в дистальном отделе члена выполняют вариант операции Сесила-Калпа-Бакнелла. После иссечения свища и ушивания краев возникший дефект кожи пришивают к небольшому разрезу па мошонке. Отделение члена от мошонки производят через 3-4 пед.

При оценке результатов оперативного лечения гипоспадии принимают во внимание анатомический, функциональный и косметический эффект. Пластика уретры считается успешной, если отмечается развитие полового члена соответственно возрасту, при эрекциях он не искривляется, мочеиспускание свободное, отсутствуют снижающие косметический эффект рубцы.

Социальная реабилитация больных с гипоспадией связана со своевременным установлением правильного пола ребенка и формированием у него соответствующей психосоциальной ориентации. Вопросы медицинской реабилитации решают в процессе диспансерного наблюдения за больными, леченными по поводу гипоспадии, во время которого выявляют и при необходимости устраняют дефекты, связанные с лечением, ростом и развитием ребенка (вторичное искривление полового члена, обструкция уретры и т. п.). Значительно реже диагностируются другие пороки развития мочеиспускательного канала. Врожденные клапаны мочеиспускательного канала. Эта аномалия становится следствием неполной редукции ductus pavamesonephricas или мочеполовой мембраны.

Распространенность. Порок обнаруживается у мальчиков с частотой 1: 50 000 новорожденных, однако из-за сложности диагностики истинная распространенность не известна. Клапаны представляют собой перепонку, покрытую с обеих сторон слизистой оболочкой, чаще обнаруживаются в задней части уретры на уровне холмика (выше и ниже его) и имеют чашеобразную форму. Реже выявляется воронкообразная форма или поперечная диафрагма с отверстием в центре. Нередко обнаруживаются сочетанные пороки развития: контрактура шейки мочевого пузыря, гипертрофия слизистой межмочеточниковой связки.

Клиническая картина. Заболевание проявляется затрудненным мочеиспусканием вплоть до полной задержки мочи с парадоксальной ишурией, нередко сразу после рождения. Моча, поступающая в мочеиспускательный канал, раскрывает клапан и вызывает расширение уретры над клапаном, вследствие чего возникает повышение внутрипузырного давления с последующей гипотонией и атонией мочевого пузыря. Для опорожнения мочевого пузыря ребенок папрягает брюшной пресс, надавливает руками на низ живота. Струя мочи вялая, мочеиспускание продолжительное. В более поздние сроки возникают боли над лоном, что вызвано осложнением циститом. Нередко бывают симптомы пиелонефрита, обусловленного ПМР.

Диагностика. Инструментальная диагностика не дает большой информации: введенный в уретру катетер отодвигает стенки канала к стенке уретры и свободно проходит в мочевой пузырь (за исключением случаев, когда клапан имеет отверстие в центре). При выведении головчатого бужа из мочевого пузыря ощущается препятствие, свидетельствующее о существовании клапана. При уретроцистоскопии можно увидеть клапан, а при прохождении цистоскопа в мочевой пузырь в нем обнаруживаются ложные дивертикулы, картина хронического цистита и нарушение замыкательной функции устьев мочеточников. На восходящей цистограмме в момент мочеиспускания выявляется расширение шейки мочевого пузыря и задней части уретры над клапаном в виде мешка или воронки. На месте клапана виден перехват в виде песочных часов. Дистальный отдел уретры ниже клапана имеет нормальный диаметр, интенсивность его контрастирования ниже, чем проксимального отдела над клапаном. Урофлоуметрическая кривая свидетельствует об обструкции.

Лечение только оперативное: иссечение клапана. В зависимости от его локализации прибегают к чреспузырному или промежностному доступу. В последние годы отдают предпочтение эндоскопическим методам иссечения клапана с применением резектосконов различных размеров (в зависимости от возраста ребенка и диаметра уретры). При декомпенсированной стадии болезни предварительно выполняют деривацию мочи. Вид деривации определяется результатами обследования больного: цистотомия, двусторонняя чрескожная нефростомия и т. д.


Оцените статью: (11 голосов)
4.09 5 11
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Врожденная облитерация мочеиспускательного канала
Врожденное сужение мочеиспускательного канала
Врожденный дивертикул мочеиспускательного канала
Гипертрофия семенного бугорка
Пороки развития мочеиспускательного канала. Часть 1





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти