Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Деривация мочи

Деривация мочи
При выборе метода деривации нужно учитывать особенности компенсаторно-приспособительных механизмов у детей. До достижения взрослого состояния у ребенка продолжаются рост и развитие не только органов мочевой системы, но и организма в целом. Нарушение функции мочевых органов патологически влияет на развитие и функцию других органов и систем, особенно у детей раннего возраста. В детской урологии предпочтение отдают только временной деривации, на относительно короткий период времени с целью проведения в последующие сроки пластической операции, позволяющей восстановить нормальную или приближенную к норме функцию органов мочевой системы. Это основной принцип в выборе методов деривации мочи у детей.

В случае необходимости постоянной деривации мочи из-за тяжелых пороков развития мочевой системы, декомпенсированных форм уродинамики, нарушения иннервации или травматического разрушения органов мочевой системы уролог должен выбрать такой вид деривации, который способствовал бы постепенному улучшению функций органов мочевой системы.


Этот вид деривации не должен нарушать рост и функциональное развитие этих органов на этапе жизни ребенка не только в старшем возрасте, но и во взрослом состоянии, не нарушая образ жизни ребенка среди своих сверстников.

Различают ургентные и плановые методы деривации мочи. Ургентные достигаются эндоскопическими и открытыми методами оперативных вмешательств. Деривацию мочи выполняют и для профилактики осложнений после тяжелых оперативных вмешательств. У этих пациентов выявляют нарушение пассажа мочи и острый воспалительный процесс в почке. Обычно это связано с нарушением оттока мочи по дренажным системам во время оперативного вмешательства и обусловлено различными причинами (выпадение трубки из полостной системы, блокада просвета дренажной трубки сгустками крови, мелкими камнями, сдавление дренажной системы гематомой и т. д.). В этих ситуациях после неудачной попытки восстановления дренажной системы показана чрескожная нефростомия или (по показаниям) открытая нефростомия.

Реже ургентная деривация мочи у детей показана при возникновении острого воспалительного процесса в почке (гидронефроз, мочекаменная болезнь почки или мочеточника), ПМР, стеноз пузырно-мочеточникового сегмента, инфравезикальная обструкция различного генеза и т.


д.). В этих случаях предпочтение отдают пункционной чрескожной нефростомии. Некоторые урологи прибегают к открытой нефростомии. Если обструкция была обусловлена мочекаменной болезнью, то одновременно удаляют камень.

При ПМР как причине острого пиелонефрита выполняют катетеризацию мочевого пузыря, а при неэффективности этого дренажа накладывают цистостому. При остром воспалении в верхних или нижних мочевых путях из-за врожденной или приобретенной инфравезикальной обструкции показана катетеризация мочевого пузыря, а при ее неэффективности — цистостомия. При декомпенсированной форме уродинамики иногда прибегают к цистокутаностомии. Значительно реже требуется деривация мочи у новорожденных: при атрезии мочеиспускательного канала (цистостомия), при атрезии или выраженном стенозе мочеточника (пункционная нефростомия) и т. д.

Плановая деривация мочи. Ее выполняют при выраженной дилатации мочеточника, чашечно-лоханочной системы, а также для определения лечебной тактики в случае «немой» почки (органоудаляющая или органосохраняющая операция).


У новорожденных и грудных детей при выраженной дилатации чашечно-лоханочной системы и мочеточника возможность выполнения сложной пластической операции вызывает сомнение. С надеждой на уменьшение дилатации в процессе роста ребенка прибегают к временной плановой деривации мочи на 1,5-6 мес. За это время врач убеждается в сохранении или уменьшении сократительной способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника. У большинства детей этого возраста дилатация значительно уменьшается. В этих условиях можно объективно оценить потерю функции почки и выбрать наиболее оправданную пластическую операцию.

Целесообразность дренирования почки у детей с коралловидным нефролитиазом вызывает споры. При монотерапии дистанционной литотрипсии во избежание осложнений предпочитают предварительно выполнять внутреннее дренирование почки катетером или стентом некоторые урологи отказываются от такой тактики.

До последних лет у новорожденных и грудных детей с выраженной дилатацией чашечно-лоханочной системы и мочеточника прибегали к субкутанной или Т-образной уретеростомии. В последние годы большинство детских урологов отдают предпочтение чрескожной пункционной нефростоме, утверждая, что даже после успешного устранения уретерокутаностомии и наложения уретроурестероанастомии не удается ликвидировать анатомо-функциональные нарушения, возникшие в мочеточнике из-за функционирования стомы. Такие изменения становятся причиной развития на этом участке мочеточника значительных нарушений уродинамики, вызывающих ухудшения функции почки. В настоящее время у детей необходимо отказаться от применения субкутанных уретеростом и открытой нефростомии или пиелостомии и отдавать предпочтение пункционной чрескожной нефростомии.

Техника пункционной чрескожной нефростомии у детей, особенно новорожденных и грудных, имеет особенности. Это прежде всего относительно более низкое расположение почки и ее большая подвижность и тесный контакт почки с близлежащими органами и тканями, а также более короткое расстояние от поверхности кожи до чашечно-лоханочной системы. У маленьких детей чашечно-лоханочная система и мочеточник миниатюрные, слабо развитые поперечная фасция Героти и почечная капсула. В связи с этим чрескожную пункционную нефростому нужно накладывать под ультразвуковым и рентгенотелевизионым контролем. Плановую временную деривацию мочи выполняют для получения объективной информации о функциональных возможностях почки при нефункционирующей почке на экскреторных урограммах. В этих условиях наложение пункционной нефростомы позволяет через 12-14 сут после деблокирования почки с помощью радионуклидного исследования определить истинную функцию почки и определить лечебную тактику.

Не вызывает споров выбор метода отведения мочи во время оперативной коррекции, направленной на профилактику послеоперационных осложнений. При оперативном вмешательстве по поводу гидронефроза предпочтение отдают нефростоме. Некоторые детские урологи прибегают к пиелостоме, другие устанавливают стент на 3-4 нед. При пластических операциях на мочеточнике его дренирование осуществляют стентом или мочеточниковым катетером. Мочевой пузырь дренируют цистостомическим дренажем. У девочек предпочтение отдается уретральному катетеру. При операциях по поводу гипоспадии метод дренирования мочевого пузыря определяется протяженностью вновь сформированной уретры: при протяженной показана цистостома, при непротяженной — уретральный катетер.

Сложнее выбрать вид деривации мочи у детей с тотальным недержанием мочи, обусловленным врожденными пороками развития мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, центральной нервной системы, тяжелыми травматическими повреждениями и микроцистами. Эти дети являются инвалидами. В отдельных главах руководства уже указывалось на многие вопросы деривации мочи. Здеь мы остановимся на методах, наиболее часто применяемых в настоящее время в практической медицине. Считаем необходимым подчеркнуть, что большинство методов деривации мочи, применяемых детскими урологами, перенесены из общей урологии без учета особенностей развития детского организма, приспособленности его компенсаторного механизма к создавшейся патологической ситуации. Наиболее тяжелыми пороками развития у детей являются экстрофия мочевого пузыря, тотальная эписпадия и пороки развития спинного мозга, при которых достаточно часто применяют различные методы деривации мочи.

Методы деривации мочи у детей можно разделить на отведение мочи в сигмовидную кишку, интестинальную пластику с созданием резервуара из кишки, создание изолированного резервуара для мочи из сигмовидной или прямой кишки, постоянное отведение мочи из мочевого пузыря.

Ранее была разработана пересадка треугольника мочевого пузыря вместе с устьями мочеточников в сигмовидную кишку. В последующие годы стали широко использовать изолированные уретеростомы в кишку. На этом этапе у многих детей возникал кишечно-почечный рефлюкс с постепенным ухудшением функции почек. Положительный результат у этих больных получен лишь в 28,3% наблюдений. Последующие разработки методов деривации мочи были направлены на создание антирефлюксного механизма и разъединение мочевого резервуара с кишечным отрезком с каловым содержимым.

До настоящего времени широко применяют изолированную пересадку мочеточников в подслизистый канал средней трети сигмовидной кишки. Предложены различные модификации этих операций. Рекомендуют использовать при проведении этой операции принцип антирефлюксного механизма, разработанный Ледбеттером-Политано по вскрытии сигмовидной кишки вдоль тении на заднемедиальной поверхности ее стенки формируют подслизистый тоннель длиной 3-4 см. Далее в ходе формирования тоннеля в проксимальном отделе кишки ее стенку перфорируют в ретроперитонеальном направлении и затем через созданное отверстие в подслизистый тоннель имплантируют правый мочеточник. Его дистальный отдел выводят в просвет кишки. Ее слизистую оболочку сшивают со стенкой мочеточника. Таким образом формируется сигмоуретеральный анастомоз. Экстраперитонеально в зоне имплантированного мочеточника в сигмовидную кишку накладывают серозоадвенциальные узловые швы. Верхние мочевые пути дренируют дренажем Сн-8-12, который фиксируют лигатурой к слизистой оболочке кишки. На 2-3 см ниже сформированного сигмовидного мочеточникового анастомоза по аналогичной методике создают и левосторонний анастомоз.

Тщательный отбор больных, коррекция возникающих электролитных нарушений позволяют получить у этих детей достаточно высокий процент положительных результатов, причем они сохраняются и во взрослом состоянии, поэтому данный вид коррекции остается в арсенале детских урологов. Утверждение отдельных общих урологов о якобы возможности образования злокачественных заболеваний у этих пациентов не подтверждается отдаленными результатами. Гиперхлоремический ацитоз, возникающий в первые месяцы после выполнения деривации мочи, купируется современными методами лечения. В более поздние сроки происходит постепенная компенсация нарушений в детском организме.

В последние годы рекомендуют накладывать мочеточниково-ректальный анастомоз вне брюшной полости единым блоком с сохранением собственного антирефлюксного механизма. В настоящее время разрабатываются и другие методы деривации мочи у детей, направленные на максимальное разделение потока мочи и каловых масс при полном удержании мочи. Многие из этих методов широко применяются во взрослой урологии. Иногда прибегают к созданию ректального мочевого пузыря. После экстирпации экстрофированного мочевого пузыря прямую кишку пересекают в ректо-сигмовидном отделе. Сигмовидную кишку через тоннель, предварительно созданный сзади прямой кишки, низводят через мышечный жом анального отверстия и фиксируют к задней стенке прямой кишки и коже анального отверстия. Просвет прямой кишки ушивают и в созданный изолированный сегмент по антирефлюксной методике пересаживают оба мочеточника.

Другие урологи создают мочевой пузырь из изолированного сег-мента сигмовидной кишки. Производят резекцию кишки длиной 12-15 см с сохранением сегментарного кровообращения на сосудистой ножке. Проходимость нижнего отдела толстой кишки восстанавливают наложением анастомоза конец в конец. Изолированный кишечный сегмент выводят в полость малого таза, его проксимальный участок ушивают наглухо. В боковые стенки изолированного сегмента изолированно имплантируют оба мочеточника по антирефлюксной методике. Дистальный конец сегмента анастомозируют с прямой кишкой конец в бок. По данным сторонников такого метода деривации мочи, возникающая в этих условиях внутрипузырная гипертензия препятствует затеканию каловых масс в созданный изолированный мочевой пузырь.

В последние годы получили распространение и оперативные вмешательства, направленные на увеличение объема мочевого пузыря, формирование изолированного мочевого пузыря с деривацией мочи и т. д. Для цистопластики используют тонко- и толстокишечные трансплантаты. Отдельные детские урологи отдают предпочтение тонкокишечным трансплантатам, так как при применении толстокишечных трансплантатов создаются неблагоприятные условия — выделение большого количества слизи, способствующей камнеобразованию и затрудняющей мочеотделение и мочевыведение.

Для деривации мочи создают аппендикоцистокутаиостому по Митрофанову: червеобразный отросток с сохраненной брыжейкой отсекают от слепой кишки. Один его конец вшивают в стенку мочевого пузыря или артифициального мочевого пузыря по антирефлюксной методике в подслизистый тоннель; второй выводят на переднюю стенку живота около пупка. Во время операции необходимо создавать максимально широкий анастомоз, позволяющий свободно проводить катетеризацию мочи. Этому методу отдают предпочтение многие детские урологи. Для создания артифициального мочевого пузыря используют цистопластику детубуляризованиым сегментом с удерживающим кондуитом. Катетеризацию для опорожнения мочевого пузыря проводят 4-5 раз в сутки.

Описанные оперативные вмешательства рекомендуются только при лечении наиболее тяжелой группы больных людей с недержанием мочи. Несмотря на определенный процент положительных результатов, эти пациенты остаются на всю жизнь инвалидами с угрозой возникновения тяжелых осложнений. Не менее тяжелую группу составляют дети с миелодисплазией, страдающие недержанием мочи по типу парадоксальной ишурии и большим количеством остаточной мочи. Адекватная деривация мочи у таких больных создает возможность ликвидации хронической внутрипузырной гипертензии. Одним из методов деривации мочи является стерильная катетеризация мочевого пузыря, проводимая постоянно. При отсутствии положительной динамики (при применении периодической катетеризации) рекомендуется одна из описанных выше операций с наложением «сухой» самокатетеризационной стомы.


Оцените статью: (10 голосов)
3.4 5 10

Вернуться в раздел: Урология / Деривация мочи у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти