Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Недержание мочи

Недержание мочи
Мочевой пузырь и мочеиспускательный канал функционируют как единый орган. При наполнении мочевого пузыря наружный уретральный сфинктер поддерживает тонус произвольной мышцы, дополнительно укрепляя механизм удержания мочи. Мочевой пузырь и верхняя часть мочеиспускательного канала состоят из неравномерно расположенных в пузыре гладкомышечных волокон. По мере приближения к шейке и уретре волокна располагаются циркулярно и переплетаются с волокнами поперечно-полосатой мускулатуры наружного уретрального сфинктера.

Детрузорная мышца мочевого пузыря иннервируется симпатическими и парасимпатическими нервными волокнами. Химическим медиатором симпатической нервной системы является норадреналин, который, воздействуя на p-адренергические рецепторы дна мочевого пузыря, вызывает релаксацию детрузора и накопление в мочевом пузыре мочи. Адренергические рецепторы мочепузырного треугольника, шейки мочевого пузыря и верхних отделов мочеиспускательного канала обеспечивают сфинктерную поддержку наполнения мочевого пузыря.

Ацетилхолин — химический медиатор парасимпатической системы способствует сокращению волокон верхних отделов уретры и шейки мочевого пузыря, что вызывает устранение сфипктериой функции, а с помощью сокращения детрузора завершает мочеиспускание.

Внутренний гладкомышечный сфинктер осуществляет закрытие шейки мочевого пузыря.


Наружный поперечно-полосатый является волевым. Мышцы тазового дна участвуют в непроизвольном замыкании уретры при повышенном внутрибрюшном давлении. Проводящие пути спинного мозга соединяют крестцовый центр мочеиспускания с другими центрами ствола головного мозга — мостовой центр мочеиспускания. Задача этого центра состоит в торможении и релаксации наружного сфинктера мочеиспускательного канала при длительном сокращении детрузора. Именно совместная функция всех центров и обеспечивает удержание мочи.

Классификации. Как и у взрослых, у детей выделяют императивную, стрессовую и рефлекторную формы недержания мочи, а также недержание от переполнения (парадоксальная ишурия). Последняя в классическом понимании у детей наблюдается редко. При ряде врожденных пороков мочевой системы (например, при эписпадии и др.) чаще бывает сочетание императивного и стрессового недержания мочи, значительно реже — парадоксальная ишурия и стрессовое недержание мочи. При так называемом тотальном недержании мочи присутствует и стрессовый компонент.

Благодаря широкому внедрению в практическое здравоохранение уродинамических методов исследований в последние годы большое внимание уделяется нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у детей.


Утверждается, что эта нейрогенная дисфункция достаточно часто встречается у детей. Выделяют несколько вариантов дисфункции, различающихся формой пузырной рефлексии: гипер-, нормо-, гипорефлексия (гиперактивный, нормоактивный, гипоактивный), а также адаптационной способностью детрузора (адаптированный, неадаптированный) и отношением к положению тела ребенка (классический и постуральный). У детей чаще бывает неадаптированный мочевой пузырь, при котором в фазу накопления мочи возникает тяжелое нарушение уродинамики: дезадаптация между мочевым пузырем и наружным уретральным сфинктером.

Самостоятельно выделяется и так называемый неврогенный мочевой пузырь, при котором недержание мочи связано с различными дефектами развития головного и спинного мозга — от скрытых форм спинальной дизрафии до миеломенингоцеле. Последняя форма наиболее тяжелая. У детей, в отличие от взрослых, относительно редко бывает нарушение мочеиспускания, обусловленное травмой позвоночника и спинного мозга.


Выделяют два вида: малый (спастический) мочевой пузырь и неполное опорожнение мочевого пузыря. При малом мочевом пузыре бывает частичное или полное нарушение соматической иннервации наружного уретрального сфинктера, анального сфинктера и мышц тазового дна. При неполном опорожнении отсутствует или резко снижен позыв на мочеиспускание. В пузыре остается большое количество остаточной мочи (парадоксальная ишурия).

Клиническая картина. Ведущими симптомами являются расстройство мочеиспускания и вторичные осложняющие изменения, которые определяют клиническую картину заболевания и особенно его исход.

Диагностика. Недержание мочи у детей обусловлено множеством причин, нарушающих сложный механизм детрузор-сфинктер-тазовое дно. Для определения вида недержания мочи у детей школьного и старшего возраста фиксируют число мочеиспусканий и количество мочи в сутки (в дневнике мочеиспускания). Сведения о младших детях получают от родителей. Необходимо помнить, что мочеиспускание становится управляемым к 3-4 годам, и только тогда можно получить объективную информацию.

Дальнейшее обследование направлено на оценку невротического статуса ребенка (по показаниям назначают консультацию невропатолога). При нарушениях статуса, а также при различных урологических заболеваниях (пороки развития мочевой системы, воспалительные заболевания верхних и нижних мочевых путей, ранее перенесенная травма, оперативные вмешательства на органах таза и т. д.) обследование ребенка проводят в условиях стационара. Выполняют уродинамическое исследование нижних мочевых путей: урофлоуметрию, ретроградную цистометрию (лежа и стоя), исследование внутрипузырного давления при естественном заполнении мочевого пузыря, профилометрию уретры, фармакоцистометрию, электромиографию мочевого пузыря и анального сфинктера. Рентгенологическое исследование и УЗИ направлены на диагностику различных пороков развития мочевой системы, сопутствующих заболеваний почек и мочевых путей, определение объема и местоположения мочевого пузыря, костных изменений позвоночника и прежде всего поясничного и крестцового отделов. Анализ анамнестических сведений, оценка течения заболевания и результатов комплексного обследования позволяют установить причину возникновения, вид и форму недержания мочи.

Лечение. Выделяют три основных направления в лечении недержания мочи у детей: немедикаментозное, медикаментозное и оперативное. Первые два вида применяют как базисное лечение при нейрогенной дисфункции мочевого пузыря, воспалительных заболеваний нижних мочевых путей и как вспомогательное при других видах недержания мочи. Оперативное вмешательство является основным при пороках развития мочевой системы, после травматических воздействий (в том числе и оперативных) на органы таза, при различных видах миодисплазии и т. д.

Среди немедикаментозных средств большую роль играют различные методы тренировки мочевого пузыря, направленные на подавление позывов к мочеиспусканию и увеличение интервала между ними. Эти методы требуют осознанного отношения, поэтому они показаны детям старше 10 лет. Наиболее популярен метод тренировки мочевого пузыря с помощью назначения фуросемида или введения в мочевой пузырь жидкости по катетеру. Пациент располагается перед монитором уросистемы и при появлении позыва к мочеиспусканию с помощью сокращения анального сфинктера и мышц тазового дна стремится подавить этот позыв. Такую тренировку проводят длительно для закрепления положительных результатов.

Определенное место в лечении этих форм недержания мочи занимают и физиотерапевтические методы: электростимуляция анального сфинктера, мышц таза и сфинктера мочевого пузыря, иглорефлексотерапия, ультразвуковое, лазерное и магнитное воздействие на эти области. Среди медикаментозных средств в последние годы широкое при-менение нашли М-холинолитики дриптан и детрузитол. Оба они положительно влияют на суточную структуру мочеиспускания, приближая ее к норме. Дриптан рекомендуется как монотерапия или в комбинации с физиотерапевтическими процедурами (по 2,5 мг 2-3 раза в сут в течение 1,5-3 мес для детей до 5 лет, 5 мг 2-3 раза в сут в течение 1,5-3 мес для детей старше 5 лет). К сожалению, многие клиницисты указывают на достаточно высокий процент осложнений при его применении: сухость слизистых оболочек, запоры, снижение остроты зрения и т. д. Дети, получавшие данный препарат, должны находиться постоянно под наблюдением лечащего врача. Детрузитол реже вызывает осложнения (по 1 мг 2 раза в сутки в течение 1,5-3 мес). Большинство клиницистов указывают на положительный результат лечения этими препаратами у 50-60% детей.

При неврогенном мочевом пузыре прибегают в первую очередь к консервативным методам лечения, направленным на хотя бы частичное восстановление адаптационной способности детрузоров и эвакуаторной функции мочевого пузыря. С этой целью на длительный срок назначают адреноблокаторы, пантогам, пикамилон, коферментные формы витаминов и т. д. в сочетании с электростимуляцией, ультразвуковым и лазерным воздействием. На фоне консервативной терапии при неполном опорожнении мочевого пузыря обязательна периодическая катетеризация мочевого пузыря. Проводимое консервативное лечение у многих детей, страдающих недержанием мочи с указанными выше видами, констатируется положительная динамика.

Однако подчас недостаточность функции уретрального сфинктера сохраняется у них в той или иной степени. При этих условиях, а также при других видах недержания мочи, обусловленных пороками развития мочевой системы и травмами тазовых органов, показаны различные виды оперативной коррекции. Отношение к применению этих вмешательств неоднозначно: одни урологи являются сторонниками их широкого применения (особенно распространено положительное мнение о так называемых петлевых операциях и искусственных сфинктерах), другие крайне осторожны, указывая на высокий процент осложняющих факторов. Многочисленные причины недержания мочи у детей обусловливают множество различных видов оперативных вмешательств (в главах, касающихся экстрофии мочевого пузыря, эписпадии, эктопии устьев мочеточника, кишечно-пузырных свищей, представлены отдельные виды оперативных коррекций). Все оперативные вмешательства условно можно разделить на операции при пороках развития головного и спинного мозга, операции, направленные на создание сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря и увеличение его размеров, операции при пороках развития устьев мочеточника, пузырно-влагалищных и уретровлагалищных, пузырно-кишечных и уретрокишечпых свищах.

До настоящего времени популярными остаются операции, направленные на иссечение рубцов, арахноидальных спаек и радикулолизис, преследующие цель максимальной мобилизации недоразвитых или поврежденных элементов спинного мозга. Многие нейроурологи указывают на достаточно высокий процент частичного улучшения акта мочеиспускания.

В последние годы рекомендуется дополнить этот вид оперативной коррекции обводной реиннервацией —оментоколопексией. В случае неэффективности ранее проводившейся консервативной терапии и оперативной коррекции в последние годы стали рекомендовать так называемые слинговые операции с использованием мышечно-сухожильной порции прямой мышцы живота, проводимые супрауретрально или с применением синтетических петель. Эти виды оперативной коррекции сопровождаются возникновением инфравезикальной обструкции, осложняющейся в последующем ПМР, поэтому многие зарубежные и отечественные урологи рекомендуют применять их крайне осторожно у детей, особенно у девочек.

При гибели мочеиспускательного канала, тяжелых сопутствующих заболеваниях рекомендуется создавать трубку из передней стенки мочевого пузыря, пропуская ее через прямые мышцы живота, которые выполняют роль сфинктера. В последние годы в связи с развитием нейроурологии в общей урологии стали внедрять методы электростимуляции нервов, направленные на восстановление удерживающего мочу механизма.

При грубых нарушениях накопительной функции мочевого пузыря в случае неэффективности ранее проводимого консервативного и оперативного лечения рекомендуется прибегать к увеличению объема этого органа путем гидравлического растяжения, использования или закрытия уретры на уровне внутреннего сфинктера. Для самокатетеризации проводят аппендикоцистокутанеостомию.

В отдельную группу выделяют операции для создания сфинктерного механизма шейки мочевого пузыря (в главах, посвященных этим видам оперативной коррекции при недержании мочи, обусловленном экстрофией мочевого пузыря, эписпадией, эктопией устьев мочеточника, мы подробно останавливались на технике их выполнения). Здесь мы только кратко изложим основные моменты операций. Основным фактором остается объем мочевого пузыря не менее 60 мл, чего зачастую не бывает у детей, например, при экстрофии.

Определенные надежды возникли в связи с созданием искусственных сфинктеров AS-80, AS-792, AS-791, в том числе и отечественного производства. Эти сфинктеры представляют собой манжетку, охватывающую уретру. При надавливании на манжетку, заполненную жидкостью, отверстие уретры закрывается, а при отсутствии давления — открывается. Таким образом, создается удерживающий механизм и ликвидируется недержание мочи. Основным недостатком сфинктеров является постоянная травма мочеиспускательного канала. В результате возникают язвы, эрозии шейки мочевого пузыря, мочевые свищи и т. д.

Эти осложнения встречают в 40-70% наблюдений. Зачастую нарушается герметичность искусственного сфинктера и происходит его поломка. Пациенты с искусственным сфинктером нуждаются в постоянном врачебном наблюдении. У детей искусственный сфинктер целесообразно применять только в редких случаях при низкой резистентности выходного отдела мочевого пузыря и низком внутрипузырном давлении. Некоторые урологи рекомендуют его применять широко..

В последнее десятилетие стали часто применять эндоскопическое введение коллагеновых веществ в периуретральное пространство. Метод прост и безопасен (при правильном выборе коллагенового вещества), возможно его неоднократное применение. В Англии чаще используют уропласт, в США — макропласт, во Франции — полидиметилсиликон, в России — коллаген и т. д. Обнадеживающие результаты при недержании мочи у детей, обусловленном миелодисплазией, отмечены в 24-28% наблюдений, экстрофией мочевого пузыря — в 28%. Другие клиницисты указывают на частое возникновение инфравезикальной обструкции у этих детей. При неэффективности всех изложенных методов лечения недержания мочи, обусловленного в основном тяжелыми пороками развития мочевой системы и травмами позвоночника и спинного мозга, приходится прибегать к деривации мочи.

Вопрос о виде деривации мочи в каждом конкретном случае должен решаться индивидуально с учетом возраста ребенка. Предпочтение должно отдаваться кишечным видам отведения, избегая наружного ее отведения. Необходимо всегда помнить, что ребенку предстоит более длительный период жизни, с периодом роста и развития его организма, в отличие от взрослого организма, поэтому ребенку необходимо создать максимальные анатомические, функциональные и психологические условия.

При реконструкции шейки мочевого пузыря необходимо добиваться удержания мочи без нарушения мочеиспускания и без риска для функции почки. При оперативной коррекции объем мочевого пузыря должен быть не менее 60 мл. Операция направлена на восстановление циркулярных волокон в шейке мочевого пузыря и удлинение шеечного отдела.

Мочевой пузырь широко вскрывают, мобилизуют его шейку. Для лучшей визуализации шейки и уретры рассекают лонный симфиз и разводят его ранорасширителями. В области передней стенки шейки иссекают сегмент треугольной формы, после чего он ушивается. Шеечная часть принимает цилиндрическую форму, обеспечивая удержание мочи. Производится продольное широкое рассечение передней стенки мочевого пузыря. При полной эписпадии шейка мочевого пузыря и задняя часть мочеиспускательного канала сращены с лобковыми костями, поэтому их тщательно разделяют. Для лучшей визуализации рассекают лонный симфиз, расширяют область задней стенки шейки и задней части мочеиспускательного канала параллельными симметричными разрезами выкраивают лоскуты слизистой оболочки треугольной формы. Выполняется демукозация полученных треугольных лоскутов. Подлежащий мышечный слой сшивают на катетере, что позволяет сформировать сфинктерное кольцо и при-дать шейке цилиндрическую форму.

Чтобы восстановить сфинктер мочевого пузыря, необходимо использовать мышечные волокна мочепузырного треугольника. С этой целью рекомендуют не прибегать к вскрытию мочевого пузыря. После его обнажения рассекают лобковый симфиз и максимально выделяют мочевой пузырь до брюшной складки и шейку. Через уретру вводят катетер. Рядом узловых швов сверху вниз по средней линии погружают внутрь продольный участок передней стенки, пузыря и его шейки длиной до 3 см. Швы накладывают на расстоянии 1 см друг от друга без повреждения слизистой оболочки. Вторым рядом швов сближают между собой края нижней половины мочепузырного треугольника.

Энурез. В начале данного раздела, посвященного недержанию мочи у детей, указывалось, что в 90% это патологическое состояние связано с функциональными нарушениями, к каковым относится и энурез. Энурез — это непроизвольное выделение мочи во сне, которое является непреднамеренным, бессознательным. Некоторые клиницисты обозначают этим термином и дневное недержание мочи.

Распространенность. Энурез — достаточно распространенное заболевание, особенно у детей старше 5 лет. С возрастом частота энуреза уменьшается. Энурез диагностируют детям младшего возраста у 7,2-9% и у 3,9-7,7% школьников.

Этиология. Причиной энуреза у большинства детей являются нарушения неврологического статуса, а также наследственная отягощенностыо. У этих пациентов имеются признаки функциональной дизрегуляции от лимбико-ретикулярного комплекса до воспринимающих рецепторов детрузора мочевого пузыря. Предполагают, что энурез обусловлен ночной полиурией вследствие ночного дефицита антидиуретического гормона. Среди нарушений вегетативной нервной системы преобладают неадаптированные формы нейрогенных дисфункций.

Диагностика. При ночном недержании мочи (в большинстве случаев со слов родителей ребенка) необходимо выполнить анализы мочи, определить уродинамику мочевого пузыря. У большинства детей изменений в анализах мочи и в уродинамике нижних мочевых путей нет. При выявлении патологических изменений ребенка нужно обследовать в стационаре. У большинства детей с энурезом (преобладают мальчики) очень крепкий сон, их крайне трудно разбудить. Энурез является причиной функциональной слабости рефлекса на произвольное мочеиспускание, лечение должно быть направлено на укрепление этого рефлекса.

Лечение. В комплексной терапии ночного недержания мочи (по исключении воспалительного процесса в мочевом пузыре и нарушения уродинамики) предполагается уменьшение выработки мочи ночью. С этой целью назначают вазопрессин. Препарат облегчает пробуждение ребенка для мочеиспускания. Ряд клиницистов предлагают ограничиться медикаментозной терапией, которая позволяет уменьшить частоту мочеиспусканий (дриптан, детрузитол). Назначают строгий питьевой режим на протяжении не менее 3 мес. За 3-3,5 ч до сна ребенку не дают жидкости и любой пищи. Перед сном — мочеиспускание и душ комнатной температуры. Ребенку предлагают съесть кусок черного хлеба с селедкой или посыпанного солью. Через 3-3,5 ч после того, как ребенок уснул, его необходимо разбудить, и при полном его сознании он должен помочиться и продолжить сон. Применяют также иглотерапию, электростимуляцию мочевого пузыря (трансректальная, трансвагинальная, чрескожная и т. д.), комплекс физических упражнений, по показаниям — противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный. Положительный результат достигается в 91-98% случаев. С возрастом процент детей с энурезом уменьшается.


Оцените статью: (7 голосов)
4.57 5 7

Вернуться в раздел: Урология / Недержание мочи





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти