Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Острый и хронический пиелонефрит. Часть 2

Острый и хронический пиелонефрит. Часть 2
Патогенез. У детей с обструктивным пиелонефритом выявляются значительная деструкция почечной ткани и выраженная активность воспалительного процесса (стирание грани между корковым и мозговым веществом). Наряду с очаговой инфильтрацией обнаруживаются диффузная инфильтрация интерстициальной ткани коркового и мозгового вещества, выраженный лимфостаз, резкое расширение просвета канальцев с явлениями нефрогидроза. У детей отмечают типичное развитие склероза почечной ткани, выраженный и распространенный склероз интерстиция. Наибольшие изменения обнаруживаются в мозговом слое вокруг лоханки. На фоне общей воспалительной инфильтрации при выраженной обструкции обнаруживаются мелкие абсцессы. Выражена тенденция к склеротическому поражению клубочков с гиалииозом части из них, особенно у детей младшего возраста. При электронно-микроскопическом исследовании выявляют очаговые утолщения и разволокнение базальных мембран канальцев, изменена цитоплазма эпителия канальцев с нарушением митохондриального аппарата.

Классификация.


В клиническую практику прочно вошло разделение пиелонефрита на острый и хронический, первичный и вторичный. В детской урологии и в педиатрии распространено подразделение на обструктивный пиелонефрит (обструктивная нефропатия) и необструктивный.

Клиническая картина. Клинические проявления пиелонефрита у детей, особенно раннего возраста, обусловлены возрастными анатомо-физиологическими и иммунологическими особенностями. Это большая выраженность общих симптомов, отсутствие параллелизма между клинической тяжестью и данными мочевого синдрома.

Острый пиелонефрит. Различают острый серозный и острый гнойный пиелонефрит. У детей чаще встречается вторичный, уриногенный гнойный пиелонефрит. Развитие заболевания во многом зависит от путей проникновения инфекции в паренхиму почки и возраста ребенка: при гематогенном пути в клинической картине преобладают общие симптомы, напоминающие острое инфекционное заболевания, при уриногенном — четче прослеживаются местные симптомы.

Провести четкую дифференцировку серозного от гнойного пиелонефрита крайне трудно.


Надо также учитывать, что сроки течения серозного острого пиелонефрита очень короткие — воспалительный процесс быстро переходит в гнойную форму. Особенно это характерно для новорожденных и грудных детей, менее — для пациентов старшего возраста. Быстрый переход серозной формы в гнойную наиболее часто регистрируется при обструктивной форме пиелонефрита.

Для новорожденных и грудных детей с характерной для них генерализованной реакцией на любое заболевание в клинике острого пиелонефрита преобладают такие общие симптомы, как высокая температура тела, рвота или срыгивание, диспептические явления, эксикоз, желтушность кожных покровов, затрудненное мочеиспускание. У детей старше 6 мес на первое место выступают нарушения функции желудочно-кишечного тракта, у детей школьного возраста преобладают местные симптомы: боли в животе и поясничной области, дизурические явления. Дети жалуются на головную боль. Нередко периодически возникают ознобы (температура до 39-41 °С) с резким падением температуры и обильным потом.


Иногда бывает гипертермия. Язык и губы сухие. На пальпацию живота, а также поясничной области, дети реагируют усилением плача, пытаются оттолкнуть руку врача. У старших детей пальпация резко болезненна, симптом Пастернацкого положительный.

Диагноз устанавливают на основании анализа мочи и объективных исследований. Ранняя диагностика острого пиелонефрита у детей младшего возраста крайне затруднена. В стационар с правильным диагнозом поступает лишь 48% пациентов этого возраста. Лейкоцитурия отсутствует только в первые часы заболевания, когда патологический процесс ограничен корковым слоем. В последующие сроки часто возникает лейкоцитурия.

В педиатрической практике распространен метод посева из средней струи мочи. Повторное микробиологическое исследование мочи целесообразно проводить через 3-4 дня после начала антибактериальной терапии. Надлобковую пункцию мочевого пузыря для исследования мочи применяют на Западе, в России этот метод не распространен. Исследование мочи проводят несколько раз в сутки, так как при вторичном обструктивном пиелонефрите возможна выраженная окклюзия почки. У детей, получавших ранее антибактериальную терапию, в первые часы возможны минимальные изменения в анализах мочи.

Перспективно и безопасно УЗИ почек. Такое исследование выявляет конкременты в мочевой системе, дилатацию чашечно-лоханочной системы и мочеточников, их гипотонию, «немые зоны» при карбункуле и абсцессах почки, ее отечность, что помогает врачу в установлении диагноза. Ультразвуковой мониторинг позволяет определить изменение величины паренхимы, отечность ткани, локализацию карбункула и т. д. Важным подспорьем в диагностике острого гнойного пиелонефрита являются рентгенологические методы исследования. С их помощью устанавливают характер и степень поражения, уточняют причины заболевания, в ряде случаев определяют лечебную тактику.

При подозрении на острый пиелонефрит необходима обзорная рентгенограмма брюшной полости, которая позволяет судить о присутствии конкрементов в почке или мочеточнике. Отсутствие тени камня не исключает полностью калькулезного пиелонефрита. При остром гнойном процессе на обзорной рентгенограмме не видно четкого контура поясничной мышцы, место почки диффузно затемнено, вокруг нее имеются очаги разрежения, что связано с отеком околопочечной ткани. При карбункуле обнаруживают увеличение почки, в ряде наблюдений при большом карбункуле — очаговое выпячивание контура почки. Часто наблюдается сколиоз в сторону поражения. На экскреторной урограмме в связи со значительным нарушением функции почки контрастирование мочевых путей наступает позже, чем на здоровой стороне, подчас тень мочевых путей не обнаруживается.

Некоторые клиницисты рекомендуют использовать инфузионную урографию: с помощью этого метода удается получить более четкую картину функции почек, сведения об их величине и форме, о состоянии полостной системы. С лечебной целью прибегают к ретроградной пиелографии. У детей ее выполняют по строгим показаниям только тогда, когда обзорный снимок и экскреторная урография не позволяют установить правильный диагноз. На пиелограмме, выполненной во время глубокого вдоха и выдоха, выявляется почти полная неподвижность почки на больной стороне. При карбункуле почки обнаруживают сдавление лоханки и чашечки, сужение шейки чашечки, иногда даже с их ампутацией, т. е. рентгенологическая картина напоминает симптомы опухоли почки. При карбункуле, вскрывшемся в чашечку или лоханку, обнаруживается дополнительная тень — полость карбункула.

Для диагностики карбункула почки в последние годы используют сцинтиграфию. Этот метод рекомендуется применять до экскреторной урографии, так как в большом проценте случаев удается установить диагноз при использовании радионуклидных методов исследования. Основными симптомами являются очаговые дефекты с деформацией контуров органа.

При остром серозном пиелонефрите накопление радиофармпрепарата снижается более чем на 15% по сравнению с противоположной почкой без деформации контура органа. Для апостематозного нефрита типичны снижение накопления препарата в пораженной почки, его диффузно-неравномерное распределение, мелкоочаговая деформация контура изображения. Карбункулы и абсцессы почки сопровождаются очаговым снижением накопления препарата или дефектами изображения с деформацией контура изображения пораженной почки.

До операции дифференцировать абсцесс, карбункул почки и апостематозный нефрит крайне сложно, поскольку эти формы гнойного пиелонефрита очень часто сочетаются. Ангиография и фармакоангиография помогают дифференциальной диагностике опухоли и кисты почки, а также ксантогранулематозного пиелонефрита.

Хронический пиелонефрит. Различают два типа течения — латентный и волнообразный, характеризующийся периодами ремиссии, которые сменяются периодами обострения. Латентное течение сопровождается скудной симптоматикой. Случайно при диспансер-ном осмотре или обследовании в связи с интеркуррентным заболеванием у детей выявляются жалобы на плохой аппетит, периодическую утомляемость.

Хронический пиелонефрит не находится в прямой причинно-следственной зависимости от острого пиелонефрита. При интермиттирующем течении острого процесса (например, интермиттирующий ПМР), оставляющего после каждой атаки инфекции морфологические изменения, характеризующие, по своей сути, репаративные процессы, которые могут находиться на разных стадиях развития, в зависимости от частоты возникновения острого воспаления. Они могут создавать ложное впечатление хронического течения заболевания. Однако основным отличительным признаком такого рода процесса от действительно хронического является наличие полиморфноядерного лейкоцитоза на фоне воспаления, который является указательным пальцем острого воспаления.

Сам по себе хронический пиелонефрит у детей несколько отличается от такого заболевания у взрослых, хотя причины их возникновения практически идентичны. Среди этих причин у детей, бесспорно являются нарушения уродинамики (мы имеем в виду неинфицированные варианты, отсутствие возбудителя доказывается с помощью посевов ткани почек и проведением иммуноморфологического исследования). Из-за выраженной гидрофилии тканей и базальных мембран у детей собирательных трубочек и извитых канальцев содержимое более свободно выходит за пределы системы (нарушение уродинамики всегда сопровождается транзиторным повышением внутрилоханочного и внутриканальцевого давления). Это приводит к резкому изменению физико-химических свойств межуточной ткани. На эти изменения начинает развиваться воспалительная реакция, которая выражена тем больше, чем больше нарушена проницаемость стенки извитого канальца.

При прогрессировании исключительно продуктивного воспалительного процесса (воспалительный инфильтрат представлен лимфогистиоцитарными инфильтратами), развивается перитубулярный склероз, прогрессирование которого приводит к сморщиванию почек. Вторая по частоте причина развития хронического пиелонефрита у детей — различные дизметаболические процессы, в первую очередь нарушение обмена нуклеопротеидов, т. е. варианты нарушения пуринового обмена. Крайняя степень этой патологии проявляется в виде либо мочекислого инфаркта, либо уратпого уролитиаза, но большинство случаев приходится на так называемые скрытые формы нарушения пуринового обмена.

Основная патология развертывается на уровне интерстициального пространства почек. Следует отметить, что у взрослых больных этот вариант почечной патологии практически не встречается. Неадекватный обмен нуклео-протеидов приводит к нарушению в системе синтеза волокнистых структур интерстиция и, как правило, реализуется избыточным синтезом эластических волокон и недостатком синтеза коллагеновых. Синтез эластических волокон осуществляется фрагментарно, т. е. участки избыточного содержания эластики чередуются с участками недостаточного содержания эластической ткани, развиваются очаги коллапса стромы. Эти участки являются основой для развития фокусов хронического воспаления. В отличие от этого варианта, обусловленного дизметаболическим процессом, фокусы продуктивного воспаления располагаются исключительно интрамурально, поскольку регургитация содержимого канальцев в данном случае не имеет значения. Существуют варианты хронического пиелонефрита, точнее, хронического интерстициального нефрита, связанного с нарушением кальциевого обмена. Перечисленные выше варианты встречаются у детей и имеют тем более яркую картину, чем моложе пациент.

Хронический пиелонефрит в том варианте, в котором он обычно трактуется в урологической литературе, не существует: пет заболевания, которое имеет хроническое течение, инфекционную природу (имеются в виду микроорганизмы, которые относятся к группе, вызывающей неспецифические воспалительные заболевания). Патологическое состояние, которое подразумевается под хроническим пиелонефритом, есть не что иное, как следствие периодически возникающих эксцессов острого воспаления.

Клиническая картина У детей раннего возраста хронический пиелонефрит служит проявлением воспаления в почке после почеч-ного сепсиса, перенесенного в первые дни жизни.

У многих пациентов с аномалиями почки, мочеточника и мочевого пузыря патологический процесс долго не вызывает выраженных симптомов воспаления характера. Длительные ремиссии бывают и при латентном течении, что свидетельствует о сохранности функции большинства нефронов и медленном развитии рубцово-продуктивного процесса. Нередко родители сообщают о кратковременной болезненности при мочеиспускании, повышении температуры тела, незначительных болях в животе у ребенка. Однако эти симптомы быстро исчезают.

Волнообразное течение пиелонефрита наиболее часто обнаруживается у детей с ПМР и выраженной гидронефротической трансформацией. Заболевание начинается остро с подъема температуры тела до высоких цифр, головной боли, нередко тошноты или рвоты и сильных болей в животе. Мочеиспускание учащенное и болезненное. В большинстве наблюдений выражен мочевой синдром. С уменьшением возраста ребенка отмечается закономерная тенденция к большей выраженности общих симптомов.

Антибактериальная терапия обычно быстро купирует первую атаку, нормализуются кровь и моча и пиелонефрит приобретает скрытое, латентное течение. В дальнейшем нередко отмечают транзиторную лейкоцитурию, появляются повышенная утомляемость, снижение аппетита, неопределенные боли в животе. При интеркуррентных заболеваниях иногда возникает обострение пиелонефрита. Успех антибактериального лечения снижается, частота обострений нарастает. Одним из основных симптомов хронического пиелонефрита является пиурия или бактериурия, но эти симптомы могут отсутствовать, несмотря на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса в почке.

Диагностика. Для выявления воспалительного процесса в почках без изменений на экскреторных урограммах и лейкоцитурии рекомендуется использовать различные провокационные тесты (пирогенный, преднизолоновый и др.). Определенное значение имеет определение клеток Штернгеймера-Мальбина и активных лейкоцитов в осадке мочи. Имеет диагностическую ценность и определение сывороточных антител.

Антителообразование имеет характерные закономерности. Они определяются тем, первично или вторично контактирует организм с данным антигеном, в соответствии с чем различают первичный или вторичный иммунный ответ. Антитела образуются через 3-4 дня после введения антигена, затем титр возрастает, достигает максимальных значений и постепенно снижается. Способность к реакции на данный антиген сохраняется несколько месяцев и даже лет (вторичный иммунный ответ), что связано с «иммунной памятью».

Большинство работ по изучению гуморального ответа касается определения сывороточных антител против О-антигенов кишечной палочки, так как долго считали, что эти антитела точнее отражают специфичность иммунного ответа. В диагностике пиелонефрита в последние годы все шире используется определение IgM и IgА, играющих большую роль при бактериальных инфекциях.

Внимание исследователей все больше привлекают реакции кле-точного иммунитета при пиелонефрите. Микробовоспалительный процесс в почках сопровождается не только гуморальным, но и кле-точным иммунным ответом. Депрессия Т-лимфоцитов служит критерием хронического пиелонефрита. Это исследование важно для дифференциальной диагностики с циститом, при котором данные показатели не меняются.

Изучение спектра изоферментов ЛДГ в моче позволяет выявить тяжесть и распространенность патологического процесса в почках и эффективность лечения. Помимо этого, определение процентного распределения мочевой ЛДГ может помочь в диагностике латентных форм хронического пиелонефрита.

Важное, а иногда и решающее значение в диагностике хронического пиелонефрита придают рентгенологическим методам исследования и УЗИ. При УЗИ почки почти абсолютным признаком хронического пиелонефрита считают обнаружение вторично-сморщенной почки. Контур почки неровный, иногда определяются мелкие рентгеноконтрастные «уратные» конкременты. При допплерографии выявляют нарушение кровотока в паренхиме почки.

Рентгеносемиотика хронического пиелонефрита. Выделяют 4 основных рентгенологических признака: асимметрию величины обеих почек; уменьшение толщины паренхимы почки по сравнению с контралатеральной, а также значительные колебания ее толщины на разных участках одной и той же почки; деформацию чашечно-лоханочной системы; неравномерное выделение контрастного вещества вплоть до адинамии чашечно-лоханочной системы почек.

Размеры и толщина почки. В зависимости от активности пиелонефрита у детей наблюдается уменьшение или увеличение почки. В стадии инфильтрации почка увеличивается, что при соответствующих клинико-лабораторных данных свидетельствует о начальном периоде заболевания. Уменьшение пораженной почки связано со склерозированием почечной паренхимы. Возрастные нормативы рентгенометрии почки у детей приведены в общей части.

При пиелонефрите уменьшается толщина паренхимы: деформированные чашечки на участках рубцевания приближаются к поверхности почки, а у детей с длительным пиелонефритическим процессом чашечки располагаются непосредственно под капсулой почки. Чаще всего это наблюдается у детей с ПМР. Ренально-кортикальный индекс позволяет косвенным путем оценить величину паренхимы почки.

Деформация чашечно-лоханочной системы почки. При длительном пиелонефрите паренхима погибает, происходят рубцевание и ретракция почечных сосочков, что рентгенологически проявляется деформацией чашечного аппарата. Одним из ранних признаков склеротического процесса являются сплющивание и уплощение сосочков: чашечки растягиваются, удлиняются и подтягиваются к периферии почки, у их основания происходит закругление угла.

На более поздних стадиях чашечки принимают форму тарелки, гриба или булавы. При контрастном рентгенологическом исследовании обнаруживают разные виды деформации чашечек, что связано с неодинаковым склерозированием паренхимы на разных участках. Одновременно с деформацией на поздних стадиях пиелонефрита, особенно при ПМР, у детей обнаруживается расширение шеек чашечек. Деформация чашечно-лоханочной системы у детей встречается значительно реже, чем у взрослых.

Изменение тонуса чашечно-лоханочной системы. Этот рентгенологический симптом является одним из ранних при хроническом пиелонефрите и обнаруживается у 90,7% больных. Снижение тонуса особенно четко отмечается при исследовании ортостатической реакции чашечно-лоханочной системы.

Различное контрастирование почек и их чашечно-лоханочной системы — один из наиболее важных рентгенологических признаков. Запоздалое появление контрастного вещества в пораженной пиелонефритом почке и ослабление плотности тени в нефрографической фазе выявляются у 65,3% детей.

Важная роль отводится рентгенологическим исследованиям при диагностике вторичного хронического пиелонефрита. Основные симптомы: отсутствие ортостатической реакции; контрастирование мочеточника на стороне поражения на рентгенограмме, выполненной в вертикальном положении ребенка; при пассивном рефлюксе — на всем его протяжении, при активном чаще всего расширение просвета и постоянное контрастирование тазового цистоида, гипотония и выраженная деформация чашечно-лоханочной системы почки. У 1/3 детей контур почки волнистый, неровный, а у 2/3 больных почка уменьшена, ее паренхима истончена. Наиболее часто эти симптомы обнаруживаются при ПМР, что объясняется не только сморщиванием почки, но и атрофией паренхимы, связанной с постоянной регургитацией мочи. Нередко у детей с таким патологическим состоянием полностью отсутствует подвижность почки, что говорит о переходе воспалительного процесса на околопочечную клетчатку.

Нередко хронический пиелонефритический процесс у детей лока¬лизуется в одном из сегментов или в обоих сегментах удвоенной почки, что связано с нарушением уродинамики при этой аномалии (антиперистальтика мочеточников, лоханочный ПМР). На экскре¬торной урограмме на стороне удвоения по средней трети наружного контура почки обнаруживается раздельная бороздка с уменьшением толщины паренхимы. У всех больных длина почки увеличена. На стороне удвоения верхняя лоханка чаще всего значительно меньше нижней, отмечается деформация чашечно-лоханочной системы ниж¬него сегмента: папиллы уплощены, форниксы округлены, а шейки чашечек расширены. Из-за аномалии строения верхнего сегментатрактовать рентгенологические симптомы затруднительно. Просвет мочеточников (чаще нижнего сегмента) расширен и контрастирован на всем протяжении.

Ортостатическая реакция на стороне удвоения почки значительно снижена. При цистографии у 2/3 детей выявляется ПМР, чаще в оба сегмента, реже — в верхний или нижний сегмент. Определенная рентгенологическая симптоматика сопровождает хронический пиелонефрит как осложнение мочекаменной болезни. При локализации камня в лоханке или чашечной системе контур почки может быть бугристым, неровным, что связано с рубцеванием паренхимы. Размеры почки и толщина ее паренхимы уменьшены. Отмечается резко выраженная деформация чашечно-лоханочной системы: уплощение сосочков, округление и полное исчезновение форниксов, значительное расширение шеек чашечек, нарушение выведения или запоздалая эвакуация контрастного вещества. Ортостатическая реакция отсутствует. Моторика мочеточника (контрастирования) нарушена на всем его протяжении.

При камне в мочевом пузыре также обнаруживается неровный контур почки, вызванный пиелонефритом и уменьшением ее размеров. Деформация чашечно-лоханочного аппарата выражена значительно меньше, чем при локализации камня в почке: незначительное уплощение сосочек и закругление форникальных отделов. Лишь в отдельных наблюдениях эта деформация достигает больших степеней. Моторика мочеточника нарушена меньше, чем при расположении камня в чашечно-лоханочной системе: чаще контрастируются тазовые цистоиды и реже — весь мочеточник. Ортостатическая реакция у большинства детей нарушена с двух сторон, но более выражена в одной почке, где отмечается наиболее выраженный пиелонефритический процесс. Мочевой пузырь с камнем деформирован, его контуры неровные, нередко отмечаются «дефекты наполнения», обусловленные камнем, а иногда и значительное снижение вместимости мочевого пузыря.

При гидроуретеронефрозе, осложнившемся пиелонефритом, обструкция наиболее часто выявляется на уровне лоханочно-мочеточникового, реже — мочеточниково-пузырного сегмента. При рентгенологическом исследовании обнаруживается волнистый неровный контур почки, ее длина увеличена, а толщина паренхимы уменьшена, особенно при обструкции на уровне лоханочно-мочеточникового соустья. При обструкции в мочеточниково-пузырном сегменте уменьшение толщины паренхимы менее выражено. Чашечно-лоханочная система резко деформирована: лоханка имеет вид большой шаровидной или овальной полости, сосочки резко уплощены, терминальные отделы чашечек расширены. Вся чашечно-лоханочная система напоминает «гигантскую уродливую полость». Деформация чашечно-лоханочного аппарата также зависит от локализации обструкции, толщины паренхимы.

Асимметрия контрастирования обнаруживается на первых же урограммах, причем на стороне гидронефротической трансформации контрастирование значительно слабее, чем в контралатеральной, неизмененной почке. На последующих урограммах по мере накопления контрастного вещества усиливается контрастирование чашечно-лоханочной системы на стороне гидроуретеронефроза, вызванного нарушением пассажа мочи.

Мочеточник при обструкции в лоханочно-мочеточниковом сегменте не контрастируется, а при нарушении пассажа мочи на уровне мочеточниково-пузырного сегмента резко расширен и контрастируется на всем протяжении. Ортостатическая реакция отсутствует на стороне поражения. Нередко этот симптом обнаруживается и в контралатеральной, неповрежденной почке, но ее мочеточник в отличие от пораженной пиелонефритическим процессом в вертикальном положении ребенка не контрастируется. Краевой псоас-симптом обнаруживается у 70% детей. При резком снижении тонуса чашечно-лоханочной системы у некоторых детей выявляется горизонтальный уровень жидкости в лоханке. Контрастное вещество, имея высокую относительную плотность и плохо растворяясь в моче, опускается на дно расширенной лоханки, что является свидетельством нарушенного тонуса лоханки.

Характерную рентгеносимптоматику имеет хронический пиелонефрит, возникший у детей при повышенной подвижности почек, — нефроптоз. На урограмме, выполненной в горизонтальном положении ребенка, положение почек нормальное, в вертикальном — обнаруживается повышенная подвижность. Контуры и форма почки без изменений. В связи с застойными явлениями длина почки увеличена. Воспалительным процессом и застоем объясняется некоторое увеличение толщины паренхимы. Незначительная деформация чашечно-лоханочного аппарата выражается огрубением рисунка форниксов и папилл. Появление контрастного вещества в чашечно-лоханочной системе запаздывает не у всех детей; чаще на поздних урограммах контрастирование этой системы усилено в результате нарушения пассажа мочи. Ортостатическая реакция у большинства детей ослаблена. Наиболее часто обнаруживается контрастирование расширенного тазового цистоида мочеточника.

Из рентгенологических симптомов пиелонефрита в ротированной почке, как и при нефроитозе, наиболее часто обнаруживаются усиление уродинамикн, незначительное увеличение толщины паренхимы почки на полюсах и уменьшение в среднем сегменте. Вероятнее всего, описанные изменения связаны с проекционным искажением формы и величины тени почки при ее измененном положении (повороте), хотя отрицать влияние самого воспалительного процесса и стаза в связи с ротацией полностью нельзя.

Следует указать также, что интерпретация изменений чашечно-лоханочного аппарата при ротации почки связана с определенными трудностями, вызванными необычной проекцией ротированных чашечек, при которой на рентгенограммах не получается четкого изображения их терминальных отделов. У многих детей выявляется постоянное контрастирование тазового цистоида мочеточника на стороне ротации — нарушенная ортостатическая проба и понижение тонуса мочевого пузыря, т. е. функциональные симптомы, свидетельствующие о нарушении пассажа мочи.

Среди физических методов исследования нашла применение термография, которая, выявляя термоасимметрию, позволяет установить локализацию воспалительного процесса в одной или обеих почках. Этот метод особенно ценен для диагностики пиелонефрита у новорожденных и грудных детей.

Радионуклидные методы исследования. В диагностике хронического пиелонефрита у детей, особенно на ранних стадиях, важная роль отводится радионуклидным методам. Радионуклидная ренография позволяет определить функциональное состояние и кровоснабжение почек, канальцевую функцию и уродинамику верхних мочевых путей. При сканировании определяются размеры и контуры почек, а также крупноочаговые образования путем накопления радионуклидных веществ в почечной паренхиме. На ранней стадии патологического процесса васкулярный сегмент на ренограмме оказывается неизмененным или несколько сниженным, секреторный растянут во времени, а выделительный не нарушен. На сканограмме контур почки четкий, на фоне хорошего распределения радионуклида определяются участки со сниженной фиксацией препарата на пораженной стороне.

При прогрессировании пиелонефрита обнаруживаются и более значительные изменения на ренограмме и сциитиграмме. При диффузном поражении почек без выраженных признаков нарушения функциональной деятельности ренограмма состоит из всех трех сегментов, в которых отмечается некоторая тенденция к их изменению. Поскольку секреторная способность и клиренс крови незначительно отличаются от таковых в непораженной почке, трактовка этих нарушений неоднозначна.

Только при выраженных изменениях в паренхиме почки выявляются значительные изменения и при радионуклидных исследованиях. Так, при выраженной трансформации почечной паренхимы, вызванной нарушением пассажа мочи, обнаруживается значительное снижение сосудистого сегмента, секреторная фаза замедляется с уменьшением восхождения кривой, выделительный сегмент резко растянут, уплощен. Особенно большие различия в показателях наблюдаются у больных с хронической почечной недостаточностью. На сканограмме выявляется неравномерное распределение штриховки: чередование нормальной плотности с участками диффузного разрежения.

При гидронефротической трансформации различают 4 вида ренограмм и сканограмм. При диффузном поражении паренхимы, но сохраненной функции почки со свободным оттоком мочи васкулярный сегмент не изменен, секреторный и выделительный не изменены или несколько растянуты; на сканограмме накопление радионуклидного вещества на стороне поражения выражено слабее. При таком же диффузном поражении, но с затрудненным оттоком мочи васкулярный сегмент ренограммы несколько снижен, секреторный — растянут, в течение 30 мин не наступает полувыведение препарата; на сканограмме накопление радионуклида на пораженной стороне больше, чем на здоровой. При нарушенной функции почки васкулярный сегмент снижен, секреторный резко растянут, в течение 45 мин не наступает полувыведение изотопа, что свидетельствует о значительной атрофии почечной паренхимы. При почти полном нарушении функции почки васкулярный сегмент резко снижен, секреторный — отсутствует, выделительный — почти равен сплошной линии; на сканограмме накопления радионуклидов нет.

Определенная роль принадлежит радионуклидному исследова-нию при подозрении на так называемую немую почку. При наличии на ренограмме кривой, имеющей ровную линию, и отсутствии накопления изотопа в области почки на сканограмме можно говорить о значительной потере почечной паренхимы. Резко сниженный васкулярный сегмент на ренограмме, уплощение и удлинение секреторного сегмента, отсутствие полувыведения препарата в течение 30-35 мин и более, отсутствие контура почки и слабое неравномерное накопление в ней радионуклида на сканограмме свидетельствуют о значительном поражении почечной паренхимы. Важную роль отводят радиоизотопным методам при исследовании единственной функционирующей почки. Большинство авторов сообщают о постепенном компенсаторном увеличении секреторной активности и некотором замедлении ее экскреторной функции.

Почечная ангиография по праву рассматривается как наиболее точный метод функционально-морфологической и топической диагностики. Однако для диагностики хронического пиелонефрита метод имеет ограниченные показания. На стороне поражения почечная артерия имеет меньший калибр, чем на здоровой, в паренхиме отмечается более тонкое и редкое разветвление сосудов. При значительном поражении почки обнаруживаются деформация почечных артерий, облитерация сосудов коркового слоя и более слабый нефрографический эффект по сравнению со здоровой почкой. Опыт многих авторов убеждает в том, что показания к применению этого метода должны быть сокращены.


Оцените статью: (7 голосов)
4 5 7
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Бактериальный вагинит
Внутрипузырная терапия рецидивирующего цитита у детей
Воспалительные заболевания уретры, вульвы, влагалища
Иммунотерапия у детей с рецидивирующим циститом
Коррекция нейрогенных нарушений мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти