Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Острая мошонка

Острая мошонка
В последние два десятилетия термин «острая мошонка» нашел широкое распространение. По аналогии с термином «острый живот» при острых заболеваниях яичка требуется срочное оперативное или комплексное консервативное лечение. К острым заболеваниям яичка относятся острый орхит, эпидидимит, перекрут яичка, острые поражения гидатид, перекрут подвесок яичка, травматическое повреждение семенной железы, ущемление и идиопатический инфаркт, гангрена мошонки. Объединение всех этих острых заболеваний яичка единым термином «острая мошонка» объясняется схожестью их клинической картины в течение первых 6-12 часов: отеком и гиперемией мошонки и крайней трудностью дифференциальной диагностики.

Острые поражения гидатид. Гидатиды располагаются по переднему краю яичка с латеральной поверхности в области верхнего полюса половой железы. Чаще они прикрепляются в месте соединения головки придатка и верхнего полюса яичка. Ведущим пусковым механизмом острого поражения гидатид является венозная гипертензия в гидатиде с последующим развитием тромбоза ее вен.


Венозная гипертензия обусловливается физической нагрузкой, смешанным типом дыхания, кашлем, приводящими к повышению внутрибрюшного давления.

Клиническая картина. Выделяют начальный период, период разгара и период стихания болезни. В начальном периоде остро проявляются клинические симптомы. Боль локализуется в области мошонки с иррадиацией в паховую область или низ живота на стороне поражения. Боль возникает внезапно, остро, без каких-либо предвестников, сохраняется постоянно и усиливается при кашле, движении, при пальпации мошонки и ее органов. При осмотре мошонка отечна, гиперемирована. При пальпации в верхнем полюсе яичка отмечаются резкая болезненность, наибольшая припухлость; мошонка асимметрична в результате значительного увеличения ее половины, пораженной патологическим процессом. Яичко и придаток не дифференцируются, констатируется напряженная водянка оболочек яичка. Начальный этап длится 2-3 дня. В последующие сроки в разгар болезни прогрессируют отек и гиперемия мошонки, складки ее кожи разглаживаются, она блестящая, сохраняется боль.


На этапе стихания отек и гиперемия мошонки уменьшаются, боль становится менее выраженной. Водянка оболочек яичка становится менее напряженной. При пальпации яичко мало изменено, иногда уплотнено, головка и тело придатка увеличены, а в области верхнего полюса яичка пальпируется малоболезненный инфильтрат.

Перекрут яичка. Предрасполагающими факторами к перекруту яичка являются аномальная, неполная или отсутствующая фиксация яичка или излишняя подвижность последнего, связанная со слабым его прикреплением.

Крипторхизм, интраперитонеальное расположение яичка в полости вагинального отростка, травма мошонки и промежности также могут играть ведущую роль в повышенной подвижности яичка вокруг собственной оси. В результате резкого сокращения кремастерной мышцы у новорожденных и детей до 3 лет перекрут яичка происходит вместе с его оболочками, а в старшем возрасте — внутривагинально. Выделяется самостоятельная форма — «привычное вращение яичка». Вследствие незрелости фиксирующего аппарата и семенного канатика происходит спонтанное пере- и раскручивание яичка вокруг собственной оси.

Распространенность.


По данным большинства урологов, такое патологическое состояние возможно у ребенка любого возраста, чаще бывает в возрасте 10-15 лет. Перекрут яичка довольно часто бывает и у детей до 3 лет, а иногда и у новорожденного (перекрут происходит внутриутробно).

Клиническая картина: бледность кожных покровов, обильный холодный пот, тошнота. Боль интенсивная, чаще с иррадиацией в паховую область. При осмотре заметна асимметрия мошонки. У ее корня вследствие перемещения яичка кверху обнаруживается припухлость. Иногда выявляется образование темного цвета — пораженное яичко. К первым часам заболевания (в пределах 6 ч) и в последующие сроки присоединяются общие симптомы: повышение температуры тела, озноб, тахикардия, рвота.

Лейкоцитоз. Отек и гиперемия мошонки усиливаются и могут распространяться на пораженную половину. При пальпации пораженное яичко резко болезненно, плотной консистенции, увеличено и расположено горизонтально у корня мошонки. Семенной канатик плотный, утолщенный, болезненный, определить его из-за отека не удается.

Клиническая картина в последующие часы зависит от воспалительного процесса: при некрозе яичка (к 20-24 ч) уменьшается болевой синдром, улучшается общее состояние ребенка, но усиливаются отек и гиперемия мошонки. При гнойном расплавлении общее состояние больного резко ухудшается, температура тела высокая, отмечаются недомогание, прогрессирование местных симптомов.

Диагностика. Диафаноскопия выявляет симптом просвечивания (скопление выпота в серозной полости яичка), при пневмографии яичко и придаток на ярком фоне имеют красную окраску. При термографии на пораженной стороне в сравнении с непораженной регистрируется термоасимметрия инфракрасного излучения, равная 0,6-20 °С . Крайне важно провести дифференциальную диагностику перекрута яичка с острым поражением гидатид и с воспалительными заболеваниями яичка. Определенную роль играет симптом Прена: при поднятии мошонки боль при орхите и орхоэпидидимите ослабевает, а при завороте яичка или гидатид не ослабевает.

Ультразвуковая картина на ранних стадиях болезни мало отличается от вышеуказанных для дифференциации заболевания. Достоверным признаком при сканировании является негематогенность паренхимы яичка. Важное место в дифференциальной диагностике занимает допплеровское исследование сосудов органов мошонки. Снижение яичкового кровотока в первые часы перекрута яичка и полная потеря кровотока позже 4 ч свидетельствует в пользу перекрута. В дифференциальной диагностике определенное место отводится радионуклидному сканированию, магнитно-резонансной томографии и компьютерной томографии. Они позволяют установить правильный диагноз в 90% наблюдений. Однако проведение этих исследований занимает минимум 1,5-2 ч, в течение которых в яичке уже могут произойти значительные морфологические изменения.

Лечение. Острое нарушение крово- и лимфообращения, возникающее при остром поражении гидатид и перекруте яичка, вызывает значительные морфологические изменения в половой железе в самые ранние сроки заболевания. Выжидательная тактика становится пагубной для дальнейшей функции яичка и приводит к развитию деструктивных осложнений, потере функции органа, а в последующие сроки — к нарушению репродуктивной функции. В то же время крайне трудная дифференциальная диагностика этих острых заболеваний с острыми воспалительными заболеваниями органов мошонки осложняет выбор правильной лечебной тактики.

При сохранении клинических симптомов, несмотря на проводимую консервативную терапию, необходимо выполнение оперативного вмешательства. Также в случае сомнения в диагнозе предпочтение в первые же часы заболевания должно быть отдано оперативному вмешательству — ревизии органов мошонки. При выявлении пораженных гидатид показано их удаление, для профилактики осложнений удалению подлежат и неизмененные гидатиды. В отдельных редких случаях после оперативного вмешательства при наблюдении за больным констатируется реторзия подвесок на фоне консервативной терапии.

При установлении диагноза перекрута яичка оперативным доступом через мошонку его обнажают до белочной оболочки, визуально оценивают нарушение его кровообращения и выявляют заворот внутри полости вагинального отростка. При отсутствии этой полости необходимо провести ревизию семенного канатика (через дополнительный паховый доступ). Заворот колеблется в пределах от 80 до 180°. Производят деторсию, яичко согревают, в семенной канатик вводят раствор новокаина с антибиотиками, гепарин и треи- тал. При восстановлении кровообращения производят фиксацию яичка. Для этого накладывают несколько нерассасывающихся швов, фиксирующих белочную оболочку к внутренней стенке мошонки, или выворачивают влагалищную оболочку. Иногда яичко подшивают за lig. epididymis inferior к перегородке мошонки. Мошонка дренируется резиновыми полосками. Для уменьшения проницаемости гематотестикулярного барьера назначают ацетилсалициловую кислоту.

При перекруте неонущенного яичка (крииторхизм) после ликвидации заворота и восстановления кровообращения яичко низводят в мошонку. Если на операционном столе установлена гибель яичка, то его удаляют. Целесообразность фиксации контралатерального яичка остается спорной. При «привычной» торзии этого яичка показана его фиксация.


Ущемление яичка. Это осложнение возникает при ущемлении паховой грыжи, в грыжевом мешке которой находится неопущенное яичко.

Клиническая картина. Отсутствие яичка в мошонке, резкая боль в паховой или пахово-мошоночной области, где обнаруживается выпячивание.

Диагностика. При пальпации паховой или пахово-мошоночной области по ходу пахового канала удается обнаружить плотное, неподвижное и резко болезненное яичко.

Лечение — только срочное оперативное вмешательство из пахового доступа. Грыжесечение с низведением и фиксацией яичка.

Идиопатический инфаркт яичка наиболее часто возникает у новорожденных. Причинами его возникновения могут быть родовая травма яичка, аномалии развития гонады, ущемленная паховая грыжа, перекрут яичка и т .д.

Клиническая картина. Внезапное беспокойство новорожденного, рвота, отказ от груди. Температура тела повышается.

Диагностика. При осмотре отмечают отек и гиперемию мошонки. При пальпации определяют увеличенное и болезненное яичко и семенной канатик.

Лечение— срочное оперативное вмешательство. Диагноз устанавливается на операционном столе. Консервативные мероприятия, направленные на восстановление кровообращения в яичке, не дают положительного результата. Прибегают к орхиоэктомии. Только в крайне редких случаях удается восстановить кровообращение яичка при ликвидации причины возникновения инфаркта.

Травма яичка. При травмах мошонки или пахово-мошоночной области возможны ушиб, разрыв и отрыв яичка и в крайне редких случаях вывих яичка.

Клиническая картина. Вид и сила травмы определяют клинические симптомы. При несильной травме возникает боль в яичке, которая постепенно стихает, остаются кровоподтеки, отек, гиперемия мошонки. При сильной травме обнаруживается значительная гематома мягких тканей мошонки. Яичко болезненно, кажется увеличенным из-за скопления крови во влагалищном отростке. Повышается температура тела и тканей мошонки. Больной испытывает озноб, слабость.

Диагностика. При пальпации яичко равномерно увеличено в размере, болезненно. При УЗИ мошонки выявляют отечность стенки мошонки и яичка с сохранением его структуры, гематому. В случае вывиха яичко обнаруживается в паховой области, оно не увеличено и малоболезненно. При ультразвуковом сканировании определяют диффузное неравномерное увеличение яичка.

Лечение. При вывихе или ушибе яичка показана консервативная тактика. В случае ее неэффективности или неясности в диагнозе проводят оперативную коррекцию. При разрыве или отрыве яичка — срочная операция: мошоночный доступ, ревизия яичка. У детей чаще обнаруживается поперечный разрыв белочной оболочки. Выпячивающуюся через разрыв паренхиму яичка экономно удаляют. Белочную и другие оболочки ушивают узловыми лигатурами (хромированный кетгут). Резиновый дренаж мошонки. При размозжении яичка производят орхиоэктомию.

Гангрена мошонки (болезнь Фурнье) — крайне редкое заболевание у детей, хотя некоторые урологи отмечают в последние годы увеличение числа случаев этого заболевания в детском возрасте, что связано с увеличением детского травматизма. Тромбоз сосудов и гангрена стенок мошонки — ведущая причина болезни Фурнье.

Клиническая картина. Начало заболевания острое, с высокой температурой тела, тахикардией, рвотой — типичная клиническая картина токсикоза. Резкая боль в области мошонки.

Диагностика. Мошонка увеличенная, отечная, на конце пузыри, имеющие серозно-геморрагическое содержание. По вскрытии их — эрозивные участки различного размера. К 6-7-му дню болезни выявляется демаркационная линия с последующим расплавлением тканей мошонки.

Лечение. Внутривенно противогангретгозную сыворотку и антибиотики широкого спектра. Производят рассечение и иссечение отторгшихся масс, широкое рассечение кожи мошонки. Рану обрабатывают перекисью водорода. Назначают гипсрбарическую оксигепацию. К описанным выше заболеваниям, обеспечиваемым термином «острая мошонка», в последние годы стали относить и такие неспецифические воспалительные заболевания половых органов, как орхит и эпидидимит.

Орхит у детей встречается значительно реже, чем у взрослых, и наблюдается в возрасте до 1 года и старше 10 лет. У новорожденных и грудных детей воспаление яичка обусловлено проникновением в него инфекционного начала из патологического очага — пупочных сосудов. У старших детей орхит — осложнение эпидемического паротита. Нередко это осложнение возникает вследствие длительного пребывания катетера в мочеиспускательном канале (в последние годы у детей при большинстве оперативных эндоскопических вмешательств прибегают к длительной катетеризации мочевого пузыря) и, наконец, гематогенного распространения гнойного процесса из любого органа.

Клиническая картина. Ведущими симптомами острого орхита являются боль в яичке, возникшая внезапно, повышение температуры тела до 39-40 °С. У новорожденных развивается клиническая картина токсикоза. При осмотре яичко значительно увеличено, кожа мошонки над ним горячая. Складки кожи сглажены, отечны. При пальпации яичко резко болезненно, напряжено. Семенной канатик утолщен. Иногда в яичке обнаруживаются очаги размягчения. При нагноении возникает гиперемия кожи мошонки. В общих анализах крови лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг формулы влево.

Паротитный орхит. Чаще диагностируется в препубертатном и пубертатном периодах и развивается на 3-12-й день после начала паротита. У 2/3 больных процесс двусторонний. Боли в яичке при эпидемическом паротите, его отечность и гиперемия мошонки дают основание для установления правильного диагноза. Дифференциальная диагностика острого воспалительного процесса в яичке с его перекрутом и острым поражением гидатид крайне трудна, на что указано в начале данной главы.

Лечение. При бесспорном диагнозе назначают комплексную консервативную терапию: постельный режим с приподнятым фиксированным положением мошонки, масляно-бальзамические и полуспиртовые компрессы на мошонку, новокаиновую блокаду семейного канатика, антибиотики широкого спектра действия, токи УВЧ. При орхите паротитного генеза назначают глюкокортикоидную терапию и ацетилсалициловую кислоту. В случае неэффективности терапии в течение первых 2-3 сут показана ревизия яичка оперативным методом.

Эпидидимит — воспаление придатка яичка — наблюдается у детей различного возраста, но в большинстве у школьников. Заболевание одинаково часто поражает левое и правое яичко. Эпидидимит обычно возникает вследствие проникновения инфекции в придаток восходящим путем при грубом выполнении инструментальных исследований, реже гематогенным путем как осложнение инфекционных заболеваний (пневмония, ангина, ОРЗ и т. д.). Туберкулезный и гонорейный эпидидимит у детей наблюдается крайне редко. Имеются отдельные сообщения о возникновении эпидидимита при пороках развития мочевых путей.

Клиническая картина. Первыми симптомами заболевания являются внезапно возникшая боль в области придатка и его быстрое увеличение. Боль иррадиирует в паховую область. Повышается температура тела, появляется озноб. Воспалительный процесс и отек быстро распространяются на оболочки яичка и мошонку, вследствие чего кожа мошонки растягивается, теряет складчатость, становится гиперемированной. Возникает реактивная водянка оболочек яичка, свидетельствующая о распространении воспаления и на яичко — эпидидимоорхит. Иногда эпидидимит развивается медленно без выраженных клинических симптомов, припухлость придатка незначительна.

Диагностика. В начале заболевания, когда резко увеличенный придаток охватывает яичко, топическая диагностика затруднена. Только после значительного уменьшения степени выраженности острого воспалительного процесса удается точно определить его локализацию. При сканировании выявляется усиленный кровоток в пораженной половине мошонки. Многие урологи рекомендуют шире использовать УЗИ при дифференциальной диагностике. При эпидидимите придаток увеличен, его эхоструктура неоднородна, отмечаются гипо- и гиперэхогенные участки на фоне общего снижения эхогенности. При переходе воспалительного процесса на яичко обнаруживают снижение эхогенности, появление эхогенных участков, утолщение оболочек яичка, реактивное гидроцеле.

Лечение включает в себя антибиотики широкого спектра действия, новокаиновую блокаду семенного канатика, местно назначают холод, суспензорий. По стихании воспалительного процесса проводят диатермию или УВЧ для ликвидации воспалительного инфильтрата.

В трудных случаях производят эксплоративную операцию. При переходе воспалительного процесса в хронический и частых обострениях отдельные клиницисты рекомендуют эпидидимэктомию. Большинство урологов являются сторонниками длительной комплексной консервативной терапии. У всех детей, перенесших заболевание, обозначенное термином «острая мошонка», в подростковом возрасте нужно обязательно исследовать сперму. При изменениях в спермограмме показана соответствующая терапия: курсы гормонального лечения (хориогонин и его аналоги) и т. д.


Оцените статью: (6 голосов)
4.5 5 6
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Бактериальный вагинит
Внутрипузырная терапия рецидивирующего цитита у детей
Воспалительные заболевания уретры, вульвы, влагалища
Иммунотерапия у детей с рецидивирующим циститом
Коррекция нейрогенных нарушений мочевого пузыря у детей с рецидивирующим циститом





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти