Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Туберкулез мочевых путей. Часть 2

Туберкулез мочевых путей. Часть 2
Основным методом остается инфузиоиная экскреторная урография, при необходимости дополненная нефротомографией. Исследование начинают с обзорной рентгенографии мочевых путей. Затем внутривенно струйно вводят контрастное вещество (76% раствор урографина или телебрикс из расчета 0,75-1,5 мл) в смеси с равным объемом 5% раствора глюкозы. Урограммы выполняют по стандартной методике на 1-й или 3-й, 7-й, 15-й и 25-й или 30-й минуте. При необходимости исследование дополняют полипозиционными урограммами, снимками во время и после микции, отсроченными снимками. Обязательна предварительная подготовка: накануне вечером и за 2-3 ч до исследования делают очистительную клизму, утром дают легкий завтрак (чай и кусок булки) детям младшего возраста, детей старшего возраста и подростков обследуют натощак.

Ретроградная пиелография может быть показана лишь при так называемых немых почках для решения вопроса о целесообразности и объеме оперативного вмешательства. Результаты компьютерной и магнитно-резонансная томографии при туберкулезе органов мочевой системы у детей и подростков изучены мало.


Радионуклидное исследование при нефротуберкулезе вспомогательное и диагностической ценности не имеет. Его роль заключается в определении функции почек, когда предполагается нефрэктомия.

Эндоскопические исследования. К цистоскопии и хромоцистоскопии, так же как и к раздельной катетеризации мочеточников с целью селективного взятия мочи из почек, из-за высокой травматичности и возможных осложнений у детей прибегают крайне редко. По показаниям исследование дополняют биопсией слизистой оболочки мочевого пузыря. Обнаружение клеток Пирогова-Лангерганса и казеозного некроза патогномонично для туберкулеза, но отрицательный результат не позволяет отвергнуть диагноз туберкулеза мочевой системы. Все инструментальные урологические исследования у детей младшего возраста проводят под наркозом. У детей старшего возраста и подростков иногда бывает достаточно премедикации.

Дифференциальная диагностика осуществляется на основании результатов комплексного обследования, дополненного при необходимости пробной туберкулостатической терапией в течение 1-2 мес.


Необходима дифференциальная диагностика:
• хронический неспецифический пиелонефрит;
•врожденные аномалии развития верхних мочевых путей (дивертикулы чашечек, кисты, гидронефроз, уретерогидронефроз, поликистоз, мегакаликс, «губчатая» почка);
• нефролитиаз;
• ПМР;
• опухолевое поражение почки, мочеточника, забрюшинного пространства, мочевого пузыря;
• интерстициальный цистит.

В связи с трудностью диагностики мочеполового туберкулеза, особенно его ранних стадий, на первом этапе рекомендуется терапия exjuvantibus I типа: назначение препаратов, заведомо не угнетающих микобактерию туберкулеза (монурал, гентамицин, амоксициллин, цефтриаксон, фурадонин, уроваксол и т. д.).

Лечение туберкулеза органов мочевой системы является комплексным и комбинированным и включает в себя ряд мероприятий.
1. Консервативная терапия:
1.1. этиотропная терапия;
1.1.1. туберкулостатическая терапия;
1.1.2. неспецнфическая антибактериальная терапия, направленная на подавление вторичной флоры;
1.2. патогенетическая терапия;
1.2.1. противовоспалительная терапия (глюкокортикоиды, антигистаминные препараты, антиоксиданты);
1.2.2. общеукрепляющая терапия (иммуностимуляторы, витамины);
1.2.3. антисклеротическая терапия (лидаза, химотрипсин, лонгидаза).

2. Оперативное пособие:
2.1. санация очага инфекции;
2.2. обеспечение адекватной деривации мочи из пораженного органа.

Этиотропная терапия.


Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза. Применяют лекарственные препараты, подавляющие размножение микобактерии туберкулеза или уничтожающие их в организме больного. Микобактерия туберкулеза растет медленно, имеет высокую изменчивость и является преимущественно внутриклеточным паразитом. Специфическая антибактериальная терапия при туберкулезе многокомпонентная, длительная и цикличная.

Основной курс химиотерапии состоит из двух фаз. Фаза интенсивной терапии направлена на максимальное воздействие на популяцию микобактерии туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах, фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся популяции микобактерии туберкулеза. С целью подавления L-форм микобактерии туберкулеза 1-2 раза в год проводят сезонные противорецидивные курсы антибактериальной терапии.

Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и резервные. Основные препараты: изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин. Резервные препараты: протионамид/этионамид, канамицин/амикацин, капреомицин, циклосерин, рифабутип/микобутип, ПАСК, фторхиполопы.

Оперативное лечение туберкулеза органов мочевой системы направлено в основном на устранение его осложнений — структур мочеточника, перинефральных абсцессов и нефункционирующей почки.

Нефрэктомия. Ее необходимо сочетать с удалением мочеточника на всем протяжении (тотальная нефруретерэктомия). Абсолютные показания: туберкулезный пионефроз, сохранение бактериовыделения после полноценного курса лечения при значительном снижении функции почки, ренальная гипертония на фоне нефротуберкулеза при резком снижении функции почки.

К абсолютным показаниям к нефрэктомии туберкулез почки в сочетании с язвенным уретеритом с укорочением мочеточника, когда имеется угроза формирования микроцистиса. Нефрэктомию необходимой при полной рубцовой облитерации мочеточника. Оба положения небесспорны, так как нефротуберкулез всегда двусторонний и по возможности следует придерживаться органосохраняющей тактики.

Относительные показания к нефрэктомии:
• омелотворенная, иефункционирующая почка, клинически себя не проявляющая;
• сморщенная нефункционирующая почка небольших размеров без бактериовыделения и пиурии;
• нефункционирующая почка без обострений специфического и неспецифического воспалительных процессов.

Если при патоморфологическом исследовании удаленной почки имеются признаки активности туберкулезного процесса, то в послеоперационном периоде следует осуществлять длительную (не менее 6 мес) противотуберкулезную терапию, причем начать с интенсивной фазы (не менее 4 препаратов). Если гистологически и бактериологически подтверждается отсутствие активности специфического процесса, и нет других очагов специфического воспаления, то в послеоперационном периоде осуществляют противотуберкулезную терапию в фазе продолжения ее, срок можно сократить до 2-3 мес.

Резекция почки. Показания: «выключенные» или имеющие тенденцию к «выключению» солитарпыс каверны или системы каверн в области полюса или полюсов почки; ограниченные очаги деструкции в полюсе или полюсах почки. Если, несмотря на продолжительную противотуберкулезную терапию, сохраняются микобактериурия, пиурия и интоксикация, показания к резекции почки становятся абсолютными. Противопоказания: склонность к генерализации процесса в пределах почки или мочевых путей и тяжелые сопутствующие заболевания. Кавернотомия показана при локализации каверны в среднем сегменте почки или при напряженной гигантской каверне в полюсе почки. Кавернотомию всегда следует завершать дренированием полости, т. е. по сути выполняют каверностомию. Своевременно выполненная кавернотомия позволяет избежать развития посттуберкулезного нефросклероза и сохранить функцию почки. Выполнение кавериэктомии возможно в случае казеомы или хронической паренхиматозной каверны, не сообщающейся с чашечно-лоханочной системой и имеющей толстую склерозированную стенку. Перед органосохраняющими операциями желательна 1,5-2-месячная туберкулостатическая терапия в интенсивной фазе. В послеоперационном периоде осуществляют долечивание по стандартным режимам в соответствии с результатами гистологического и бактериологического исследования операционного материала.

При сохраненной почечной функции в период активного туберкулезного процесса оперативное пособие направлено на обеспечение адекватной деривации мочи из пораженной почки путем стентирования мочеточника, чрескожной пункционной нефростомии или открытой нефростомии. Дренирование почки при туберкулезе длительное, до нескольких месяцев. При посттуберкулезных рубцовых изменениях мочеточника выполняют реконструктивно-пластические операции (уретероцистонеоанастомоз, операция Боари, кишечная пластика мочеточника). При посттуберкулезном сморщивании мочевого пузыря применяют илеоцистопластику или сигмоцистопластику. Сроки оперативного лечения устанавливаются индивидуально.

Эффективность лечения. У больных детей и подростков нужно добиться излечения без остаточных изменений или с минимальными изменениями. Критерии эффективности лечения:
• исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления;
• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микроскопическими и культуральными исследованиями;
• регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных);
• восстановление функциональных возможностей пораженного органа.

При ранних формах туберкулеза органов мочевой системы излечиваются все дети и подростки, рецидивы крайне редки. Исходы лечения деструктивных форм туберкулеза органов мочевой системы зависят от характера поражения, своевременности начатого лечения и состояния функции почек.

Туберкулез мужских половых органов. Традиционно в компетенцию фтизиоурологов входят диагностика и лечение туберкулеза мужских половых органов, туберкулезом женских гениталий занимаются фтизиогинекологи.

В нашей стране и за рубежом отдельной статистики по туберкулезу мужских половых органов не ведется, его эпидемические показатели рассматривают в структуре мочеполового туберкулеза. Мочеполовой туберкулез составляет от 20 до 73% случаев внелегочиого туберкулеза, но очень редко встречается у детей даже в регионах, эндемичных по туберкулезу. Эпидидимоорхит составляет 22% всех случаев мочеполового туберкулеза у детей и подростков. Около 90% всех случаев хронического эпидидимоорхита имеют туберкулезную этиологию.

Этиология. Туберкулез вызывают микобактерии, объединенные в группу М. tuberculosis complex, нефотохромогенные, медленно растущие: М. tuberculosis, М. bovis, М. africanum, М. microtti, М. canetti. Основную роль в развитии туберкулеза мужских половых органов играют микобактерии туберкулеза человеческого типа, выявляемые почти во всех наблюдениях, хотя 10-15 лет назад в 5-10% случаев обнаруживали М. bovis. В последнее время большое значение приобретают атипичные, лишенные клеточной стенки L-формы и лекарственно резистентные микобактерии туберкулеза.

Патогенез. Туберкулез мужских половых органов в большинстве случаев развивается вследствие гематогенной диссеминации микобактерии туберкулеза. В половом аппарате мужчин инициальный очаг, как правило, развивается при гематогенном инфицировании в простате или придатке яичка. Описывают также поражение придатка яичка вследствие уретрально-везикулярного рефлюкса. Дальнейшее распространение микобактерии туберкулеза в мужских половых органах происходит лимфо-гематогенным, интраканаликулярным и контактным путями. В случае полового туберкулеза сужения выводящих протоков нарушают секреторную и дренажную функцию пораженного органа и приводят к бесплодию и нарушениям половой функции.

Патологическая анатомия. Деструктивные изменения в простате, яичках и их придатках, а также семенных пузырьках схожи с изменениями в органах мочевой системы. Туберкулез мужских половых органов встречается в виде милиарных, очаговых или очагово- деструктивных и свищевых форм.

Придаток яичка. В зависимости от пути инфицирования на ранних стадиях туберкулезный процессограничен хвостом или головкой придатка. Позднее в него вовлекается весь орган. Туберкулезные очаги в придатке яичка имеют склонность к гнойному расплавлению и творожистому перерождению, в результате чего образуются абсцессы и каверны. Реже в придатке яичка наблюдаются продуктивные тканевые реакции в виде образования эпителиоидных туберкулезных бугорков и разрастания фиброзной соединительной ткани.

Яичко поражается туберкулезом вторично. Переход процесса с придатка осуществляется контактным путем, так как лимфатические связи между яичком и придатком отсутствуют. Фокусы туберкулезного воспаления чаще локализуются в нижнем полюсе яичка. Переход процесса на оболочки яичка приводит к развитию гидроцеле. Изредка туберкулезный орхит обусловливает гиалиноз или амилоидное перерождение яичка.

Семявыносящий проток обычно поражается вторично в связи с туберкулезом придатка яичка или семенных пузырьков. Очаги туберкулезного воспаления в слизистом, подслизистом и иногда мышечном слоях семявыносящего протока могут подвергаться казеозному перерождению или рубцеванию, что приводит к облитерации просвета. Это в свою очередь способствует ретроградному распространению туберкулезной инфекции с придатка на яичко.

Семенные пузырьки при туберкулезе мужских половых органов поражаются вторично и гематогенным путем. Туберкуломы семенных пузырьков могут подвергаться казеозному некрозу, вскрываться в ишиоректальную область, прямую кишку или мочевой пузырь. Возможно распространение туберкулезной инфекции с семенных пузырьков на простату и брюшину. В благоприятных случаях происходит фиброзное перерождение семенных пузырьков.

Простата. Туберкулезные бугорки концентрируются преимущественно в боковых долях железы. Сливаясь, туберкулы образуют конгломераты. В участках казеозного некроза может произойти гнойное расплавление, что приводит к образованию абсцессов. При опорожнении абсцессов в уретру, мочевой пузырь, прямую кишку или на промежность образуются каверны и свищи. Фокусы туберкулезного воспаления в простате могут подвергаться рубцеванию и обызвествлению.

Мочеиспускательный канал. Туберкулез уретры относят к туберкулезу мужских половых органов условно. Туберкулезный процесс распространяется на уретру вторично с простаты или мочевого пузыря. Чаще поражается задний отдел уретры. Морфологически различают гранулезную, язвенную и творожисто-инфильтративную формы туберкулезного уретрита.

Половой член. Туберкулез полового члена — крайне редкое заболевание, относится к туберкулезу мужских половых органов условно, так как по сути является либо туберкулезом уретры, либо туберкулезом кожи. У детей туберкулез полового члена развивается при проникновении микобактерии туберкулеза при обряде обрезания крайней плоти, хотя возможно распространение процесса с уретры в кавернозные тела. Морфологически выделяют поверхностно-язвенную форму, туберкулезный периуретерит и хронический кавернит.

Классификация туберкулеза мужских половых органов:
I. Локализация.

А. Туберкулез мужских половых органов.
Б. Туберкулез мочевых и мужских половых органов:
1. Придаток яичка.
2. Яичко.
3. Семявыносящий проток.
4. Семенной пузырек.
5. Простата.
6. Мочеиспускательный канал.
7. Половой член.

II. Форма: продуктивная, деструктивная (абсцедирование, свищи).

III. Фаза: обострение, затихание.

IV. Степень компенсации функций организма: компенсированная, субкомпенсированная,декомпенсированная.

V. Бациллярность: МБТ +, МБТ abs.

Ряд клиницистов пользуются классификацией А.Л. Шабада, в которой выделены:
• ограниченный, недеструктивный туберкулез мужских половых органов (I стадия мочеполового туберкулеза);
• распространенный мочеполовой туберкулез: поликавернозный туберкулез почки (пионефроз), в том числе с вовлечением мочевого пузыря, мужских половых органов (IV стадия мочеполового туберкулеза).

Клиническая картина туберкулеза мужских половых органов зависит в первую очередь от того, протекает заболевание в рамках генерализованного туберкулезного процесса или самостоятельно. В первом случае преобладают симптомы общей туберкулезной интоксикации, во втором — местные проявления заболевания.

При изолированном туберкулезе половых органов у детей и подростков чаще диагностируют туберкулезный эпидидимит или эпидидимоорхит. Различают 3 типа течения:
• острый эпидидимит с бурным началом, внезапным болезненным припуханием придатка яичка, покраснением кожи мошонки, подъемом температуры тела выше 38°С, ознобом, плохим само-чувствием;
• подострый эпидидимит с менее выраженными начальными сим-птомами: незначительными тянущими болями в увеличенном придатке яичка, слабым покраснением кожи мошонки, суб- фебрильной температурой тела и удовлетворительным общим состоянием;
• первично-хронический эпидидимит с медленным, едва уловимым началом, когда изменения в придатке становятся случайной находкой.

Туберкулез простаты имеет скудную симптоматику. В начале заболевания больной предъявляет жалобы на незначительные расстройства мочеиспускания, чувство дискомфорта или тупую тянущую боль в промежности, ощущение тяжести в заднем проходе. При прогрессировании изменений в простате нарастает дизурия, присоединяются тенезмы и затруднения при дефекации. При формировании каверн простаты и поражении семенных пузырьков во время дефекации иногда выделяются казеозные массы. Изолированный туберкулез яичка, семенных пузырьков, семявыносящего протока, мочеиспускательного канала и полового члена у детей и подростков не описан.

Диагностика. Как и при туберкулезе органов мочевой системы, анамнез играет ключевую роль в диагностике туберкулеза мужских половых органов. Отмечают контакт с больными туберкулезом, указания на текущий или перенесенный экстраурогенитальный туберкулез, туберкулез органов мочевой системы, предшествующую травму мошонки или врожденные аномалии.

При туберкулезгюм эпидидимите определяется придаток каменистой плотности, иногда в сочетании с неравномерно уплотненным семенным канатиком. Хвост придатка в первую очередь подвергается ретроградному инфицированию, он увеличивается, становится узловатым и малоэластичным. При гематогенном инфицировании первой поражается головка придатка. В дальнейшем происходят размягчение придатка и формирование холодного абсцесса мошонки. Возможно возникновение свищей. В 30% случаев развивается вторичное гидроцеле.

Туберкулез простаты. В начальных стадиях при ректальном исследовании определяется легкая бугристость поверхности простаты и небольшие уплотнения в ее толще. На более поздних стадиях заболевания можно прощупать массивные, каменистой плотности узлы в предстательной железе.

Туберкулез семенного пузырька. При ректальном исследовании семенной пузырек пальпируется над предстательной железой в виде округлого, диаметром до 1,5 см плотного образования. При далеко зашедшем процессе семенной пузырек сливается с простатой и отдельно не пальпируется.

Туберкулезный деферентит образует четкообразные уплотнения в семявыносящем протоке. В случае распространения процесса на окружающие ткани определяется плотный, утолщенный семенной канатик диаметром до 2 см.

Бактериологические методы диагностики. Большое значение имеет определение микобактерии туберкулеза в моче, секрете простаты, отделяемом уретры и свищей, пунктате полостей. ПЦР оказывает существенную помощь в диагностике.

Иммунологические методы обследования. При подозрении на туберкулез мужских половых органов обязательно исследование крови на антитела к микобактерии туберкулеза.

Туберкулинодиагностику с последующей идентификацией микро-бактерии туберкулеза в моче, секрете простаты, отделяемом уретры и свищей обязательно проводят при подозрении на туберкулез муж-ских половых органов, она не отличается от таковой при туберкулезе мочевой системы.

Лучевые методы диагностики. Рентгенодиагностика. При подозрении на туберкулез мужских половых органов обязательно рентгенологическое исследование легких, почек и мочевых путей. Обнаружение туберкулезных изменений в легких и почках становятся важным доводом в пользу туберкулезного поражения мужских половых органов. Рентгенологическое исследование мужских половых органов (генитографию) у детей, как правило, не применяют.

УЗИ. В отличие от туберкулеза органов мочевой системы при туберкулезе мужских половых органов УЗИ может оказать существенную помощь. Выявление гетероэхогенного или гипоэхогенного придатка в сочетании с гипоэхогеннным яичком, фистулами и экстратестикулярной кальцификацией тканей мошонки указывает на туберкулезное поражение органов мошонки. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифичсским воспалением (в первую очередь с хламидийной инфекцией), актиномикозом, бруцеллезом, гриппом с поражением мужских половых органов, паротитом с поражением мужских половых органов, шистосомозом, вухерриозом, инфарктом яичка, опухолевыми поражениями мужских половых органов.

Лечение. Принципы терапии совпадают с таковыми при туберкулезе органов мочевой системы. Туберкулезный эпидидимит хорошо поддается стандартной противотуберкулезной антибактериальной терапии в сочетании с короткими курсами стероидов из расчета 1,5 мг/кг. Несмотря на успешное излечение туберкулезной инфекции, вос-становить функцию пораженного органа, как правило, не удается вследствие выраженных рубцовых изменений.

Оперативные пособия при туберкулезе мужских половых органов в основном санациоиные и направлены на предотвращение дальнейшего распространения инфекции. Чаще всего прибегают к эпидидимэктомии или резекции придатка. При тотальном поражении яичка выполняют орхиоэктомию. По возможности используют органосохраняющие операции: кавернотомию или кавернэктомию яичка. При абсцедировании простаты или семенного пузырька абсцесс вскрывают через переднюю стенку прямой кишки под ультразвуковым контролем. Прогноз в отношении жизни при изолированном туберкулезе мужских половых органов благоприятный, в отношении полного выздоровления неблагоприятный. Несмотря на успешное излечение, туберкулез мужских половых органов, особенно при двустороннем поражении придатков яичек, часто приводит к бесплодию из-за нарушения проходимости семявыносящих путей.

Инвалидизация. При мочеполовом туберкулезе дети и подростки признаются инвалидами в случае наличия признаков хронической почечной недостаточности. При установленных на длительное время или пожизненно мочеотводящих дренажей (нефростома, цистостома), нарушающих двигательную активность ребенка, его нормальное физическое развитие и затрудняющих посещение учебных заведений, он также может быть признан инвалидом. Инвалидность назначается сроком па один год, два года или до наступления восемпадцатилетнего возраста, после чего больной переводится во взрослый отдел экспертизы нетрудоспособности и в последующем признается инвалидом детства. Сроки инвалидности определяются индивидуально в зависимости от прогноза заболевания.

Профилактика. Профилактика мочеполового туберкулеза должна осуществляться по нескольким направлениям:
• борьба с общими причинами развития туберкулезной инфекции:
• соблюдение режима труда и отдыха;
• правильное питание;
• борьба с общими заболеваниями, нарушающими иммунный статус (инфекционными и другими соматическими заболеваниями, особенно сахарным диабетом);
• всеобщая вакцинация БЦЖ;
• раннее выявление и адекватное лечение легочного туберкулеза.
• устранение нарушений уродинамики;
• своевременное и адекватное лечение воспалительных заболеваний мочеполовых органов;
• предотвращение травм половых органов.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Туберкулез мочевых путей. Часть 1





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти