Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Мочекаменная болезнь. Часть 2

Мочекаменная болезнь. Часть 2
Радионуклидные методы исследования. Для уточнения функциональных способностей пораженной почки при мочекаменной болезни (вне приступа и при отсутствии симптомов острого пиелонефрита) предпочтение отдается динамической нефросцинтиграфии. Результаты этого исследования позволяют объективно выработать лечебную тактику. Эти исследования играют решающую роль в выборе органосохраняющей или органоудаляющей операции. Радионуклидное сканирование позволяет выявить такую аденому паращитовидной железы, являющейся одним из этиологических факторов нефролитиаза.

Дифференциальная диагностика мочекаменной болезни у детей проводится с острыми заболеваниями органов брюшной полости (острый аппендицит, перитонит, реже острый холецистит, непроходимость кишечника и т. д.). У детей, особенно раннего возраста, почечная колика напоминает клиническую картину острого живота: боли во всех отделах живота, рефлекторное напряжение мышц брюшной стенки, задержка газов и стула. Процент диагностических ошибок, по данным многих клиницистов, прежде всего у детей раннего возраста, достигает 32-61.


Во избежание диагностических ошибок наряду с тщательным анализом анамнеза и клинической картины заболевания необходимо учитывать показатели ультразвуковой диагностики и экскреторных урограмм. Последние должны выполняться в разных проекциях, а также (по показаниям) и в поздние сроки: через 1, 3, 5 ч.

Консервативные методы лечения. За последние годы в лечении взрослых и детей, больных мочекаменной болезнью, произошли кардинальные изменения, в связи с развитием высоких технологий (дистанционная литотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия и уретероскопия с ультразвуковым, электрогидравлическим, пневматическим разрушением конкрементов, применение гольмиевого лазера). Эти методы позволили значительно уменьшить процент открытых оперативных вмешательств. Консервативное лечение нефролитиаза у детей основано на ста-рых классических методах. В практику внедряются новые медикаментозные средства. Для ликвидации почечной колики применяют тепло, спазмолитики, анальгетики, иглорефлексотерапию.


С целью ликвидации инфекции, обусловленной нарушением пассажа мочи, назначают современные антибактериальные препараты. Предпочтение отдают антибиотикам с наименьшим нефротоксическим воздействием и в максимальным выделением почками. Естественно, при их назначении нужно учитывать чувствительность к выделенной флоре. Наряду с антибиотиками широкое распространение получили и сов-ременные антибактериальные препараты (палин и т. д.).

В последние годы при гипотонии верхних мочевых путей у детей с мочекаменной болезнью рекомендуется прибегать к звуковой стимуляции. К консервативной терапии прибегают прежде всего у детей, имеющих мелкие по размеру камни (диаметр не более 5 мм) с округлой, гладкой поверхностью, сопровождающиеся редкой по частоте почечной коликой. На УЗИ отсутствует или нерезко выражена дилатация чашечно-лоханочной системы. Это расширение не имеет тенденции к увеличению при повторном УЗИ. Необходимо учитывать общее состояние ребенка: консервативная тактика показана при минимальном подъеме температуры тела и отсутствии интоксикации.

В случае увеличения числа эпизодов почечной колики на фоне консервативного лечения, повышения температуры тела до высоких цифр, особенно у детей младшего возраста, усиления интоксикации и увеличении дилатации чашечно-лоханочной системы, а также значительных изменений в крови и мочи показано применение одного из современных методов оперативного вмешательства.


Консервативное лечение также направлено на профилактику рецидива мочекаменной болезни и создание условий для растворения камней. Это касается и случаев с применением других методов лечения (дистанционная литотрипсия, эндоскопические методы, открытое оперативное вмешательство как в послеоперационном периоде, так и в отдаленные сроки). Для литолитической терапии применяют множество современных препаратов. Препарат выбирают в соответствии с химическим составом конкремента. Наиболее высокий процент положительных результатов получен при использовании литолитической терапии у детей с уратными камнями небольших размеров (до 5 мм в диаметре). Для этой цели рекомендуют лимонный сок и специальный раствор, состоящий из лимонной кислоты, цитрата натрия, цитрата калия, настойки померанцевой корки и простого сиропа.

В последние годы для растворения уратных камней у детей применяют блемареи, уралит-У, маргулит. При оксалатных, фосфатных, цистиновых и смешанных камнях процент успешных результатов при использовании различных литолитических препаратов крайне низок. До настоящего времени в литературе периодически появляются сообщения об успешном применении новых литических препаратов у взрослых и детей с мочекаменной болезнью. Однако эти оптимистические результаты не находят подтверждения в работах других клиницистов. Поэтому необходима большая осторожность при применении литических препаратов при отсутствии объективной информации об их эффективности. Необходимо подчеркнуть, что у детей, так же как и у взрослых пациентов, страдающих нефролитиазом, ликвидация конкремента консервативным или оперативным методами направлена только на его удаление, но не на ликвидацию самой болезни.

По сводным литературным данным, консервативное лечение позволяет получить положительный результат у 64% детей (с учетом указанных выше показаний). При безуспешности консервативной тактики целесообразно прибегать к оперативным вмешательствам, в том числе и дистанционной литотрипсии, эндоскопическим методам и открытым операциям).

Оперативные методы лечения. За последние 15-20 лет в практическую медицину внедрены дистанционная литотрипсия (широко применяется и термин «дистанционная ударно-волновая литотрипсия»), уретеролитотрипсия, чрескожная нефролитотрипсия и литоэкскреция, чрескожная нефролитотрипсия и т. д. Процент открытых оперативных вмешательств у детей и у взрослых значительно снизился. По данным клиницистов различных стран, открытые вмешательства выполняют лишь у 11,2-56% детей. Предпочтение отдается вышеизложенным методам. Отметим, что с накоплением клинического опыта постепенно снижается тот бурный восторг, который был на первых этапах внедрения указанных выше методов в клиническую практику.


На первых этапах применения метода дистанционной ударно-волновой литотрипсии данного метода утверждалось о его практической безопасности. С накоплением клинического опыта большинство клиницистов отказались от этого вывода и стали пересматривать свои взгляды. В работах, особенно вышедших в последние годы, указывается на достаточно высокий процент осложнений и побочных факторов при применении литотрипторов. Указывают на повреждение внутренних органов: легких, кишечника, располагающихся по ходу ударной волны. Особенно часто эти осложнения возникали у грудных детей и детей раннего возраста, имеющих малую массу тела и малые размеры почек.

Среди осложнений основное место занимают субкапсулярные и околопочечные гематомы, а также травматические воздействия на паренхиму почки. В результате в ближайшие сроки возникает склерозирование почечной ткани. Указывают на отек околопочечиой клетчатки, отрицательное воздействие непосредственно на стенку верхних мочевых путей и т. д.

Окончательно не определена и роль биологического воздействия сфокусированных ударных волн на растущий детский организм. У детей незрелый и ранимый механизм регуляции с лабильным обменом, повышенной проницаемостью барьерных тканей, незрелостью специфических иммунных реакций. При воздействии ударной волны на почку у детей нужно принимать во внимание и повышенную проницаемость клубочкового аппарата — базальной мембраны, подоцитов и эндотелия. У больных нефролитиазом детей обнаруживаются признаки дизэмбриогенеза в сочетании с изменениями метаболизма кальция и клеточной энергетики, влияющие на снижение механической прочности и нарушающие уродинамику в нефронах. При воздействии ударной волны на уже изменившуюся морфоструктуру почки возможны значительные функциональные нарушения этого органа.

В многочисленных экспериментальных и клинических работах, посвященных изучению патологического воздействия ударной волны на почку растущего детского организма, было установлено, что причиной вышеуказанных осложнений являются, наряду с вышеуказанными, ряд других факторов:
• необоснованные показания к литотрипсии;
• значительное превышение импульсов ударной волны с целью максимального разрушения камня;
• спонтанное дефокусирование вследствие отсутствия контроля за межэлектродным промежутком;
• применение режимов воздействия при большом зарядном напряжении.

Как указано выше, большинство осложнений обусловлено техническими факторами, связанными с опытом врача. В то же время большинством клиницистов утверждается, что у детей в связи с их определенной спецификой, о которой сказано выше, последствия литотрипсии выражены значительно больше, чем у взрослого пациента. Однако вследствие хорошо развитой компенсаторной способности почечной паренхимы и прежде всего гипертрофии органа у детей в кратчайшие сроки большая часть потерянной функции почки компенсируется.

Поэтому дистанционно-волновая литотрипсия при четко разработанных показаниях и технически правильном выполнении имеет право в лечении мочекаменной болезни у детей. Подтверждением этому выводу являются работы многих клиницистов мира, свидетельствующие о большей эффективности его использования у детей в сравнении со взрослыми пациентами. Утверждается, что именно в этой возрастной группе отмечается значительно меньший процент повторных сеансов в сравнении со взрослыми. Констатируется высокий процент положительных результатов — ликвидация камня регистрируется у 57-97% детей. Этому способствуют многие факторы, характерные для детей, страдающих мочекаменной болезнью: более хрупкие в сравнении со взрослыми камни, сохранность сократительной функции мочеточников, тогда как у взрослых регистрируются значительные ее нарушения.

Опыт многочисленных клинических учреждений мира позволяет рекомендовать дистанционную волновую литотриисию у детей при камнях чашечно-лоханочной системы размером не более 1,5— 2 см. Отдельные клиницисты являются сторонниками использования литотрипсии и при больших камнях без предварительного стентирования. Литотрипсия противопоказана при пороках развития верхних мочевых путей, вызывающих нарушение пассажа мочи, острых воспалительных процессах мочеполовой системы, гематурии неясной этиологии, интермиттирующей стадии хронической почечной недостаточности, хроническом пиелонефрите с бактериемией 105 и более.

Необходимо подчеркнуть, что описанный выше метод лечения нефролитиаза у детей требует большого опыта и высокой степени осторожности, особенно при использовании его у детей раннего возраста. Поэтому литотрипсию целесообразно применять только в специализированных центрах, обладающих большим опытом по лечению мочекаменной болезни у детей. В нашей стране широкое применение для выполнения дис-танционной волновой литотрипсии у детей нашли отечественные литотрипторы: Урат-П, «Литурат-УР», а также ЛГК-компакт. «Литурат-УР» обладает двойной системой наведения (ультразвуковая и рентгенологическая), позволяющих проводить дробление как рентгенонегативных, так и рентгенопозитивных камней. Аппарат предоставляет выбор различных параметров ударных волн. С его помощью возможно выполнение эндоскопических и перкутаниых манипуляций. При дистанционной литотрипсии у детей необходимо ограничивать мощность волн и их число за один сеанс. Это требование обязательно, особенно для пациентов младшего возраста. Крупные камни почек разрушают за несколько сеансов, перерывы между сеансами должны быть не менее 2-3 нед.

Отдельного рассмотрения требует лечебная тактика при диагностировании у детей коралловидного нефролитиаза и множественных камней в лоханке почки. Тяжесть осложнений этого вида нефролитиаза у детей, особенно при двустороннем поражении, злокачественное течение болезни, быстрое рецидивирование камней пагубно сказываются на функции растущей детской почки.

В настоящее время во многих медицинских учреждениях мира, в том числе и в России, проведен объективный анализ результатов применения различных методов лечения коралловидного нефролитиаза у детей. Констатировано, что открытые оперативные вмешательства, в том числе и секционная нефротомия, и другие виды нефротомий должны быть ограничены в детском возрасте. Предпочтение должно отдаваться сочетанности двух видов вмешательств: дистанционной литотрипсии, чрескожной пункционной нефролитотрипсии, нефро- и литоэкстракции и нефролапоксии. У большинства детей прибегают к комбинации этих методов. Такая тактика позволяет сохранить большинство функционирующих нефронов в растущей детской почке, тогда как при применении открытых оперативных вмешательств, особенно при выполнении секционных нефротомий, этого результата не удается добиться.

Комбинированные методы позволяют избавить пациента от коралловидных камней с невысоким риском возникновения резидуальных конкрементов. Дистанционную литотрипсию в качестве монотерапии рекомендуется применять только при коралловидном нефролитиазе и множественных камнях лоханочно-чашечной системы у детей, выполняющих частично внепочечную и внутрипочечную лоханку и, как минимум, две группы чашечек. Условная площадь конкрементов составляет 20 см. Выполняют 2-3 сеанса литотрипсии. Положительные результаты составляют 26-40%.

В последние годы большинство клиницистов стали сторонниками применения дистанционной литотрипсии при предварительном дренировании почки: катетер, стент, чрескожное пункционное нефростоми. От бездренажного метода многие клиницисты отказались, особенно при коралловидных камнях, занимающих всю лоханочно-чашечную систему.

При неэффективности или частичной эффективности монотерапии дистанционной литотрипсии коралловидного нефролитиаза рекомендуется прибегать к чрескожной пункционной нефролитотрипсии, по показаниям — к нефролапоксии. Частота ранних осложнений дистанционной литотрипсии у детей колеблется в пределах от 6 до 26%. Процент этих осложнений зависит прежде всего от величины камня; он наибольший при дроблении коралловидных и множественных камней. Среди осложнений преобладают инфекционно-воспалительные процессы, обусловленные как обострением существующей инфекции верхних мочевых путей, так и нарушением пассажа мочи — организацией «мочекаменной дорожки» (скопление мелких камней и песка, чаще в нижней трети мочеточника). В этих условиях на фоне противовоспалительной терапии проводится дренирование мочевой системы (чаще чрескожная пункционная нефростомия) или по показаниям катетеризация мочеточника «сквозь» массу песка и мелких фрагментированных камней. При отсутствии или минимальном нарушении уродинамики, а также на фоне данной созданной дренирующей системы проводится дистанционная литотрипсия «мочекаменной дорожки».

Возникающая гематурия в первые сутки после выполнения литотрипсии клиницистами не рассматривается как осложнение данного вида лечения, а является следствием его выполнения. В ближайшие послеоперационные сутки оно самостоятельно ликвидируется. И только в крайне редких случаев оно становится массивным, что требует применения экстренных мероприятий: переливание крови, по показаниям — оперативное вмешательство.

При наблюдении в течение более двух лет после дистанционной литотрипсии камни отсутствовали у 57-92% детей. Резидуальные камни чаще определяют у детей ухудшение функции почки после литотрипсии, особенно при коралловидных и множественных камнях. Повышенная частота резидуальных камней объясняется нарушенной уродинамикой мочевых путей. Во избежание дальнейшего роста резидуальных камней необходимо полное удаление камня. Предпочтение отдают повторной дистанционной литотрипсии (не ранее чем через 7-30 дней после ранее проведенной литотрипсии), нефролитотрипсии и литоэкстракции. При неэффективности этих методов выполняют перкутанную нефролапоксию.

Перкутанная нефролитотрипсия и литоэкстракция. В связи с внедрением в клиническую практику минископов и фиброуретероскопов, разработкой миниатюрных рабочих инструментов для выполнения манипуляций эти методы стали внедряться и в детскую урологию. В отличие от взрослых, у детей с мочекаменной болезнью эти методы лечения применяются значительно реже. Результаты их использования опубликованы в единичных работах. Под ультразвуковым наведением и реитгенотелевизиониым контролем создается нефростома с последующим расширением диаметра пункционного отверстия с помощью бужей до размера, позволяющего ввести инструменты. Интраоперационно при структурах по показаниям производят бужирование, дилатацию или эндотомию, далее проводится литотрипсия с удалением раздробленных частей камней. Число наблюдений у каждого автора составляет от 7 до 63, возраст больных от 2 до 16 лет. В отдельных случаях прибегают к двум этапам лечения: коралловидные, множественные и крупные камни, а также камни аномалийных почек и лигатурные камни. Резидуальные камни, выявленные после применения дистанционной литотрипсии, а также при аномалийных почках и лигатурных камнях, возникших как осложнение после выполнения пластических операций (гидронефроз и т. д.). Этими методами удается удалить камни в 68-91% наблюдений. Указывается на достаточно высокий процент возникновения обострения хронического пиелонефрита в послеоперационном периоде (от 13,3 до 38), которое относительно быстро купируется назначением антибиотиков. Отсутствие нарушения пассажа мочи (полное удаление камней) способствует благоприятному течению послеоперационного этапа лечения.

Среди редко встречающихся осложнений указывают на длительно не заживающий иефростомический свищ, кровотечение из паренхимы почки.


Оцените статью: (8 голосов)
4.75 5 8
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Камни в мочевом пузыре
Камни мочеточника
Мочекаменная болезнь. Часть 1
Мочекаменная болезнь. Часть 3

Вернуться в раздел: Урология / Мочекаменная болезнь





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти