Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Мочекаменная болезнь. Часть 3

Мочекаменная болезнь. Часть 3
Открытые оперативные вмешательства при нефролитиазе. Широкое внедрение в практику дистанционных и эндоскопических методов лечения мочекаменной болезни у детей позволило значительно сократить частоту открытых операций при уролитиазе, в первую очередь при одиночных камнях. При коралловидных и множественных камнях единого мнения о методе лечения нет: одни клиницисты отдают предпочтение открытым оперативным вмешательствам (пислолитотомия, нефротомия различного объема, включая секционную), другие на первое место выдвигают дистанционные методы литотрипсии, и только при их неэффективности или неполной эффективности прибегают к эндоскопическим вмешательствам или открытым операциям.

Естественно, когда мочекаменной болезнью осложняются пороки развития почки с нарушением пассажа мочи, единственным методом становится открытая оперативная коррекция порока с одновременным удалением камней. По-видимому, этим и объясняется значительно больший процент открытых операций при нефроуролитиазе у детей, чем у взрослых.

Оперативные доступы к почке и мочеточнику у детей те же, что и у взрослых: внебрюшинные пояснично-брюшные (разрез по Федорову, Израэлю, Бергману), чрезбрюшииные, трансторакальный, забрюшинно-диафрагмальный.


Наименее травматичны доступы к верхним мочевым путям без пересечения мышц (межмышечные доступы), так как анатомические образования у детей малы, ткани нежны и легко ранимы. Недостатком межмышечных доступов является узость операционной раны при выраженном подкожном жировом слое. Необходимость корригирующих операций одновременно с удалением камней с самого начала предполагает применение доступа с пересечением мышц. Камень следует удалять без мобилизации и выведения почки и мочеточника в рану.

У больных нефролитиазом можно выполнять органоудаляющие и органосохраняющие операции. Из органосохраняющих операций наибольшее распространение получила пиелолитотомия. Чаще производят заднюю пиелолитотомию, так как по передней поверхности лоханки проходят магистральные почечные сосуды. При множественных и коралловидных камнях почек пиелолитотомия «в чистом виде» у детей практически невыполнима в связи с большой частотой внутрипочечного типа лоханки. Подобные камни чаще удаляют с помощью пиелонефротомии или нефротомии.


Широкие нефротомические разрезы (секционная нефростомия) у детей представляют большую опасность в отношении кровотечения. Идеальной является нефротомия, при которой кровообращение в почке временно выключено (зажим на почечную артерию, окклюзия почечной артерии баллономкатетером с гипертермической перфузией почки). Операцию заканчивают дренированием почки (нефростомия, пиелостомия) в случаях возникновения кровотечения во время операции, активного воспалительного процесса в почке или при оставлении фрагментов камня.

При выраженном гидрокаликозе, обусловленном камнем, производят резекцию почки с целью более эффективного воздействия на воспалительный процесс в почке и предотвращения рецидива камнеобразования. В случае необходимости одновременно с удалением конкрементов выполняют корригирующие операции (уретеролиз, различные виды уретеропиелоанастомозов, уретерокаликоанастомоз, нефропексия и др.)

Задняя пиелолитотомия. Производят люмботомию. Из жировой капсулы выделяют заднюю поверхность почки в области ворот, обнажают заднюю стенку лоханки и вскрывают ее скальпелем в поперечном направлении.


Из просвета лоханки инструментом удаляют конкремент. Мочеточниковым катетером определяют проходимость мочеточника до мочевого пузыря и накладывают узловые кетгутовые швы на рану лоханки. При внутрипочечной лоханке производят субкортикальную пиелолитотомию: почечную паренхиму предварительно отделяют от лоханки и приподнимают маленьким крючком. При необходимости через разрез лоханки в почку вводят дренажную трубку (пиелостома), которую фиксируют к лоханке узловым кетгутовым швом.

Нефролитотомия. Производят люмботомию. Вскрывают ретроренальную фасцию. Мобилизуют почку и ее сосудистую ножку. На ночечную артерию до разреза паренхимы накладывают зажим. Производят разрез паренхимы почки над камнем, удаляют конкремент. Почечная капсула в зоне нефротомий бережно сохраняется, так как она является основой для накладываемых на рану паренхимы узловых кетгутовых швов. Швы глубокие, их затягивают после снятия зажима с почечной артерии. При резко выраженном воспалительном процессе или опасности окклюзии лоханки сгустком крови через рану почечной паренхимы в лоханку вводят дренажную трубку (нефростома), фиксируемую к капсуле почки узловым кетгутовым швом.

Секционная нефролитотомия у детей — наиболее травматичное открытое оперативное вмешательство. Пересечение и лигирование значительных по диаметру артериальных стволов в области межшеечного пространства отрицательно влияет на функциональное состояние почки в ближайшие и отдаленные сроки.

Резекция почки. Различают плоскостную и клиновидную резекцию почки. После обнажения и выделения почки на сосудистую ножку накладывают зажим (не более чем на 20 мин без перерыва и 30 мин суммарно). На 1,5-2 см дистальнее предполагаемого разреза паренхимы рассекают фиброзную капсулу почки и отслаивают ее. После этого иссекают патологически измененный участок почечной паренхимы (вместе с камнем). Разжимая сосудистый зажим на короткое время, выявляют кровоточащие сосуды и прошивают их. Вскрытые чашечки или их шейки ушивают узловыми кетгутовыми швами. На рану почки накладывают узловые или матрацные кетгутовые швы (иногда предварительно укладывают на нее разбитый кусок мышечной ткани или гемостатическую трубку) и закрывают ранее отслоенной фиброзной капсулой.

Нефрэктомия. Чрезбрюшинным доступом вскрывают париетальный листок брюшины над почкой, после чего ход операции аналогичен резекции почки. Обнажают и выделяют почку. На ее ножку накладывают зажим Федорова и перевязывают. После этого над зажимом ножку пересекают; мочеточник перевязывают между двумя лигатурами и почку удаляют. Культю почечной ножки прошивают и перевязывают дополнительной лигатурой (желательно отдельно перевязать культю почечной артерии) и зажим снимают. Почечную ножку, как правило, лигируют кетгутом.

Отдаленные результаты лечения нефролитиаза. В объективной оценке различных методов лечения нефролитиаза у детей важную роль играют результаты функциональных исследований в отдаленные сроки как в период роста и развития ребенка, так и при его переходе во взрослое состояние.

Большинство клиницистов указывают, что при применении консервативной тактики по поводу единичных камней не более 5 мм, в почке у 93% детей в отдаленные сроки рецидив не возникает. При больших камнях этот процент значительно меньше — до 47%. У таких больных выполняют различные оперативные вмешательства (дистанционная ударно-волновая литотрипсия, эндоскопические методы и по срочным показаниям — открытые операции). У всех пациентов с положительным результатом консервативного лечения функция почек в отдаленные сроки была удовлетворительной.

Высокий процент положительных результатов сохраняется и в длительные катамнестические сроки, в том числе и после дистанционной литотрипсии. Это касается прежде всего больных с единичными камнями лоханки размером до 1,5 см. Естественно, эффективность зависит не только от размера камня, но и от его химического состава, течения послеоперационного периода, выраженности осложняющих факторов и опыта врача. У пациентов с единичным камнем не более 1,5 см функция почки ухудшилась и рецидив мочекаменной болезни возникал в малом проценте случаев. У пациентов с множественными и коралловидными камнями отмечается достаточно высокий процент резидуальных камней — до 25- 37, требующих дополнительных вмешательств (дистанционная литотрипсия, нефролитотрипсия и литоэкстракция). У многих пациентов возникают так называемые каменные дорожки (мелкие дисперсии разрушенного камня), вызывающие нарушение пассажа мочи и обострение пиелонефрита. Для ликвидации камня зачастую приходится прибегать к повторным сеансам дистанционной литотрипсии. Все эти факторы не могут не сказаться на функциональной способности почек. В сравнении с показателями до выполнения дистанционной литотрипсии она ухудшается на 10-30%.

В литературе обсуждают причины, способствующие ухудшению функции почки. Одни клиницисты связывают это с часто повторяющимися в отдаленные сроки обострениями хронического пиелонефрита, другие — с травматизацисй паренхимы при выполнении дистанционной литотрипсии в совокупности с часто рецидивирующим калькулезным пиелонефритом. При применении перкутанной нефролитотрипсии и литоэкстракции многие клиницисты указывают на минимальный процент ухудшения функции почки у детей.

Таким образом, в настоящее время объективно разработаны показания к использованию тех или иных методов лечения нефролитиаза у детей. При камне не более 5 мм полостной системы почки целесообразно начинать лечение с консервативных методов. При их неэффективности и больших размерах камня предпочтительнее дистанционно-волновая литотрипсия. Причем — это важно — предварительно необходимо исключить врожденные пороки развития верхних мочевых путей. При диагностировании их показана открытая операция или перкутанная нефролитотрипсия с одномоментной ликвидацией порока. В случае неэффективности этого метода прибегают к перкутанной нефролитотрипсии и литоэкстракции. Чаще всего это касается детей с резидуальными камнями после дистанционной литотрипсии. Отдельные клиницисты используют метод как моно- или политерапию коралловидных и множественных камней почки. Выбор открытой операции определяется отсутствием возможностей для дистанционной литотрипсии и инвазивных эндоскопических методов, малым опытом применения этих методов, неэффективностью дистанционного или эндоскопического метода, сочетанием мочекаменной болезни с пороками развития верхних мочевых путей и др.

С накоплением опыта в каждом конкретном медицинском учреждении представленные показания и этапность выбора различных видов лечения мочекаменной болезни у детей, естественно, могут меняться. Резидуальные и рецидивные камни после лечения нефролитиаза. При удалении камней любым способом (дистанционная волновая литотрипсия, эндоскопические инвазивные методы, открытые оперативные вмешательства) часто остаются мелкие камни и их фрагменты в чашечно-лоханочной системе. При мелких фрагментах проводят консервативные мероприятия, направленные па самостоятельное отхождение этих фрагментов из мочевой системы. Это клинически незначимые резидуальные камни. После дистанционной литотрипсии они обнаруживаются в 25,5-48% наблюдений. Спустя 3-6 мес после лечения этот процент у детей, имеющих ранее резидуальные камни, снижается до 3%. Причиной долгого пребывания в мочевой системе резидуальных камней является прежде всего нарушение уродинамики из-за различных аномалий (подковообразная почка, ротированная почка и т. д.) и значительного нарушения функции почки.

В первые месяцы после удаления камня необходимо проводить комплексную терапию для ликвидации резидуальных камней. Это различные виды электростимуляции сократительной способности мочеточников и чашечно-лоханочной системы, электроакупунктура, форсированный диурез и т. д. Многие клиницисты в первые же недели прибегают к более радикальным методам удаления резидуальных камней, отдавая предпочтение дистанционной литотрипсии. Ликвидация резидуальных камней является одним из основных факторов профилактики рецидивных камней. У детей частота возникновения рецидивных камней в разные сроки после удаления колеблется в пределах от 6 до 44%. Чем больше времени прошло после ликвидации камней при нефролитиазе, тем сложнее дифференцировать резидуальные камни с их рецидивом.

В данной главе неоднократно подчеркивалось положение, что ликвидация камня — это не ликвидация мочекаменной болезни. После удаления камня при нефролитиазе крайне важно проводить комплексную метафилактику, разработанную индивидуально для каждого ребенка с учетом всех причин возникновения мочекаменной болезни. Частота рецидива зависит от химического состава камня, выраженности мочевой инфекции, вида микроорганизма, нарушения функции почки и сократительной способности чашечно-лоханочной системы и мочеточника, различных видов пороков развития парен¬химы почки и мочевых путей, ферментопатий, функции паращитовидных желез, генетических аспектов и т. д. Все эти факторы нужно учитывать при формировании индивидуальной метафилактики рецидива мочекаменной болезни.

Принципиальной основой противорецидивного лечения является ограничение приема с пищей литогенных веществ в соответствии с результатами изучения типа камнеобразования. Должна быть ограничена абсорбция в кишечнике веществ, влияющих на камнеобразование, проведено воздействие на эндогенный синтез литогенных метаболитов и на мочу с целью уменьшения кристаллизации солей.

При пиелонефрите комплексная антибактериальная терапия с учетом чувствительности флоры направлена на ликвидацию воспалительного процесса в паренхиме почки и улучшение кровообращения в ней. При оксалатном нефролитиазе и оксалатурии необходимы сни-жение уровня щавелевой кислоты и кальция в пище, уменьшение эндогенного синтеза щавелевой кислоты (ограничение щавеля, сельдерея, шпината, бобовых, орехов, шоколада, какао, цитрусовых, крепкого чая и т. д.). В пищевой рацион включают гречневую, овсяную крупу, рис, пшеничные отруби и ограничивают молочные продукты и жиры. Назначают витамины (А, группы В), препараты магния, а также препараты, увеличивающие диурез. При мочекислом нефролитиазе в пище ограничивают количество белка, пуриновых оснований, максимально ограничивается прием мяса, свинины, икры, шпрот и т. д. Ребенку полезен в основном вегетарианский стол. Из медикаментозных средств рекомендуют аллопуринол, хипурин, нормурат, уралит и т. д. При фосфатурии ограничивают количество молока и молочных продуктов, а также растительную пищу (цитрусовые, бахчевые и т. д.). Исключается прием щелочных медикаментов (бикарбонат натрия, цитратные препараты, алмагель). Для подкисления мочи показан прием метионина, бензойной кислоты, хлорида аммония и препаратов растительного происхождения (марелин, марена красильная, уролесан, фитолизин, яблочный уксус, сок облепихи, мочегонные травы). При смешанных камнях метафилактика определяется составом камня и типом камнеобразования. Как указывалось выше, в комплексную терапию должны быть включены и другие виды профилактики рецидива мочекаменной болезни с учетом определенных причин ее возникновения. Наряду с противорецидивным курсом лечения проводят постоянное диспансерное наблюдение за пациентом. Делают анализы мочи, УЗИ почек и мочевых путей, посевы мочи. Результаты лежат в основе коррекции проводимой терапии.

Мочекаменная болезнь единственной почки. Нефролитиаз единственной почки — крайне сложная проблема у детей. Постепенная потеря функций единственного органа вследствие периодически обостряющегося калькулезного пиелонефрита создает условия для возникновения хронической почечной недостаточности с тяжелыми последствиями.

Любое вмешательство по удалению камня создает условия для дальнейшего снижения функции единственной почки. Тяжелые осложнения, возникающие в определенном проценте случаев при ликвидации камня в единственной почке, нередко приводят к трагическим последствиям. Выбрать вид оперативной коррекции нефролитиаза у ребенка очень трудно. Большинство урологов настаивают на обязательном предварительном дренировании единственной почки перед удалением камня (установление стента, желательно антирефлюксного, катетеризация лоханки, чрескожная пункционная нефростомия). Благодаря этой тактике удается значительно снизить процент осложняющих факторов, что способствует максимальному сохранению функции единственной почки. Предпочтение отдается дистанционной литотрипсии. При ее проведении используется уменьшенная величина ударной волны (так называемая щадящая литотрипсия). При коралловидных и множественных камнях целесообразно применять комбинированные методы лечения — пункционную нефролитотрипсию, литоэкстракцию с последующей фрагментацией оставшихся камней методом дистан-ционной литотрипсии. Такая тактика позволяет получить более благоприятные результаты.

В послеоперационный период необходим тщательный контроль за дренажной системой во избежание развития тяжелых осложнений. В последующие сроки (после удаления дренажной системы) такие дети нуждаются в систематическом наблюдении с обязательным ультразвуковым контролем и выполнением анализов мочи. Резидуальные или рецидивные камни должны подвергаться дезинтеграции во избежание их дальнейшего роста и утраты функции почки.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Камни в мочевом пузыре
Камни мочеточника
Мочекаменная болезнь. Часть 1
Мочекаменная болезнь. Часть 2

Вернуться в раздел: Урология / Мочекаменная болезнь





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти