Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Нефрогенная артериальная гипертензия

Нефрогенная артериальная гипертензия
Распространенность. Частота нефрогенной гипертензии у детей точно не известна. В большинстве работ рассматриваются группы пациентов детского возраста, но отсутствуют сведения об общей популяции. У детей различного возраста с гипертензией в отличие от взрослых чаще выявляют реноваскулярную форму.

Классификация. Выделяют вазоренальную и паренхиматозную формы нефрогенной артериальной гипертензии, обусловленные врожденными и приобретенными поражениями. У детей одностороннее поражение встречается чаще, чем у взрослых.

Этиология. Среди наиболее частых сосудистых причин, вызывающих нефрогенную артериальную гипертензию, называют стеноз почечной артерии или коарктацию аорты, аномалии числа и длины почечных артерий, врожденную дисплазию почек, сморщенную почку — следствие пиелонефрита, гломерулонефрит, травму почки, нефроптоз, пороки развития — гидронефроз, кисты почки, поликистоз. У детей крайне редко причиной гипертонии бывает атеросклероз, но достаточно часто выявляются артриты.


Фибромускулярная дисплазия бывает идиопатической или сочетается с другими заболеваниями: нейрофиброматозом, синдромом Вильямса, туберкулезным склерозом. В единичных случаях реноваскулярная гипертензия обусловлена врожденными или приобретенными артериовспозпыми фистулами, гематомами или опухолью, сдавливающими почечную артерию. Однако наиболее частой причиной нефрогенной гипертензии у детей является сморщенная почка, обусловленная хроническим пиелонефритом, намного реже — аномалии аорты и почечной артерии.

Патогенез. Влияние патологических изменений в почке на артериальное давление реализуют несколько механизмов, в частности система ренинангиотензин. Ренин продуцируется почечным юкстагломерулярным аппаратом. Поступая в системную циркуляцию, ренин воздействует на ангиотензиноген, вырабатываемый в печени, вследствие чего отщепляется ангиотензин I. Последний гидролизуется в легких в ангиотензин II, обладающий вазоактивными действиями. При воздействии на передние отделы гипоталамуса ангиотензии II вызывает задержку жидкости в организме, а также повышенную секрецию альдостерона, что приводит к увеличению резорбции натрия и воды в почечных канальцах.


Конечным результатом повышенной секреции ренина юкстагломерулярным аппаратом почки является увеличение сосудистого объема и системная гипертензия.

Увеличение концентрации натрия в дистальных извитых канальцах побуждает юкстагломерулярпый аппарат секретировать ренин в еще большем количестве, что способствует поддержанию артериального давления на высоких цифрах. Не исключены и другие дополнительные механизмы развития гипертензии. При односторонней почечной гипертензии, очевидно, стимулируется не только ангиотензин, но и другие вазопрессоры почки, которые нельзя не учитывать: кинины, простагландин и т. д.

Клиническая картина. На первом этапе заболевание чаще остается бессимптомным или проявляется неспецифическими симптомами: отсутствием прибавки массы тела, повышенной утомляемостью, головной болью. При сборе анамнеза данных родителей ребенка следует спросить о возможных травмах почки, результатах ранее проводимых ультразвуковых и рентгенологических исследований мочевых путей, ухудшении зрения у ребенка и т.


д. Уточняют, измеряли ли ранее артериальное давление и каким оно было. При осмотре ребенка обращают внимание на ускоренное физическое развитие, нейрофиброматоз. При аускультации в эпигастральной области в 33% случаев выслушиваются сосудистые шумы. При пальпации можно определить опущеипую или увеличенную почку. Для правильного измерения артериального давления манжетка тонометра должна охватывать 2/3 плеча.

Диагностика. Основываясь на объективных данных и прежде всего повышенном артериальном давлении, заболеваниях почек в анамнезе, неясной причине головной боли, назначают обследование пациента. Выделяют скрининговые и диагностические тесты. При стойком повышении диастолического артериального давления в результате нелепых причин необходимо УЗИ почек. УЗИ позволяет определить наличие или отсутствие гидронефроза, нефроптоза, ренальных паренхиматозных аномалий, а также установить размеры почек.

Экскреторная урография подтверждает данные УЗИ. Помимо этого, замедленное появление контрастного вещества в почке дает основание заподозрить стеноз почечных артерий, а симптом «зазубреииости» мочеточника свидетельствует в пользу его сдавления коллатеральными сосудами.

Радионуклидная ренография с применением каптоприла и с определением клубочковой фильтрации меченых соединений позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации, что также говорит в пользу стеноза почечных артерий. Указанные обследования достаточно информативны, когда речь идет об одностороннем поражении. Эти исследования позволяют выявить перенхиматозную форму нефрогенной гипертонии, но они дают недостаточную информацию для диагностики реноваскулярной гипертензии, определения вида и характера поражения почечной артерии, его локализации, степени окклюзии. По существу, указанные выше методы определяют показания к почечной ангиографии с получением артериограмм, нефрограмм и венограмм. Это дает сведения о локализации множественного или единичного стеноза, в области отхождения сосуда или на протяжении. Определяются постстенотическое расширение, диффузная или фокальная гипоплазия артерии, коллатеральный артериальный кровоток.

При выполнении артериографии из обеих почечных вен и из нижней полой вены (выше и ниже впадения в нее ренальных сосудов) берут кровь для определения активности ренина. В сравнении с данными, полученными из периферической крови, эти сведения более информативны. Особенно они важны при одностороннем поражении. Активность ренина в непораженной и пораженной почке разнится в своих величинах: чем выше эта величина, тем выраженнее стеноз. При двустороннем поражении соотношение этих величии мало чем отличается друг от друга, поэтому данный метод в этих ситуациях дает недостаточную информацию. Необходимо подчеркнуть, что при проведении всех вышеуказанных исследований ребенок должен получать постоянное медикаментозное лечение, направленное на снижение давления (блокаторы, вазодилататоры, диуретики и т. д.).

Лечение. Всем детям с гипертензией назначают медикаментозное лечение, чаще всего комбинацию блокаторов, вазодилататоров и диуретиков. При стенозе почечной артерии в случае невозможности приема препаратов внутрь прибегают к внутривенному введению диаксозида с одновременным применением диуретических препаратов. Сроки медикаментозного лечения определяются причиной гипертензии и эффективностью препаратов. Длительно существующая гипертензия нередко является причиной возникновения таких серьезных осложнений, как артериосклероз контралатеральной (здоровой) почки (при одностороннем поражении), почечной недостаточности.

При неэффективности медикаментозного лечения показано оперативное вмешательство. Вид операции зависит от формы гипертензии (вазоренальная или паренхиматозная). При идиопатической фибромускулярной болезни, при стенозах после аутотрансплантации, стенозе на ограниченном участке главной почечной артерии и сегментарном стенозе большинство хирургов отдают предпочтение баллонной ангиопластике. С технической точки зрения эта операция у детей не отличается от таковой у взрослых пациентов. Размер баллона зависит от возраста ребенка, диаметра сосуда и выраженности стеноза. Необходимо учитывать небольшое перерастяжение стеиозированного сегмента, и поэтому использовать маленькие катетеры Fr-4 или 5. Проводник проводят через стеноз дистальнее места блокады сосуда. По проводнику проводят баллонный катетер до уровня стеноза. Бужирование продолжается до тех пор, пока баллон не перестает деформироваться. Манипуляцию проводят на фоне гепаринизации организма из расчета 100 ед/кг, которая продолжается 2-3 сут с последующим приемом аспирина (6 нед). Оперативная коррекция успешна в 75% наблюдений.

При стенозах на большом протяжении, мультифокальном стенозе, стенозировании устья артерии, при сочетании стеноза с нейрофиброматозом, с синдромом Вильямса или при туберкулезном склерозе отдают предпочтение открытому оперативному вмешательству. Используют 4 вида оперативной артериальной реконструкции: местную ангиопластику, замещение артерии трансплантатом или создают обходной анастомоз, аутотрансплантацию почки и нефрэктомию.

До настоящего времени многие урологи рекомендуют использовать у детей забрюшинный доступ, а у маленьких детей предпочитают широкий абдоминальный разрез (экстраперитонеальный, трансперитонеальный). Местная ангиопластика рекомендуется при стенозировании артерии на небольшом протяжении, обычно при фибромускулярном стенозе или аневризме магистральных артерий. Можно ограничиться резекцией пораженного участка с анастомозом конец в конец. 

Обходной анастомоз предпринимается в условиях невозможности выполнения местной реконструкции. Во многих случаях производится замещение артерии трансплантатом. Методом выбора является v. saphena, дакрон, сегмент подчревной артерии. Любой из аутотрансплантатов предпочтительнее, чем синтетические протезы. При поражении левой почечной артерии используют спленоренальный обходной анастомоз. Аутотрансплантация почки в полость таза требует наложения анастомоза между почечной и подвздошной артериями в случаях поражения сосудистых ветвей, множественных артериальных стенозов и т. д. Нефрэктомия показана при одностороннем интраренальном поражении почки, не позволяющем выполнить сосудистый анастомоз.

При паренхиматозной форме гипертензии, наиболее частой у детей, обусловленной дисплазией почки или ее артерий, сморщенной почкой как осложнением пиелонефрита или ее травмы, показана нефрэктомия (при условии сохранной функции контралатеральной почки). Эта органоудаляющая операция проводится и при поражении почки опухолью, в случае констатации гипертензии. Органосохраняющие операции рекомендуются при гидронефрозе, нефроптозе, осложненных гипертензией. Крайне сложна тактика лечения при двусторонних поражениях почки, сопровождающихся гипертензией. Обычно предпочитают консервативное лечение.

По сводным данным, после выполнения различных видов оперативных коррекций, по поводу нефрогенной артериальной гипертен¬ зии, положительный результат отмечается у 78% детей, у 16% артериальное давление лишь несколько снижается. У остальных пациентов улучшения не наступает.

Безусловно, все дети с нефрогенной артериальной гипертензией должны постоянно находиться под наблюдением, в том числе и те, у которых получен положительный результат консервативной терапии или оперативной коррекции.


Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти