Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Почечная недостаточность. Часть 2

Почечная недостаточность. Часть 2
Диагностика. Анамнестические данные, в том числе продолжительность и активность основного заболевания, не имеют такого большого значения у детей, как у взрослых, так как длительный анамнез основного заболевания отсутствует из-за небольшого возраста ребенка. Ранняя диагностика ХПН часто вызывает трудности. С одной стороны, эти трудности связаны с возможностью многолетнего малосимптомного течения ХПН, особенно при хроническом пиелонефрите и латентном нефрите. С другой стороны, полиморфизм проявлений ХПН нередко выдвигает на первый план ее неспецифические «маски» (анемическая, гипертоническая, астеническая, подагрическая) и больным устанавливают ошибочные диагнозы. Первым клиническим проявлением ХПН могут быть токсические или метаболические реакции, обусловленные нарушениями фармакодинамики лекарств (снижением их почечной элиминации).

Анемия при ХПН нормоцитарная и нормохромная, медленно прогрессирует, резистентна к традиционной терапии витаминами и препаратами железа.


Тяжесть астенического синдрома и переносимость физической нагрузки при ХПН обычно определяются выраженностью анемии. В свою очередь выраженность почечной анемии зависит от степени азотемии, так как по мере сморщивания почек при ХПН снижается почечный синтез гормона эритропоэтина.

О связи гипертонии с ХПН следует думать при трудно контро-лируемой объем-натрийзависимой гипертензии, не снижающейся в ночные часы, с быстрым формированием ретинопатии, гипертрофии левого желудочка. Гипертензия часто сочетается с полиурией и анемией. При таком сочетании необходимо в первую очередь исключить ХПН с помощью лабораторных методов.

Диагноз почечной недостаточности в детском возрасте, как и у взрослых пациентов, устанавливают на основании биохимического исследования плазмы крови и определения уровня мочевины, креатинина, гемоглобина, а также электролитного состава. Наиболее информативны и надежны максимальная относительная плотность и осмолярность мочи, величина клубочковой фильтрации и уровень креатинина крови.


Снижение максимальной относительной плотности мочи ниже 1018 в пробе Зимницкого со снижением клубочковой фильтрации (при суточном диурезе не менее 1,5 л) ниже 60-70 мл/мин свидетельствует о начальной стадии ХПН. Азотемию выявляют на более поздней стадии — при снижении клубочковой фильтрации до 40-30 мл/мин.

Лечение. Следует отметить, что первые три стадии почечной недостаточности предполагают консервативную терапию основного заболевания, так и оперативную коррекцию пороков развития органов мочевыводящей системы, а вопрос о проведении заместительной терапии в этих случаях не стоит.

На компенсированной стадии ХПН необходимо получить нефропротективный (замедляющий прогрессирование ХПН) и кар-диопротективный эффект, корригировать уремические водно-электролитные, гормональные и метаболические нарушения. Коррекция гиперпаратиреоза направлена на снижение гиперпродукции паратиреоидного гормона и повышение в крови уровня активных метаболитов витамина D (кальцифедиола, кальцитриола).


Снижение концентрации в крови метаболитов витамина D наряду с гиперфосфатемией, снижением уровня ионизированного кальция и ацидозом стимулирует синтез и секрецию паратиреоидного гормона.

Назначают малобелковую диету, ограничивающую поступление фосфатов с пищей. Однако резкое ограничение продуктов, содержащих фосфаты (в том числе молочных продуктов), может вызвать у больного ХПН нарушения питания. В связи с этим вместе с малобелковой диетой используют карбонат или ацетат кальция, связывающие фосфаты в желудочно-кишечном тракте. Достигаемая при этом нормализация фосфатов крови часто не полностью корригирует продукцию паратиреотропного гормона, так как не ликвидирует дефицит метаболитов витамина D. Кальцитриол, наиболее активный метаболит витамина D, образуется в почечной ткани; его дефицит возрастает по мере сморщивания почек при ХПН. В связи с этим при лечении уремического гиперпаратиреоза целесообразно сочетание умеренного ограничения поступления фосфатов и их связывания в желудочно-кишечном тракте с применением кальцитриола (0,25-0,5 мкг/сут) и коррекцией ацидоза бикарбонатом или цитратом натрия. Малобелковая диета значительно улучшает самочувствие больного ХПН, устраняя многие симптомы уремической интоксикации, и на ранней стадии ХПН способствует замедлению ее прогрессирования. Рекомендуется раннее ограничение белка (0,6 г/кг/сут), калия (до 2,7 г/сут), фосфора (до 700 мг/сут) при высокой энергетической ценности (35-40 ккал/кг).

Важным условием безопасности длительного применения малобелковой диеты является ее комбинация с кетоаналогами эссенци-альных аминокислот. Однако, по последним данным, нефропротективный эффект малобелковой диеты у большинства больных ХПН (за исключением больных диабетической нефропатией) значительно слабее, чем это получено на различных моделях экспериментальной ХПН. Малобелковая диета требует модификации и должна сочетаться с фармакотерапией. Модифицированная малобелковая диета имеет антиатерогенные пищевые добавки: обогащенная полиненасыщенными жирными кислотами (ПНЖК) (омега-3, омега-6), соепродукты, L-аргинин, высокие дозы фолиевой кислоты. Больным ХПН с выраженной гиперлипидемией (липопротеины низкой плотности >160 мг%) показаны статины (симвастатин, аторвастатин, низкие дозы безафибрата, гемфиброзила).

Малобелковую диету необходимо сочетать с адекватным водно-солевым режимом, гипотензивной и гормональной заместительной терапией. Оптимальный уровень артериального давления, при котором поддерживается достаточный почечный кровоток и не индуцируется гиперфильтрация и гипертрофия левого желудочка, составляет 130/80-85 мм рт.ст, если нет противопоказаний (ишемическая болезнь сердца, тяжелый церебральный атеросклероз). Еще на более низком уровне АД (125/75 мм рт.ст) нужно поддерживать артериальное давление у больных ХПН, имеющих протеинурию более 1 г/сут. Жесткий контроль за потреблением и выделением хлорида натрия и водным балансом в сочетании с применением диуретиков (фуросемид, буметанид, индапамид) показан при объем-натрийзависимой гипертонии, не снижающейся ночью (с нарушенным циркадным ритмом). Поскольку диуретики, усугубляя нарушения пуринового и фосфорно-кальциевого обмена, могут ускорять развитие гиперпаратиреоза, при их систематическом применении необходимо, мониторирование не только объема циркулирующей крови и электролитов, но и мочевой кислоты, кальция, паратиреотропного гормона и кальцитриола крови.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II снижают внутриклубочковую гипертензию, влияя на констрикцию эфферентной артериолы. Однако в отличие от малобелковой диеты эти препараты дают гипотензивный и антипротеинурический эффект, увеличивают натрийурез. Кардиопротективный эффект ингибиторов аденозинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина II проявляется замедлением формирования гипертрофии левого желудочка, снижением смертности от сердечной недостаточности, инфаркта миокарда.

Из ингибиторов аденозинпревращающего фермента более эффективны и безопасны пролонгированные препараты, метаболизируемые в печени и поэтому назначаемые при ХПН в обычных дозах: рамиприл, беназеприл, фозиноприл. Эналаприл, лизиноприл, тран-долаприл в соответствии с выраженностью ХПН.

Антагонисты кальция по сравнению с ингибиторами АПФ более пригодны при ночной гипертензии, а также гипертензии, осложнившей при проведении эритропоэтной терапии. Антагонисты кальция оказывают кардиопротективное действие, правда, менее выраженное, чем ингибиторы аденозинпревращающего фермента и антагонисты рецепторов ангиотензина-П. К достоинствам антагонистов кальция относится возможность их назначения при ХПН в обычных дозах. Однако антагонисты кальция дигидропиридинового ряда (нифедипин, исра- дипин, фелодипин), резко расширяя афферентную артериолу, меньше влияют на нарушения клубочковой ауторегуляции и другие механизмы прогрессирования ХПН по сравнению с ингибиторами аденозинпревращающего фермента. На консервативной стадии ХПН дигидропиридиновые антагонисты кальция лучше применять в сочетании с ингибиторами АПФ или антагонистами рецепторов ангиотензина-Н. Для монотерапии больше подходят верапамил, дилтиазем, мибефрадил.

При гипертензии с далеко зашедшей ХПН и противопоказаниями к применению ингибиторов АПФ (гиперкалиемия, креатинин крови более 6 мг%, билатеральный стеноз почечных артерий, выраженный иефроаигиосклероз) используют препараты, снижающие секрецию ренина: р-блокаторы (пропраиолол, метопролол, пнндолол), блокатор а- и р-рецепторов лабеталол, а также периферические вазодилататоры (празозин, доксазозии). Эти препараты назначают при ХПН в обычных дозах. Дозу атенолола, надолола, бетаксолола необходимо снижать в соответствии с тяжестью ХПН. Поскольку ни малобелковая диета, ни гипотензивные препараты не корригируют почечную анемию (ингибиторы аденозинпревращающего фермента нередко ее даже усиливают), их применение при лечении консервативной стадии ХПН целесообразно.

Показаниями к лечению эритропоэтином (ЭПО) являются:
• симптомы анемии с непереносимостью физической нагрузки и констатация снижения умственной деятельности;
• отставанием в росте (у детей);
• лабораторные признаки анемии (гемоглобин менее 110 г/л, гематоцит менее 30-33%);
• зависимость от гемотрансфузий.

ЭПО дает выраженный кардиопротективный эффект в виде торможения гипертрофии левого желудочка и уменьшения ишемии миокардапри ишемической болезни сердца. Так, у больного ХПН на диализе повышение гемоглобина на 1 г/л снижает сердечно-сосудистую летальность почти на 20%. ЭПО улучшает переносимость малобелковой диеты, хорошо сочетается с кетостерилом. Устраняя анемию, ЭПО корригирует анорексию, усиливает синтез альбумина в печени и тем самым способствует кор¬рекции гипоальбуминемии. В связи с этим повышается связывание лекарств с альбумином, что нормализует их действие. В последние годы установлено, что при полной нормализации артериального давления ЭПО может оказывать нефропротективное действие, уменьшая почечную ишемию.

На консервативной стадии ХПН препараты ЭПО вводят подкожно в дозе от 20 до 100 ед/кг 1 раз в неделю. При длительном лечении может развиться резистентность к ЭПО, вызванная истощением запасов железа, поэтому следует сочетать препараты эритропоэтина с приемом внутрь фумарата или сульфата железа. Лечение ЭПО почти в 20% случаев осложняется гипертензией. Если эта гипертензия плохо контролируется, прогрессирование ХПН может значительно ускориться. Для коррекции вызванной ЭПО гипертензии используют антагонисты кальция, ингибиторы АПФ. Гипотензивное действие дает возможность дозы ЭПО. Если из-за тяжелой гипертензии нет возможности увеличить дозу ЭПО, его малые дозы комбинируют с андрогенами, кальцитриолом, усиливающими антианемический эффект. На консервативной стадии ХПН применение препаратов ЭПО ликвидирует тяжелый астенический синдром, улучшает аппетит, самочувствие, трудоспособность, потенцию (у мужчин), хотя и не восстанавливает функцию почек. При проведении лечения МВД без существенного увеличения остаточной функции почек удается устранить многие клинические проявления далеко зашедшей ХПН: ликвидируется уремическая интоксикация, снижается уровень мочевины, мочевой кислоты и фосфатов крови.

Показания к началу заместительной почечной терапии. Когда изменения гомеостаза при резком угнетении или отсутствии функции почек становятся несовместимыми с жизнью, решая вопрос в пользу заместительной терапии:
• уремия (повышение уровня креатинина в сыворотке крови выше 600 ммоль/л);
• гиперкалиемия выше 6 ммоль/л;
• снижение скорости клубочковой фильтрации ниже 15 мл/мин;
• выраженная гиперволемия в виде угрозы отека легких.

Таким образом, когда почечная недостаточность достигает терминальной стадии, встает вопрос о выборе заместительной почечной терапии для ребенка, только благодаря которой и возможно продление его жизни. В настоящее время известны всего два принципиально разных вида заместительной терапии: (гемо- и перитонеальный) диализ и трансплантация почки.

Гемодиализ. Программный гемодиализ был первым видом заместительной терапии при поражении почек. Гемодиализ незаменим для продления жизни детей с терминальной почечной недостаточностью и последующей трансплантацией почки. У взрослых пациентов гемодиализ может быть альтернативой трансплантации почки при терминальной почечной недостаточности.

Применение гемодиализа у детей сопряжено с рядом трудностей, делающих в некоторых случаях проведение его весьма затруднительным. Наиболее значимые из них: сложности в создании доступа к сосудистой системе ребенка, большая кровопотеря в диализном аппарате, гиперволемия, синдром нарушенного равновесия.

Создание сосудистого доступа для проведения гемодиализа у детей, особенно младшего возраста, технически достаточно сложно. Применяется временный и постоянный доступ к сосудистому руслу. Рассмотрим подробнее основные трудности проведения гемодиализа у детей.

Временный доступ обеспечивает немедленное подключение к аппарату гемодиализа в экстренных ситуациях. Однако его нельзя использовать долго из-за высокой вероятности осложнений. Осуществляют катетеризацию центральной вены (подключичной или бедренной) двухпросветным катетером. Как уже упоминалось, положительным качеством пункционного доступа является возможность немедленного подключения больного к аппарату «искусственная почка». К числу недостатков следует отнести высокую вероятность инфекционных осложнений и тромбоза.

Для предупреждения тромбоза катетера применяют «гепариновый замок». Однако через 3-4 мед пребывания инородного тела в сосуде вероятность тромбоза сосуда резко возрастает, что усугубля¬ется изменениями в системе свертывания крови у больных с ХПН. Особенно важно учитывать состояние подвздошных сосудов у больных, ожидающих трансплантации почки, поэтому нельзя оставлять катетер в бедренной вене более 1 мес.

Постоянный доступ (артериовенозная фистула) пригоден для хронического использованию, но требует больше времени для подготовки. После создания артериовенозного анастомоза в течение 4-8 нед происходит перестройка венозной стенки, после чего она готова к многократному пунктированию.

Малый калибр сосудов предплечья у детей не всегда позволяет обеспечить кровоток, адекватный для гемодиализа. Приходится использовать для создания артериовенозной фистулы сосуды большего калибра, расположенные на уровне локтя и даже плеча. Возможно создание анастомозов следующих видов.

Анастомоз в верхней трети предплечья по типу конец в бок (с ретроградным разрушением венозных клапанов) обеспечивает адекватный сосудистый доступ даже у маленьких детей. Участок фистулы, пригодный для пункции, довольно протяженный, поскольку распространяется на все предплечье от кисти до локтя. К числу недостатков следует отнести неизбежную при этом перевязку a. radialis на высоком уровне.

В кубитальной ямке анастомоз по типу бок в бок (с ретроградным разрушением венозных клапанов) применяют у самых маленьких детей, когда очевидно, что сосуды, расположенные дистальнее, не обеспечат кровотока, необходимого для проведения гемодиализа. 

Последние два типа анастомозов, хотя и обеспечивают сосудистый доступ для проведения гемодиализа даже у маленьких детей, одновременно становятся губительными для миокарда, поскольку по ним, как указывалось выше, осуществляется интенсивный лево-правый сброс крови. Такой высокий артериовенозный шунт увеличивает нагрузку на сердце и утяжеляет сердечно-сосудистую недостаточность. Необходимо отметить, что все рассмотренные типы анастомозов далеки от идеала.

Объем экстракорпорального кровотока в стандартных диализных системах составляет около 150 мл, что сравнимо с объемом циркулирующей крови у маленьких детей. Значит, заполнение кровопроводящих магистралей и диализатора при подключении больного к аппарату «искусственная почка» можно рассматривать как своеобразную кровопотерю. У взрослых пациентов разброс значений артериального давления во время заполнения экстракорпорального контура значительно меньше, чем у детей.

У детей даже при минимальной объемной скорости заполнения, равной 20-25 мл/мин, среднее артериальное давление у детей достоверно снижается на 10-17%. Через 15 мин среднее артериальное давление стабилизируется, что позволяет увеличить объемную скорость экстракорпорального кровотока до 100-50 мл/мин, т. е. до величин, при которых гемодиализ становится эффективным. У взрослых пациентов достоверного снижения среднего артериального давления не происходит.

Замедление заполнения контура, т. е. снижение скорости кровопотери, является единственным способом профилактики падения сердечной деятельности при заполнении экстракорпорального контура у детей. Заполнение кровопроводящих магистралей кровезаменителями для предотвращения кровопотери при подключении нельзя считать приемлемым методом борьбы с сердечно-сосудистыми осложнениями. Дополнительное введение жидкости при подключении аппарата может заметно увеличить фоновую гиперволемию, которая представляет собой еще одну серьезную проблему при проведении гемодиализа у детей.

Гиперволемия — одно из наиболее серьезных проявлений почечной недостаточности. Угнетение водовыделительной функции почек приводит к задержке жидкости в организме. Удаление лишней жидкости крайне затруднительно, поскольку ее объем нередко бывает равен объему циркулирующей крови.

Ультрафильтрация, таким образом, весьма опасна у пациентов с низкой массой тела из-за реальной угрозы угнетения сердечной деятельности. Нарушения гемодинамики у детей с низкой массой тела возникали заметно чаще, чем у взрослых пациентов. Иногда без ультрафильтрации невозможно справиться с гиперволемией, а ультрафильтрацию в необходимом объеме невозможно провести из-за угнетения сердечной деятельности на фоне удаления большого объема жидкости из организма. Гиперволемия усугубляет сердечную недостаточность.

Специфические осложнения ГД. Известно, что во время ГД из крови вымывается большое количество биологически активных веществ, гормонов, витаминов. Этим обычно объясняют задержку психомоторного и физического развития. И это же обстоятельство особенно важно для решения в пользу трансплантации, поскольку исключает надежду на то, что ребенок подрастет, калибр его сосудов увеличится и они смогут обеспечить адекватную перфузию донорской почки.

Гемодиализ по праву считается важным методом спасения жизни пациентов с ХПН. Однако отмеченные возрастные особенности показывают, что проведение хронического ГД у детей не позволяет компенсировать задержку физического развития и приводит к сердечной недостаточности, которая является основной причиной летальности. Поэтому этот метод заместительной терапии не может рассматриваться в качестве альтернативного варианта продолжительного лечения ХПН у детей. В детской практике ГД может быть использован только как способ поддержания жизни ребенка до скорейшей трансплантации почки.

Перитонеальный диализ диализ сравним по эффективности с гемодиализом. В качестве полупроницаемой мембраны при перитонеальном диализе используется брюшина. В брюшную полость детям устанавливают катетер типа Тенькофф, через который 3-4 раза в сутки производится смена диализирующего раствора. Объем и состав диализирующего раствора подбирают индивидуально, в зависимости от массы тела ребенка и остаточной функции почки.

Перитонеальный диализ имеет противопоказания, в первую очередь это — перенесенные ранее операции на брюшной полости и спаечная болезнь. Постоянно находящееся в брюшной полости инородное тело (катетер) приводит к развитию перитонита. Кроме того, со временем брюшина становится грубее, теряет свойства полупроницаемой мембраны, вследствие чего эффективность диализа снижается. Тем не менее перитонеальный диализ является более физиологичным методом заместительной терапии. Его главная положительная особенность заключается в том, что диализ происходит непрерывно, круглые сутки, в отличие от гемодиализа, который проводят 3 раза в неделю по 3-4 ч. В результате при перитонеальном диализе не происходит столь резких изменений показателей гомеостаза, как при гемодиализе.

При программном гемодиализе постепенное накопление азотистых шлаков, электролитов, среднемолекулярных олигопептидов и жидкости начинается непосредственно после начала сеанса и достигает пика (преддиализного уровня) через 2 сут, а затем за 3-4 ч происходит резкое снижение этих показателей в 2,5-3 раза. При адекватно подобранной программе перитонеального диализа и соблюдении больным питьевого режима таких резких скачков не наблюдается и уровень креатинина в сыворотке крови остается в пределах от 750 до 850 мкмоль/л.

Кроме того, при перитонеальном диализе не требуется сосудистый доступ, а следовательно, можно обойтись без артериовенозной фистулы и применения антикоагулянтов. Кроме сказанного, брюшина является физиологической мембраной и в меньшей степени, чем синтетическая, пропускает гормоны и другие биологически активные вещества. Это обстоятельство особенно важно, поскольку, как указывалось выше, у детей с ХПН, находящихся на программном гемодиализе, не происходит увеличения роста и массы тела. Дети, получающие перитонеальный диализ, все таки физически развиваются, хотя и с отставанием от нормы.

Показания и противопоказания к пересадке почки. Показанием к трансплантации почки считается терминальная почечная недостаточность, т. е. то же, что и к началу других видов заместительной терапии. Поскольку подбор донорского органа занимает некоторое время, приходится начинать диализотерапию, которая неминуемо приводит к диализным осложнениям и осложнениям ХПН.

Таким образом, трансплантацию почки детям необходимо стремиться выполнить как можно быстрее, а в идеальном случае — до начала диализотерапии.

Существуют абсолютные и относительные противопоказания к трансплантации почки.
Абсолютные противопоказания к трансплантации почки:
• порок сердца с грубыми нарушениями гемодинамики;
• системное заболевание (системная красная волчанка);
• детский церебральный паралич.

Таким образом, к абсолютным противопоказаниям отнесены заболевания, которые не могут быть скорригированы и делают трансплантацию почки нецелесообразной по биологическому или социальному признакам.

Относительные противопоказания к трансплантации почки:
• полисерозит;
• тяжелая артериальная гипертония;
• язвенные поражения слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта;
• инфекционные заболевания;
• патология мочевых путей.

Таким образом, к числу относительных противопоказаний отнесены состояния, которые наблюдались у детей в периодах обследования и корригированы в период подготовки к трансплантации почки. После коррекции может быть выполнена трансплантация почки. Предоперационная подготовка к трансплантации почки детей с ХПН. Успех трансплантации почки во многом определяется состоянием реципиента до операции.

Обследование реципиентов, ожидающих трансплантации донорской почки, включает в себя исследования:
• группа крови и резус фактора;
• фенотип реципиента;
• анализ крови на содержание предсуществующих донорским клеткам антител;
• маркеры гепатита;
• обследование на ВИЧ;
• общий клинический анализ крови (1 раз в мес);
• общий анализ мочи, при ее наличии (1 раз в 2 мес);
• биохимический анализ крови (1 раз в 1,5 мес);
• коагулограмма (1 раз в 1,5-2 мес);
• посев мочи на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам (по показаниям, при наличии мочи).

Кроме использования лабораторных методов обследование реципиентов включало в себя инструментальные исследования:
• рентгенография грудной клетки (1 раз в год);
• цистография (по показаниям);
• УЗИ органов брюшной полости (1 раз в 4-6 мес);
• ЭКГ (по мере необходимости, но не реже 1 раза в месяц);
• гастродуоденоскопию (при отсутствии показаний 1 раз в 3 мес);
• мультиспиральная компьютерная томография с реконструкцией подвздошных сосудов.

Для более полной оценки состояния реципиента необходимо включить в план обследования консультации ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога, анестезиолога, гастроэнтеролога, гепатолога, кардиолога. При сопутствующих заболеваниях необходимы рекомендации соответствующих специалистов.

Такая схема обследования дает возможность постоянно контролировать состояние важнейших систем и органов реципиента, своевременно назначать и корригировать соответствующую терапию, что позволяет поддерживать больных в оптимальном состоянии для экстренной трансплантации почки. Правильная подготовка реципиента снижает риск послеоперационных осложнений и улучшает результаты пересадки почки.

Таким образом, основной особенностью течения хронической почечной недостаточности у детей является замедление физического развития, быстрая динамика развития осложнений, бесперспективность программного гемодиализа на длительное выживание. Это связано в первую очередь с быстрым прогрессивным развитием осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, которые обусловлены основным заболеванием — хронической азотемической интоксикацией, электролитными нарушениями, анемией, гиперволемией и гемодиализными осложнениями — наличием артериовенозпой фистулы, экстракорпорального кровотока, значительных изменений циркулирующей крови во время гемодиализа.


Оцените статью: (8 голосов)
3.88 5 8
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Операция по трансплантации почки
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Посттрансплантационный период
Почечная недостаточность. Часть 1





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти