Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Операция по трансплантации почки

Операция по трансплантации почки
При получении совместимой донорской почки реципиента осматривают хирург и анестезиолог. Кроме обычной хирургической подготовки, у реципиента исследуют основные биохимические и клинические показатели крови (мочевина, креатинин, глюкоза, калий, натрий, гемоглобин, лейкоциты, тромбоциты). Наибольшее значение имеет содержание калия в крови. При уровне калия выше 6 ммоль/л в сыворотке крови показан экстренный сеанс гемодиализа непосредственно перед операцией.

Помимо гиперкалиемии, показанием к экстренному гемодиализу перед трансплантацией почки является выраженная гиперволемия. Это имеет особое значение, так как интраоперационная инфузионная терапия, а также внутривенные вливания в ближайшем послеоперационном периоде на фоне исходной гиперволемии могут вызвать отек легких. Проведение экстренного дооперационного гемодиализа несколько удлиняет срок консервации трансплантата и осложняет осуществление гемостаза во время операции, но при этом позволяет не проводить гемодиализ в течение 1-2 сут после трансплантации почки, если функция трансплантата не восстановилась сразу после операции.

Операция трансплантации почки у взрослых пациентов достаточно хорошо отработана и описана.


При выполнении ее у детей возникают проблемы, связанные прежде всего с несоответствием размеров взрослой донорской почки с малыми размерами подвздошной ямки реципиентов.

Донорскую почку пересаживают гетеротопически в контралатеральную подвздошную область. При таком расположении она предлежит кпереди своей дорсальной поверхностью, а мочеточник оказывается спереди от почечных сосудов, что позволяет избежать его сдавливания и нарушения уродинамики трансплантата. При трансплантации почки применяют параректальный, косой или клюшкообразный доступ.

При операциях у взрослых пациентов хорошо зарекомендовали себя клюшкообразный и косой доступы в подвздошной области, что позволяет без технических трудностей выделять подвздошную ямку и наружные подвздошные сосуды, а также мобилизовать дно мочевого пузыря для создания анастомоза с мочеточником трансплантата.

При операциях у детей, особенно малой массы тела (менее 25 кг), возникают сложности с размещением донорского органа, поскольку подвздошная ямка у них практически отсутствует и не может вместить в себя почку.


В большинстве случаев у таких детей приходится размещать донорскую почку выше гребня подвздошной кости, почти ортотопически и ретроперитонсально. Понятно, что косой разрез не дает возможности расширить рану вверх в сторону реберной дуги, поэтому у детей применяют параректальный доступ. Он позволяет расширить операционную рану, выделить не только наружные подвздошные сосуды, но и общие подвздошные сосуды и даже брюшной отдел аорты. Мочевой пузырь остается таким же доступным, как и при косом разрезе. Круглую связку матки перевязывают и пересекают, семенной канатик отводят на держалке в сторону. Эпигастральные сосуды, которые проходят в нижнем углу раны, сохраняют, не пересекая, так как a. epigastrica inf. можно использовать для анастомоза с нижнеполюсной артерией трансплантата. Тупым путем брюшину отодвигают медиально и выделяют подвздошные сосуды.

Донорскую почку перед пересадкой обрабатывают, удаляют лишние ткани, проверяют целостность сосудов (при необходимости дефекты сосудов ушивают или выполняют их пластику при наличии нескольких сосудов).


Кроме несоответствия размеров ребенка и взрослой почки, едва ли не более важной проблемой является несоответствие калибров наружных подвздошных сосудов и сосудов донорского органа. Диаметр почечной артерии взрослого человека составляет 7-11 мм, а диаметр наружной подвздошной артерии маленького ребенка — всего 5-7 мм. С целью достаточной для функции почки перфузии приходится создавать сосудистые анастомозы с общими подвздошными сосуда¬ми по типу конец в бок.

При любом числе сосудов донорской почки необходимо выполнить сосудистую пластику с целью создания единственного артериального и единственного венозного ствола или площадки. В зависимости от числа и расположения почечных сосудов создают сосудистые анастомозы различных типов.

Две почечные артерии не требуют выполнения сосудистой пластики только тогда, когда их устья располагаются в стенке аорты менее чем в 1 см друг от друга, а диаметры равны. При таком положении артерий из стенки аорты выкраивают площадку, которую затем вшивают в бок артерии реципиента.

Если расстояние между устьями почечных артерий превышает 1 см, то часть площадки иссекают и из двух оставшихся половин формируют новую артериальную площадку. Далее ее, как и в предыдущем случае, вшивают в бок артерии реципиента. Небольшую полюсную артерию анастомозируют конец в бок с основным стволом почечной артерии. Повторные допплерометрические исследования, выполненные через 1-1,5 мес после операции, подтвердили адекватный стабильный кровоток в трансплантате у пациентов с разной массой тела.

При недостаточном калибре общих подвздошных сосудов выполняют аортокавальную трансплантацию почки: почечные артерию и вены вшивают соответственно в брюшной отдел аорты и нижнюю полую вену. Доступ осуществляют параректальным разрезом от реберной дуги до лона справа. Брюшину отодвигают до позвоночника. Выделяют брюшной отдел аорты на протяжении 4-4,5 см выше бифуркации и нижнюю полую вену на протяжении 5 см, затем создают сосудистые анастомозы по типу конец в бок.

Несколько особенностей усложняют выполнение этой операции. На время создания сосудистых анастомозов приходится полностью пережимать аорту и нижнюю полую вену. Диаметр этих сосудов равен 9-11 мм и не позволяет наложить окончатый зажим. Пережатие крупнейших магистральных сосудов вызывает ишемию и застой в нижней половине туловища и органах брюшной полости.

Снятие зажимов с аорты и нижней полой вены после создания сосудистых анастомозов — наиболее ответственный момент всей операции. После снятия зажима с аорты большая часть крови «проваливается» в нижнюю половину тела и в донорскую почку, объем кровотока в которой сравним с объемом кровотока во всем теле ребенка. Для предотвращения коллапса перед «пуском» кровотока внутривенно дополнительно к обычной инфузии необходимо ввести 150-300 мл полиглюкина.

После создания сосудистых анастомозов восстановливают непрерывность мочевых путей. Из всего разнообразия предлагаемых пузырно-мочеточниковых анастомозов наиболее часто применяют внепузырный с антирефлюксной защитой по методике Mebel. В верхушке мочевого пузыря раздвигают мышечный слой до слизистой оболочки. Далее диссектором формируют подслизистый тоннель длиной 3-4 см. Рассекают мышечный слой. Мочеточник протягивают в образованный тоннель, рассекают дистальный конец вдоль на 1,5 см и затем узловыми швами подшивают к вскрытой слизистой оболочке мочевого пузыря. Мышечный слой над анастомозом ушивают, а мочеточник при выходе из тоннеля фиксируют к детрузору двумя швами. При создании пузырно-мочеточникового анастомоза необходимо уделять внимание ширине подслизистого тоннеля: он не должен быть уже 1,5 см. Уретральный катетер оставляют на 2-5 сут после операции.

В некоторых наблюдениях после трансплантации почки наблюдается транзиторное расширение лоханки и мочеточника трансплантата, которое проходит без каких бы то ни было дополнительных вмешательств. Эти эпизоды пиелоэктазии связаны со сдавлением просвета интрамурального отдела мочеточника из-за отека его стенки в ограниченных условиях тоннеля. Необходимо обращать особое внимание на гемостаз, поскольку у больных с ХПН отмечается повышенная кровоточивость. Не исключается также необходимость проведения гемодиализа в ближайшем посттрапсплаптациоппом периоде, что предъявляет особые требования к хирургическому гемостазу.

Трансплантация почки от живого родственного донора несколько отличается от пересадки трупной почки, так как оперативному вмешательству подвергаются сразу два человека. Обе операции выполняют одновременно на двух операционных столах. Пока одна хирургическая бригада удаляет у донора почку и проводит ее перфузию, вторая бригада готовит сосуды реципиента для создания анастомозов и ложе для трансплантата. Такая тактика позволяет сократить срок консервации донорской почки до 20-30 мин. В остальном техника операции не отличается от трансплантации трупной почки.

Особенно актуальна трансплантация детям почки от живого родственного донора, которую можно выполнить практически сразу после принятия такого решения. Во многих случаях родственная пересадка почки может быть единственным способом сохранить жизнь детям с ХПН, позволив прекратить гемодиализ.

В заключение необходимо отметить, что операция трансплантации почки детям, особенно с массой тела до 25 кг, с точки зрения анестезиологии и оперативной техники гораздо сложнее и прогностически менее благоприятна, чему взрослых. Однако несмотря на все трудности, тщательно подготовив больного и учтя все особенности детского организма, можно рассчитывать на успешное выполнение этой операции.


Оцените статью: (7 голосов)
4.29 5 7
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Посттрансплантационный период
Почечная недостаточность. Часть 1
Почечная недостаточность. Часть 2





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти