Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Посттрансплантационный период

Посттрансплантационный период
После трансплантации донорской почки соблюдаются все общехирургические принципы ведения больного. Вместе с тем имеются некоторые особенности ведения больных с пересаженной почкой.

Ранний послеоперационный период является одним из ответственных этапов лечения этих больных. Применяют комплекс мероприятий, направленных на поддержание жизни больного, восстановление и стабилизацию функции трансплантата. Помимо индукции иммуносупрессии, применяют медикаментозную терапию, диализотерапию, проводят лабораторный контроль и инструментальный мониторинг.

Особенности иммуносунрессии у детей после трансплантации почки. Проблема иммуиосупрессии является одной из главных в трансплантации почки. До настоящего времени не прекращаются работы по синтезу новых препаратов, что говорит о том, что до сих пор не создан иммуносупрессивный агент, который удовлетворял бы всем основным требованиям. Проблема заключается в том, что препарат должен удовлетворять нескольким трудносовместимым требованиям: защищать трансплантат от острого и хронического отторжения; не вызывать инфекционных осложнений; не вызывать токсического поражения пересаженной почки; минимально влиять на функцию печени, поджелудочной железы и костный мозг.

При любой схеме иммуиосупрессии требуется постоянный мониторинг иммунной системы больного.


При применении циклоспорина регулярно 2 раза в неделю контролируют его концентрацию в крови. Индукция иммуиосупрессии наиболее важный момент, особенно при лечении детей, поскольку напряжение иммунной системы у детей относительно выше, чем у взрослых.

Трехкомпонеитная схема. Циклоспорин назначают в высокой дозе — 7-10 мг/(кг/сут) из-за высокой скорости его метаболизма у детей в 3 приема с 1-х суток после трансплантации почки. Такая высокая доза применяется для скорейшего достижения терапевтической концентрации циклоспорина в крови. Чтобы не допустить возникновения нефротоксической концентрации циклоспорина, ее определяют в крови через 1 сут. В дальнейшем дозу подбирают индивидуально для поддержания концентрации циклоспорина в крови 100-200 нг/мл. Концентрацию 200 нг/мл поддерживают в первые месяцы после трансплантации почки, затем ее постепенно снижают до 100 нг/мл к 1 году после операции и в дальнейшем поддерживают на этом уровне.

Метилпреднизолон вводят во время операции внутривенно капельно в дозе 0,5 г детям с массой тела до 30 кг и в дозе 1 г взрослым пациентам (с массой тела более 50 кг) перед «пуском» кровотока в трансплантате.


Внутривенное введение, как правило, продолжают в течение 2-3 сут с постепенным уменьшением суточной дозы до 0,25— 0,5 г. По возможности с 1-х суток после операции больных переводят на прием метилпреднизолона. Детям метилпреднизолон назначают в дозе 2 мг/кг с быстрым снижением до 1 мг/кг к 7-8-м суткам и до 0,5 мг/кг к концу 1-го месяца. У взрослых пациентов индукционная доза метилпреднизолона составляет 1 мг/кг со снижением к концу 1-го месяца до 0,5 мг/кг. Далее следует постепенное снижение дозы гормонов до дозы 5 мг/сут к 1-му году после трансплантации почки. Эту дозу применяют постоянно. Доза азатиоприна обычно составляет 3 мг/кг. При исходном уровне лейкоцитов в периферической крови выше 9х109/л азатиоприн назначают в дозе 5 мг/кг. В дальнейшем дозу азатиоприна корригируют в зависимости от числа лейкоцитов в периферической крови: при лейкоцитопении ниже Зх109/л азатиоприн отменяют. При применении трехкомпонентной схемы иммуносупрессивной терапии число кризов отторжения у детей развивается более чем в 2 раза чаще, чем у взрослых пациентов.


Функция трансплантата восстанавливается в 1,5 раза быстрее у взрослых пациентов, чем у детей.

Таким образом, приведенные данные убедительно показывают, что применение 3-компонентной схемы у детей, даже с применением более мощной индукции иммуносупрессивной терапии за счет относительно большего количества метилпреднизолона, не позволяет добиться таких же результатов лечения, как у взрослых пациентов.

Четырехкомпонентная схема отличается от трехкомпонентной тем, что с 1-х суток после операции вместо циклоспорина назначают антитимоцитарный глобулин. Применение антилимфоцитарных препаратов сопровождается высоким риском развития цитомегаловирусной пневмонии, поэтому в профилактических целях назначают противовирусные лекарства (ганцикловир, цитотек). Терапию антитимоцитариым глобулином проводят до стабильной удовлетворительной функции трансплантата (уровень креатинина в крови ниже 200 ммоль/л). Затем антитимоцитарный глобулин отменяют и назначают циклоспорин. Дозу циклоспорина корригируют до достижения и последующего поддержания терапевтической концентрации в крови (100-200 нг/мл). Таким способом исключается нефротоксическое воздействие циклоспорина на трансплантат. Далее вводят метилпреднизолон в дозе до 1 г внутривенно во время операции дают 2,0 мг/кг внутрь с 1-х суток после операции с последующим снижением до 1 мг/кг к концу недели и до 0,5 мг/кг к концу месяца после трансплантации почки. Азатиоприн вводят из расчета 3 мг/кг, и в дальнейшем коррекция его дозы зависит от числа лейкоцитов в периферической крови. Поддерживающая терапия в дальнейшем осуществляется по стандартной трехкомпонентной схеме.

Ближайшие результаты трансплантации почки при использовании четырехкомпоиентной схемы иммуиосупрессии несколько лучше (меньше удаленных трансплантатов, в 1,5 раза больше процент функционирующих трансплантатов). Однако у взрослых пациентов этот процент выше, чем у детей. В то же время сравнение актуриальной выживаемости трансплантата при применении различных схем индукции иммуиосупрессии подтверждает предпочтительность четырехкомпонентной индукции иммуносупрессии для детей.

Годичная выживаемость трансплантата при применении трехкомпонентной схемы иммуиосупрессии на 16% ниже, чем при применении четырехкомпонентной. Такой же разрыв сохраняется и при сравнении трехлетней выживаемости. У взрослых пациентов применение четырехкомпонентной иммуносупрессии имеет безусловное преимущество. Через 1-1,5 мес после трансплантации почки влияние схемы индукционной супрессии на иммунологические показатели сглаживается и перестает быть заметным. Соотношение СД4/СД8 стано¬вится в 2-2,5 раза ниже нормальных значений (в среднем составляет 0,86±0,11%). Следует отметить и некоторое снижение уровня Т-киллеров.

У детей применение 4-компонентной схемы иммуносупрессивной терапии после трансплантации почки имеет целый ряд преимуществ перед 3-компонентной. За счет использования аптилимфоцитарных препаратов в 2,4 раза уменьшается число кризов отторжения и исключается нефротоксическое поражение трансплантата в раннем, наиболее тяжелом послеоперационном периоде. Далее функция трансплантата при использовании 4-го компонента восстанавлива¬ется в среднем на 5,5 сут раньше и снижается потребность в послеоперационном гемодиализе. В задачу индукционной иммуиосупрессии входит подавление иммунного отторжения трансплантата организмом реципиента, в частности, сведение до минимума числа и глубины кризов отторжения. Однако в ряде случаев развивается специфический вид осложнений, характерный только для трансплантационной хирургии, — криз отторжения.

Медикаментозная терапия. В задачи инфузионной терапии входит в первую очередь коррекция водно-электролитного баланса организма. В значительной степени от этого зависит нормальная функция сердца и пересаженной почки. Объем и состав инфузии определяется количеством выделяемой реципиентом мочи.

При анурии объем инфузионной терапии максимально сокращается. Он составляет 500-1000 мл/сут и тем меньше, чем меньше масса тела больного. В состав инфузионных сред входят компоненты крови и препараты, улучшающие реологические свойства крови. При нормурии объем инфузионной терапии увеличивается в соответствии с почасовым диурезом. Оптимальным считается положительный баланс жидкости, равный 250-400 мл, что позволяет поддерживать объем циркулирующей крови, необходимый для нормального мочеобразования, и своевременно увеличивать объем инфузионной терапии при уменьшении скорости мочеотделения.

Для увеличения объема инфузионной терапии используются солевые растворы (трисоль, ацесоль). Наиболее удачен замещающий раствор для гемофильтрации, который хорошо сбалансирован по ионному составу. Для компенсации больших водно-электролитных потерь при полиурии своевременное введение растворов особенно актуально. Скорость введения растворов при полиурии, так же как и при нормоурии, определяется в соответствии с почасовым диурезом.

При проведении инфузионной терапии важно постоянно контролировать соотношение введенных растворов и количество выделенной мочи. Если диурез значительно снижается, то продолжающаяся в прежнем объеме инфузионная терапия может вызывать гиперволемию, что потребует экстренного гемодиализа. Гемодиализ в ближайшем послеоперационном периоде крайне нежелателен из-за высокой вероятности развития кровотечения на фоне гепаринизации, возможного ухудшения функции трансплантата в результате падения артериального давления и из-за нагрузки на миокард. Из диуретиков сразу после операции назначают лазикс в дозе до 5 мг/кг каждые 6 ч. При начале мочеотделения и нормализации диуреза лазикс постепенно отменяют: сначала дозу снижают до 0,5 мг/кг, а затем уменьшают и кратность введений.

В посттрансплантационном периоде больные получают массивную иммуносупрессивную терапию, что увеличивает риск инфекционных осложнений. Чтобы избежать их, необходимо назначение антибиотиков. Для профилактики бактериальных осложнений назначают антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины 3-4-го поколения) в возрастных дозах на 10-14 сут. Используют последовательно два антибиотика по 7 дней и затем в случае отсутствия показаний антибиотикотерапию отменяют. При введении антибиотиков обязательно назначают противо-грибковую терапию (нистатин, дифлюкан). При включении в иммуносупрессионную терапию антилимфоцитарных препаратов появляется риск развития цитомегаловирусной инфекции. Для ее профилактики назначают противовирусный препарат в профилактической дозе. Продолжительность противо-вирусной терапии соответствует продолжительности назначения антилимфоцитарных препаратов.

Антациды являются непременным компонентом комплекса посттрансплантационной терапии. Слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта больных с ХПН находится под постоянным отрицательным воздействием хронической уремии. Кроме того, после трансплантации почки реципиенты получают большие дозы иммуно-супрессивных препаратов, которые чрезвычайно агрессивны по отношению к слизистой оболочке желудка. Для профилактики воспалительного и язвенного процесса верхних отделов желудочно-кишечного тракта все больные должны получать антациды (альмагель, веитер).

Диализотерапия. В 40% наблюдений не удается сразу отказаться от диализотерапии. Проведение гемодиализа возможно в любое время после операции, но требует повышенного внимания и учета особенностей послеоперационного периода.

Сосудистый доступ для проведения гемодиализа, как правило, имеется у всех больных после трансплантации почки. Поскольку операция сопровождается кровопотерей, а подключение к диализному аппарату требует заполнения кровепроводящих магистралей (150 мл крови), это усугубляет гиповолемию и анемию при проведении гемодиализа в ближайшем послеоперационном периоде. Гепаринизация, обязательная при проведении гемодиализа, усугубляет и без того повышенную кровоточивость у больных с ХПН, следовательно, возрастает риск кровотечения и образования гематом. Диализная мембрана проницаема для большинства иммуносупрессивных препаратов. В результате диализа значительно снижается уровень гормонов в крови и, значит, ослабляется иммуносупрессивная терапия. Для снижения вероятности кровотечения применяют регионарную гепаринизацию с минимальным попаданием гепарина в организм больного. Можно компенсировать гиповолемию при заполнении кровепроводящих магистралей, заменив кровь растворами. Идеальным считается заполнение эритроцитной массой.

Для поддержания иммуиосупрессии проводят пульстерапию метилпредпизолопом сразу после сеанса гемодиализа. Проведение гемодиализа крайне опасно в ближайшие сутки после трансплантации почки, поэтому его можно применять только по экстренным показаниям: при гиперкалиемии или угрозе развития отека легких вследствие гиперволемии. Чем позже после трансплантации почки будет проведен гемодиализ, тем меньше риск развития осложнений и тем лучше будет результат операции.

Лабораторный контроль направлен не только на своевременную коррекцию посттрансплационных осложнений, но и на доклиническое выявление возможных осложнений.

Состояние больного и трансплантата в ближайшем послеоперационном периоде может изменяться очень быстро, иногда в течение нескольких часов. Для правильной оценки состояния больного и функции пересаженного органа, помимо общеклинических данных (артериальное давление, пульс, температура тела, почасовой диурез и т. д.), чрезвычайно важны биохимические показатели (креатинин, мочевина, калий, кальций, натрий и глюкоза) и показатели периферической крови (гемоглобин, число лейкоцитов, лимфоцитов и тромбоцитов), которые нужно определять 2 раза в сутки. В 1-е сутки после операции определяют число лимфоцитов и их субпопуляций в периферической крови. Знание исходного уровня иммунокомпетентных клеток позволяет судить о развитии криза отторжения. Показатели клеточного иммунитета служат одним из дифференциальных признаков острого канальцевого некроза и острого криза отторжения.

Общий анализ и посев мочи делают при появлении мочеотделения. Результаты этих исследований особенно важны для диагностики инфекционных осложнений со стороны трансплантата и мочевых путей. Для подбора дозы и контроля абсолютно необходимо определение концентрации циклоспорина в сыворотке крови, что делают минимум 2 раза в неделю. У маленьких детей, у которых метаболизм циклоспорина очень высок, его концентрацию в период подбора дозы определяют через день.

Инструментальный мониторинг. Наряду с клиническими и лабораторными данными большое значение для объективной оценки состояния больного имеют результаты УЗИ и исследования пункционного биоптата трансплантата.

УЗИ трансплантата проводится в первые 3 сут после операции для оценки исходной картины. Дальнейший ультразвуковой мониторинг зависит от клинической ситуации. Если трансплантат адекватно функционирует и состояние больного не вызывает опасений, то УЗИ проводят 1 раз в 4-5 дней. При возникновении осложнений УЗИ делают по показаниям (иногда несколько раз в сутки). Показанием для экстренного УЗИ служат появление гематомы, подозрение на мочевой затек, угроза разрыва трансплантата и подозрение на сосудистые осложнения.

Для оценки почечного кровотока и кровотока в магистральных сосудах незаменима допплерография. Как и стандартное УЗИ, ее проводят в 1-е сутки после трансплантации почки, чтобы иметь возможность сравнивать в дальнейшем состояние трансплантата с исходной картиной.

Пункциоиная биопсия — наиболее достоверный метод определения морфофункционального состояния пересаженной ночки. Значение этого метода исследования невозможно переоценить. Пункциоиная биопсия позволяет дифференцировать острый криз отторжения с острым канальцевым некрозом и лекарственной нефропатией.


Оцените статью: (7 голосов)
3.71 5 7
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Операция по трансплантации почки
Осложнения в раннем послеоперационном периоде
Почечная недостаточность. Часть 1
Почечная недостаточность. Часть 2





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти