Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Осложнения в раннем послеоперационном периоде

Осложнения в раннем послеоперационном периоде
После трансплантации почки развиваются осложнения, характерные только для этого вида оперативного вмешательства. По механизму развития их можно разделить на несколько групп.

Отторжение не является хирургическим осложнением, но может развиться только после «пуска» кровотока в пересаженном органе. Почечный трансплантат является иммунологически чужеродным для организма реципиента и поэтому неизбежно подвергается отторжению.

Различают следующие типы отторжения. Сверхострый криз отторжения развивается тогда, когда предшествующие анти-НLА-антигены повреждают эндотелий трансплантата и вызывают каскадный тромбоз и ишемический некроз трансплантата. Современные достижения тканевого типирования сделали этот вид отторжения редким.

Острый криз отторжения — наиболее часто встречающееся осложнение после трансплантации почки. Клиническая картина острого криза отторжения не имеет типичных признаков и не различается у детей и взрослых пациентов. В первую очередь следует отметить признаки ухудшения функции трансплантата: снижение диуреза, повышение уровня креатинина, мочевины и калия.


Пальпаторно трансплантат становится более плотным и увеличивается. Температура тела больного повышается до субфебрильиых значений, артериальное давление повышается на 10-15 мм рт.ст.

Клинические признаки не позволяют диагностировать острый криз отторжения, а лишь вызывают подозрение на его развитие. Ведущую роль играет ухудшение функции трансплантата, хотя причины ухудшения могут быть разные. Для окончательного подтверждения острого криза отторжения необходимы лабораторные и инструментальные исследования. При остром кризе отторжения абсолютное число лейкоцитов в периферической крови у детей повышается в среднем в 1,5 раза. Более показательны по сравнению с увеличением абсолютного числа лейкоцитов изменения относительного числа лимфоцитов и их субпопуляций. Содержание лимфоцитов увеличивается в среднем на 16% по сравнению с исходными данными. Среди субпопуляций лимфоцитов особенно показательно увеличение пула Т-хелперов в 2,3 раза.

Окончательно диагноз острого криза отторжения устанавливается только после оценки всех клинико-лабораторных данных и результатов инструментальных методов исследования.


При УЗИ наблюдается увеличение объема трансплантата в результате отека мозгового и коркового слоев. Паренхима трансплантата плотная, слои визуализируются плохо, а иногда и совсем не дифференцируются.

При допплерографии отмечается снижение паренхиматозного кровотока в почке, которое можно объяснить спазмом артериол и сдавливанием кровеносных сосудов вследствие отека паренхимы. Острый криз отторжения вызывают выраженные изменения гемо-динамики в почечной и междолевой артериях, ему свойственно замедление систолического кровотока. Снижение скорости диастолического кровотока настолько выражено, что в ряде случаев определяется его отсутствие, так называемое выпадение диастолы. Индекс сосудистого сопротивления всегда превышает верхнюю границу нормы.

Диагноз острого отторжения трансплантата окончательно подтверждается результатами пункционной биопсии. Морфологическими признаками острого криза отторжения являются лейкоцитарная инфильтрация интерстиция, канальцев, а также стенок приводящих артериол.

Лечение криза отторжения начинается немедленно по установлении диагноза.


Принципы лечения одинаковы и при трех-, и при четырехкомпонентной схеме супрессии. В терапевтический комплекс входит увеличение базовой супрессии, которая заключается в увеличении дозы азатиоприна, и пульстерапия метилпреднизолоном в дозе 0,5-1,0 г в течение 3-4 дней. Общее количество метилпреднизолона за 1 курс не должно превышать 3 г.

При неэффективности гормональной терапии назначают антитимоцитарный глобулин в лечебной дозе 7-10 мг/кг. Итак, для уменьшения частоты возникновения криза отторжения и улучшения результатов его лечения у детей целесообразно применять 4-компонентную схему индукционной иммуиосупрессии. Применение 4-го компонента позволяет в 2,8 раза снизить частоту острого криза отторжения и в 2-2,5 раза быстрее купировать его, что в целом позволяет значительно улучшить результаты трансплантации почки у детей.

Острый канальцевый некроз. Причиной острого канальцевого некроза, по-видимому, является спазм артериол почки в результате травмы сосудов при изъятии органа либо вторичная тепловая ишемия продолжительностью более 1 ч при трансплантации.

Для клинической картины острого канальцевого некроза характерно, в первую очередь, постепенное ухудшение функций трансплантата после периода от нескольких часов до 2 сут нормальной функции. Ухудшение функции трансплантата выражается в постепенном снижении диуреза вплоть до олигоапурии и повышении

В случае когда при ревизии выявлено, что некроз донорского мочеточника распространяется на большом протяжении и создание пузырно-мочеточникового реанастомоза не представляется возмож-ным, выполняется лоханочно-мочеточниковый анастомоз между лоханкой донорской почки и собственным мочеточником реципиента. Проксимальный конец собственного мочеточника перевязывают и отсекают. Устанавливают нефростомический дренаж типа «Гибон» с катетеризацией мочеточника до мочевого пузыря. Через 2 мес нефростомический дренаж удаляют.

В случаях когда мочевой затек был диагностирован не ранее чем через 1 сут, от ревизии и реанастомозирования мочеточника рекомендуется воздержаться из-за невозможности исключить инфицирование раны, учитывая давность развития осложнения. В этих случаях первым этапом лечения выполняется чрескожная пункциоиная нефростомия.

Нефростомический дренаж позволяет полностью отвести мочу из лоханки трансплантата и исключить ее поступление в полость малого таза через дефект мочеточника. Через 3-4 нед после установки нефростомического дренажа и ликвидации мочевого затека делают реконструктивные операции и восстанавливают целостность мочевых путей.

Таким образом, при дефекте мочевых путей в первые часы после операции необходимо экстренно выполнять ревизию послеоперационной раны и создавать пузырно-мочеточниковый или лоханочно-мочеточниковый реанастомоз. Это позволяет избежать длительного стояния нефростомического дренажа и снижает количество инфекционных осложнений.

Вторая группа урологических осложнений — обструкция мочевых путей. Если при ультразвуковом мониторинге выявлено значительное расширение лоханки трансплантата, необходимо выполнить чрескожную пункционную нефростомию. При контрастном исследовании через нее удается установить причины урологических осложнений после трансплантации почки.

Они могут быть вызваны:
а) повреждением мочеточниковой артерии во время извлечения донорских почек и во время обработки органа непосредственно перед пересадкой, что приводит к некрозу мочеточника и мочевому затеку;
б) техническими погрешностями при создании пузырно-мочеточникового анастомоза, которые могут привести к его несостоятельности или обструкции.

Желудочно-кишечные осложнения. Терминальная почечная недостаточность сопровождается поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта разной тяжести. Тщательный контроль и профилактика позволяют подготовить реципиента к трапсплаптации почки с удовлетворительным состоянием слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Однако стресс, вызванный оперативным вмешательством, и назначение иммуносупрессивных препаратов, крайне агрессивных по отношению к слизистой оболочке желудка, не позволяют полностью исключить осложнения со стороны органов пищеварения. Из желудочно-кишечных осложнений наиболее серьезным является кровотечение, которое может быть вызвано острой язвой желудка или двенадцатиперстной кишки. Диагностика желудочно-кишечного кровотечения не вызывет трудностей.

Во всех случаях выполняют гастродуоденоскопию по экстренным показаниям, результат которой окончательно подтверждает диагноз. Во время гастродуоденоскопии проводят химическую и электрическую коагуляцию кровоточащих сосудов. Гемостатическая терапия включает в себя этамзилат, гемостатическую «болтушку», аминокапроновую кислоту внутривенно и per os. Противоязвенная терапия, помимо антацидов в профилактических целях, усиливается назначением омеза.

Таким образом, ведение раннего посттрансплантационного периода у детей принципиально не отличается от такового у взрослых пациентов, за исключением иммуносупрессивной терапии. Вместе с тем необходимо отметить ряд особенностей, которые характерны для детского возраста.

В пересчете на единицу массы тела объем инфузионной терапии детям больше, чем у взрослых пациентов. Однако абсолютный объем инфузионной терапии, проводимой детям, гораздо меньше, что создает определенные трудности, особенно при развившейся олигоанурии. Даже незначительное увеличение объема инфузионной терапии в этой ситуации может вызвать у ребенка явления гиперволемии, вплоть до отека легких.

Высокая скорость (по сравнению со взрослыми пациентами) метаболизма циклоспорина диктует необходимость не двух-, а трехразового приема в сутки и более частого мониторинга его содержания в крови. Осложнения трансплантации почки у детей не отличаются от осложнений у взрослых пациентов. Однако тщательная предоперационная подготовка и послеоперационное наблюдение позволяют снизить число посттрансплантационных осложнений, а в случае их возникновения своевременно выявить и принять меры к лечению, что способствует улучшению результатов трансплантации почки и делает благоприятным прогноз выживаемости пациента и трансплантата.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Операция по трансплантации почки
Посттрансплантационный период
Почечная недостаточность. Часть 1
Почечная недостаточность. Часть 2





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти