Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Опухоли мочеполовых органов

Опухоли мочеполовых органов
Опухоли почек. Опухоли почек у детей занимают первое место среди опухолей мочеполовой системы и составляют 50% наблюдений от общего числа опухолей мочеполовых органов. Доброкачественные опухоли почек у детей встречаются крайне редко.

Нефробластома (опухоль Вильмса). Опухоль Вильмса (нефробластома, эмбриональный рак почки, аденосаркома почки, эмбриональная нефрома, смешанная опухоль почки) является наиболее специфичной опухолью детского возраста и составляет до 7% всех злокачественных новообразований у детей. Многие годы нефробластома служила моделью для изучения онкологических заболеваний у детей.

Распространенность. Опухоль Вильмса, или нефробластома — высокозлокачественная эмбриональная опухоль, происходящая из развивающихся тканей почек (метанефрогенетического ростка). Это наиболее частое злокачественное новообразование мочеполовой системы у детей и составляет 7-8 случаев на 1 000 000 детей в возрасте от 1 до 15 лет.


Средний показатель опухоли Вильямса в Финляндии, Швеции, США, Австралии, Италии, Голландии и Великобритании равняется 7,3. При этом наибольший показатель в Финляндии (9,5) и наименьший — в Великобритании (5,1). Частота нефробластомы у мальчиков и девочек примерно одинакова (соотношение мальчиков и девочек = 1:1,1). У мальчиков диагноз устанавливают в более раннем возрасте - в среднем в 3,5 года, у девочек - в 3 года и 6,5 мес. В 12% случаев с односторонней опухолью отмечается многоочаговое поражение почки. Двустороннее поражение почек наблюдается в 7% случаев, причем в 85% эти опухоли синхронные. У девочек несколько чаще, чем у мальчиков, наблюдается многоочаговый (57%) и двусторонний опухолевый процесс (58,5%).

Этиология. На материалах клиники Института детской онкологии ОНЦ РАМН попытались выяснить связь семейного онкологического анамнеза и возраста родителей на заболеваемость. Чем старше мать, тем больше у нее шансов родить ребенка с нефробластомой. В связи с этим возраст родителей можно считать фактором риска.

В последних сообщениях имеются данные о повышенном риске развития опухоли Вильмса у детей, чьи отцы работают на химических предприятиях.


Механизм опосредованного влияния по мужской линии этих профессий на тератогенез не ясен.

Патогенез. Макроскопически нефробластома обычно представляется солитарной опухолью, хорошо отграниченной от нормальных тканей почки. Она может встречаться в любой части органа. Большая нефробластома вызывает деформацию полостей почки. В ряде случаев опухоль инкапсулирована, и в ней встречаются зоны некроза с образованием полостей, иногда с массивными кровоизлияниями. При так называемых мультикистозных формах нефробластомы на поверхности разреза выявляются множественные тонкостенные кисты. Возможна инвазия окружающих опухоль тканей — почечной вены, нижней полой вены и даже почечной лоханки и мочеточника. В 7-10% случаев метастазами поражаются регионарные лимфатические узлы, прежде всего парааортальные, расположенные между нижней мезентериальной артерией и диафрагмой.

Прорастание кровеносных сосудов способствует стремительному метастазированию, которое может наблюдаться и без этого.


Наиболее часто гематогенные метастазы развиваются в легких, печени, реже — в костях и тканях ЦНС. С морфологической точки зрения нефробластома представляет собой смесь эпителиальных и стромальных элементов в различных пропорциях.

Гистологическая картина разнообразна, но всегда имеются эпителиальные и соединительнотканные клетки. Морфологическим критерием нефробластомы является присутствие в почке недифференцированной опухолевой ткани или нефрогенных структур на разных уровнях развития. Эпителиальные и соединительнотканные элементы могут встречаться в различных сочетаниях, иметь разную степень дифференцировки и даже быть настолько недифференцированными, что порой трудно определить их гистогенез.

Кроме основных типов клеток, в опухоли всегда представлена фиброзная строма с большим количеством мелких сосудов типа капилляров и более крупных артериальных стволов. Иногда наблюдается выраженный ангиоматоз. Около 30% составляют ткани других типов: гладкие и поперечнополосатые мышечные волокна, хрящевая ткань, кость, нервные стволы и др.

В последние годы выделяют благоприятную, нормальную и неблагоприятную нефробластомы. К первой относят мультикистозные, тубулярные и фиброаденоматозные формы опухоли, а к последним — новообразования со значительными очагами клеточного атипизма (анаплазией), светлоклеточной саркомы и рабдоидной формы опухо¬ли. Бластомы с неблагоприятным гистологическим строением встречаются примерно в 12% случаев. Светлоклеточная саркома состоит из клеток с плохо окрашивающейся цитоплазмой и нечеткими краями. Они инфильтрируют паренхиму и имеют склонность к метастазированию в кости. Злокачественные рабдоидные опухоли почки у детей наиболее неблагоприятны. Они состоят из клеток с ацидофильной цитоплазмой и имеют склонность к отдаленному метастазированию, особенно в головной мозг.

Клиническая картина. Опухоль Вильмса у внешне здорового ребенка обнаруживается матерью или педиатром во время обычного диспансерного осмотра. Гладкая, иногда с неровной поверхностью, плотная, безболезненная опухоль в брюшной полости часто бывает первым признаком заболевания. Макрогематурия встречается более чем в 25% наблюдений и выявляется тогда, когда опухоль прорастает в чашечную систему почки. Такие опухоли развиваются в зонах, прилежащих к лоханке, и диагностируются в ранних стадиях развития. Другие симптомы неспецифичны. К ним относят желудочно-кишечные расстройства, общее недомогание, лихорадку, боль в животе. Повышение артериального давления чаще регистрируется при двустороннем поражении.

Пальпируемая опухоль у ребенка может быть округлой, удлиненной или неправильной формы, с гладкой или бугристой поверхностью. Подвижность опухоли зависит от величины. При быстром росте опухоль опускается в таз, поднимает ее купол диафрагмы, край печени (или селезенки). Нижний отдел грудной клетки расширяется, кожа живота растягивается, резко расширяется сосудистая сеть в подкожной клетчатке.

Ребенок жалуется на боль различной интенсивности. Боль может быть тупой, иногда она напоминает почечную колику. При прорастаиии опухоли через капсулу или в лоханку, т. е. на поздних стадиях определяется гематурия. Иногда этот симптом обнаруживается после травмы живота или поясничной области.

Опухолевая интоксикация, микро- или макрогематурия являются причиной выраженной анемии, а моноцитоз, гистиоцитоз, эозинофилия, лимфоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ свидетельствуют о степени тяжести опухолевого процесса и вероятности метастазирования или распада опухоли. Опухоль Вильмса может сочетаться с гломерулосклерозом и драшсиндромом.

Важное место в диагностике опухоли Вильмса занимают ультразвуковые, рентгенологические и радионуклидные методы исследования. Ультразвуковая томография играет особенно большую роль при диагностике нефробластомы. Определяют размеры почек, неоднородную плотность ее паренхимы, деформацию чашечек и лоханки. При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить кальцификаты, которые встречаются в 60-70% случаев нейробластомы и в 15% случаев нефробластомы. Определяются увеличение и нечеткость контуров почки, а также позвоночного столба сколиоз. Экскреторная урография позволяет в 82% случаев нефробластомы определить локализацию и характер патологического процесса по типичной деформации и смещению полостей почки.

Абдоминальная компьютерная томография (особенно с внутривенным контрастированием) позволяет четко определить границы опухоли как в почке, так и за ее пределами, выявить пораженные метастазами лимфатические узлы, метастазы в печень и помогает составить представление о состоянии контралатеральной почки. Диагностические возможности компьютерной томографии больше, чем ультразвуковой. Чувствительность компьютерной томографии в диагностике опухоли почки у детей достигает 92%. Внедрение компьютерной томографии привело к снижению роли инвазивной артериографии при обследовании больного с нефробластомой. В последнее время широко применяется наравне с компьютерной томографией и магнитно-резонансная томография, которая при многих равных диагностических условиях имеет существенное преимущество — отсутствие рентгенологического облучения детского организма. В отдельных случаях прибегают к пневморетроперитонеуму.

Необходимо также рентгенологическое исследование органов грудной клетки из-за возможного метастатического поражения легких. Для выяснения распространенности метастатических изменений и выявления небольших метастазов, которые не выявляются на обычных рентгенограммах, используют компьютерную томографию.

Дифференциальная диагностика. Наиболее часто приходится дифференцировать со спленомегалией, ретикулосаркоматозным поражением тонкой и толстой кишки, кистами брыжейки и яичников, болезнью Гиршпрунга (особенно при длительном копростазе). Не представляет больших трудностей при проведении дифференциации с гидронефрозом, поликистозом почки и т. д. Если после обследования указанными методами остаются сомнения в диагнозе, необходимы почечная артериография и пункциоиная биопсия.

Прогностические факторы весьма разнообразны. К основным относят опухолевую инвазию почечной вены, возраст ребенка, гистологическое строение нефробластомы, стадию заболевания, разрыв опухоли до или во время операции. Наиболее значимы из них стадия болезни, гистологическое строение опухоли (благоприятное или неблагоприятное), метастазы в лимфатических узлах и диссеминация опухоли.

Лечение при опухоли Вильмса у детей находится в состоянии постоянного изменения и развития, а сотрудничество многих специалистов дает возможность определить наиболее рациональную тактику.

В настоящее время общепризнана комплексная терапия больных нефробластомой, в которую входит оперативное удаление опухоли, лучевое и интенсивное лекарственное лечение. Лечение детей с нефробластомой зависит в основном от стадии заболевания и морфологического строения опухоли. Предварительно выполняют цитологическое исследование материала, полученного при аспирационной пункции опухоли тонкой иглой. В случае отсутствия морфологического подтверждения диагноза (при опухоли Вильмса I стадии, когда получить материал трудно из-за небольшого размера новообразования) рекомендуется органосохраняющее оперативное вмешательство. При выполнении операции необходимо срочное гистологическое исследование ткани по краю резекции опухоли. При морфологическом подтверждении диагноза на первом этапе назначают предоперационную химиотерапию.

Оперативное лечение остается основным в комплексной терапии больных опухолью Вильмса. Полностью удаляют все пораженные опухолью ткани, определяют стадию процесса для правильного назначения дальнейшей адъювантной терапии. В большинстве случаев показана радикальная нефроуретерэктомия, и только при I стадии возможна резекция почки.

Основные принципы оперативного лечения больных иефробластомой:
• трансперитонеальный доступ, при котором можно произвести тщательную ревизию органов брюшной полости (печени, лимфатических узлов забрюшинного пространства и второй почки) и при необходимости выполнить биопсию;
• тщательное атравматичное удаление опухоли с предупреждением ее разрыва и минимальным манипулированием опухолью;
• удаление нефробластомы с предварительной перевязкой почечной артерии и вены;
• обязательная диссекция парааортальных и паракавальных лимфатических узлов;
• маркировка ложа опухоли в зоне сомнительно радикального удаления рентгеноконтрастными клипсами для планирования зон облучения;
• биопсия и иссечение всех подозрительных участков тканей.

Химиотерапия. Наиболее широко используются сочетания дактиномицина, циклофосфана, винкристина и адриамицина. Для предварительного лечения предлагается следующая схема: винкристии 1,5 мг/м2 внутривенно в 1-й, 8-й, 15-й день (максимальная разовая доза 2 мо); дактиномицин 1000 мкг/м2 внутривенно капельно в 1-й день на 400 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Если к 15-му дню не происходит значительного уменьшения опухоли (более чем на 50%), то вместе с 3-м введением винкристина внутривенно вводят 40 мг/м адриамицина. При нефробластомах I стадии с благоприятным гистологическим строением необходимо провести короткий курс дооперационной химиотерапии дактиномицином и винкристином. У больных со II стадией (при метастазах в регионарные лимфатические узлы) и с III стадией введение дополнительного адриамицина снижает частоту рецидивов заболевания.

В европейских странах до операции лекарственное лечение проводят двумя препаратами, а схемы послеоперационной химиотерапии определяются в зависимости от стадии заболевания и гистологического строения нефробластомы. Так, при I стадии (включая анапластические опухоли) послеоперационное лечение осуществляется коротким курсом с использованием двух препаратов; при II стадии (без поражения регионарных лимфатических узлов метастазами) можно применять трехкомпонентное лекарственное лечение в течение 28 нед; при II стадии с метастатическим поражением регионарных лимфатических узлов и III стадии химиотерапия может быть аналогичной проводимой при II стадии, но дополняется лучевой терапией (15 Гр + локальное облучение небольшими полями зон нерадикального удаления опухоли в дозе 10-15 Гр).

Лучевая терапия. В 50-е годы лучевая терапия была единственным средством, дополняющим оперативное лечение. Эта комбинация позволила улучшить результаты лечения с 20% до 50-57%.

Предоперационное облучение использовали в основном у детей с первично большими опухолями с целью уменьшения их размеров. Применение пред- и послеоперационной лучевой терапии должно более значимо увеличивать эффективность комбинированного лечения больных нефробластомой за счет включения всех положительных механизмов, направленных на увеличение радикальности оперативных вмешательств (предупреждение развития местнорегионарных рецидивов и разрыва опухоли во время операции, снижение опасности развития отдаленных метастазов). Однако, несмотря на положительные моменты лучевой терапии, в последние годы ее роль в комбинированном лечении снизилась, что объясняется появлением новых эффективных противоопухолевых препаратов и их сочетаний.

Начало облучения с 6-8-го дня после операции. Вся брюшная полость подвергается лучевому воздействию, если имеются остаточные перитонеальные имплантаты или если был разрыв капсулы опухоли с обсеменением брюшной полости. Перед операцией в зону лучевого воздействия включают пораженную почку с ее сосудами и лимфатическими узлами. Верхняя граница располагается на уровне купола диафрагмы, нижняя — на уровне нижней мезентериальной артерии, внутренняя — за средней линией, по противоположному краю позвоночного столба. В общем мишень облучения составляют опухоль или ее ложе (при рецедиве), почка или ее ложе (при рецидиве) с 2-3 см от ее края. Границы мишени те же и в послеоперационном периоде, за исключением того, что облучают не почку, а ее ложе. При необходимости дополнительного локального облучения ложа опухоли вследствие остаточной опухоли, неблагоприятного гистологического строения нужно исключить облучение позвоночника. При облучении всей брюшной полости необходимо тщательно защищать тазобедренные суставы для предупреждения нарушения роста костей, что в отдаленные сроки может привести к соскальзыванию головки бедра. Это осложнение встречается даже при дозах ниже 20 Гр. Лучевая терапия осуществляется на дистанционных мегавольтных аппаратах (гамма-терапевтических установках типа «Рокус», линейных ускорителях, генерирующих фотоны с энергией 4-4 МэВ) с использованием двух противолежащих встречных полей (переднего и заднего).

При современном комплексном лечении детей с нефробластомой необходимо подведение относительно невысоких доз (суммарной очаговой дозы) ионизирующего излучения.

При необходимости облучения всей брюшной полости рекомендуют дозу 10 Гр, рассчитанную на среднюю фронтальную плос¬кость, разовую очаговую дозу 1,5-1,8 Гр, подводимую 5 раз в неделю (Thomas D., 1992). В Институте детской онкологии ОНЦ РАМН до настоящего времени при облучении брюшной полости использовали дозы 20-24 Гр, которые подводили с использованием гиперфракционирования. Суточную дозу 2 Гр делили на две фракции по 1 Гр с интервалом 4 ч. Отмечена хорошая переносимость такого курса лучевой терапии без каких-либо выраженных острых реакций кишечника. При больших опухолях, не реагирующих на полихимиотерапию, а также при опухолях, имеющих неблагоприятное гистологическое строение, рекомендуется дозу на опухоль увеличивать до 40-45 Гр.

Двусторонняя нефробластома. Двустороннее поражение почек обнаруживается у 5% детей с нефробластомой. Каждый больной с синхронной двусторонней опухолью нуждается в индивидуальном подходе. Тактика зависит от распространенности процесса в каждой почке.

При удовлетворительной функции почек современная полихимиотерапия может обеспечить регрессию опухоли, достаточную для ее экономного удаления. Сначала можно использовать двухкомпонентную химиотерапию (дактиномицин + винкристин), а в случае ее малой эффективности назначают другие химиопрепараты. При показаниях облучение почки проводят в дозе не выше 16 Гр по 1,6-1,8 Гр 5 раз в неделю. Повышение дозы несет опасность развития лучевого нефрита в единственной почке. Послеоперационное облучение зоны удаленной почки проводится в том же объеме и в тех же дозах, как и при лечении односторонней опухоли.

После первой двухсторонней органосохраняющей операции химиотерапию проводят так же, как при далеко зашедшем одностороннем поражении. При росте опухоли через 1,5-6 мес проводят следующее оперативное вмешательство с целью попытки удаления всей видимой опухоли, выполняя резекцию и ее биопсию. После операции продолжают химиотерапию. Если при повторной операции всю опухоль удалить не удалось, то через 6 мес выполняют последующую операцию, направленную на радикальное удаление опухоли с двух сторон, вплоть до перевода в ренопривное состояние с последующим программным гемодиализом и пересадкой донорской почки.

Лечение больных с метастазами в легкие. Проблема лечения больных нефробластомой, имеющих метастазы в легкие (наибо-лее частое метастазирование), остается актуальной. В настоящее время обсуждается комплексное лечение этих детей с оперативным удалением метастазов. Как полагает большинство клиницистов, оперативное вмешательство чаще необходимо для гистологичес¬кого подтверждения наличия метастазов. Несмотря на опасность нарушения роста грудной клетки и гипоплазии молочной железы (у девочек), необходимо проведение тотального облучения легких. В случаях полной регрессии метастазов после трехкомпонентной химиотерапии (Kraker J., 1992). Все легкое рекомендуется облучать в дозе 12 Гр.

В Институте детской онкологии ОНЦ РАМН при облучении легких использовали гиперфракционирование. Облучение проводили на гамма-терапевтической установке типа «Рокус» и на линейном ускорителе фотонами 4-6 МэВ с двух встречных полей (переднего и заднего) с обязательным включением всей мишени в 80% изодоз- ную кривую и защитой позвоночного столба свинцовыми блоками. Суточную дозу 2-2,4 Гр разделяли на два сеанса по 1-1,2 Гр с 4-часовым интервалом; курс составил 7 дней, всего 14 фракций. Полная регрессия остаточных метастазов отмечена у 53% детей. Эффективность химиолучевого лечения была выше у детей с односторонним изолированным поражением легких и меньшим числом метастазов, а также при более длительном интервале между сроками окончания первичного лечения и диагностированием метастазов. При одновременном лекарственном и лучевом лечении получен худший эффект, чем при химиотерапии, предшествовавшей облучению.

На результаты лечения существенно влияет стадия онкологи-ческого процесса. Так, при I стадии добиваются выздоровления у 90-98% больных, при II стадии — 95%, при III стадии — до 70%, при IV стадии только до 50%. При двустороннем поражении в зависимости от распространенности процесса излече¬ние составляет от 10 до 50% случаев.

Ангиомиолипома почки у детей встречается крайне редко. До настоящего времени неясно, следует ли эту опухоль относить к истинным доброкачественным опухолям почки или она является пороком развития. Ее основой являются жировая ткань, кровеносные сосуды и гладкомышечные волокна. Больным показано постоянное наблюдение у специалиста, при сомнении в диагнозе — чрескожная биопсия. При выраженном болевом синдроме проводят оперативное вмешательство.


Оцените статью: (12 голосов)
4.17 5 12
Статьи из раздела Урология на эту тему:
Опухоли мочевого пузыря
Опухоль надпочечника
Опухоль яичек и их придатков





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти