Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Какую смесь назначать ребенку из группы риска или с атопическим дерматитом?

Какую смесь назначать ребенку из группы риска или с атопическим дерматитом?
Анализ опубликованных исследований показывает, что убедительного ответа на этот вопрос нет. Практика применения лечебных смесей в питании таких пациентов свидетельствует о значительных различиях в их переносимости и, соответственно, эффективности при атопическом дерматите. Причины подобных различий не всегда ясны. Известно, что оптимальная степень гидролиза белка и точный молекулярный вес, при котором пептиды становятся аллергенными, в лечебных смесях в настоящее время не определены.

У 550 детей с высоким риском развития атопических заболеваний исследовали свойства смеси на основе частично гидролизованных протеинов и двух смесей полностью гидролизованных белков. В ходе двойного слепого рандомизированного исследования дети получали только одну из указанных смесей в течение первых 4 мес жизни. В возрасте 6, 12 и 18 мес никаких различий по частоте развития бронхиальной астмы, риноконъюнктивита и атопического дерматита в трех группах обследованных обнаружено не было. Однако у детей, получавших смесь на основе частично гидролизованных протеинов, в возрасте 12 и 18 мес частота развития пищевой аллергии на коровье молоко была значительно выше по сравнению с детьми, получавшими смесь на основе полностью гидролизованных протеинов.

Проспективное рандомизированное исследование показало, что вскармливание частично гидролизованной смесью НАН ГА в течение первых 6 мес жизни также снижает частоту развития атопического дерматита у детей в возрасте до 2 лет, предрасположенных к атопии.


Отсутствие различий в частоте атопического дерматита у детей более старшего возраста может быть связано с тем, что после 4 мес родителей не ограничивали в выборе продуктов прикорма.

Сравнивали эффекты смесей на основе частичного и полного гидролиза протеинов со смесью на основе коровьего молока. Исследование включало 155 детей с высоким риском развития атопических заболеваний, которые были переведены на указанные смеси после 3-4 мес грудного вскармливания. Показано, что у детей, получавших гидролизаты (частичные или полные), было меньше атопических заболеваний к 18 годам, чем у получавших молочную смесь. Более выраженный эффект был получен для смеси на основе полностью гидролизованных протеинов.

Однако вывод этот не является достоверным из-за малого обьема выборки. Метаанализ 15 наиболее важных исследований эффективности частично гидролизованной смеси НАН ГА с участием детей из группы риска показал, что исследуемая смесь способствовала предупреждению развития аллергии (кожной и респираторной) не только в период вскармливания в первые 4-6 мес жизни, но также в возрасте 3-5 лет.


Эффективность смеси подтверждает теорию индукции пищевой толерантности с целью профилактики и лечения аллергических заболеваний у детей. Преимущества вскармливания детей лечебной смесью проявляются у них только в возрасте до года.

В рандомизированном исследовании GINI (German Infant Nutrition Intervention Study), которое проводилось в 1995-1998 гг. в Германии, сравнивали профилактическое влияние смесей с различной степенью гидролиза у 2252 новорожденных с генетической отягощенностью атопией по одному или обоим родителям. Дети получали гипоаллергенную формулу в течение первых 4 мес жизни с целью прикорма. В группе детей, вскармливаемых смесью на основе высокого гидролиза казеина, заболеваемость атопическим дерматитом через три года была достоверно ниже, однако ни одна лечебная смесь не оказала влияния на развитие бронхиальной астмы. Развитие первых симптомов атопического дерматита у детей в большей степени предупреждало использование высокогидролизованных смесей на основе казеина (Нутрамиген).

В исследовании у 35 детей в возрасте 1-14 мес, страдающих атопическим дерматитом, временно отменяли все виды прикорма, другие адаптированные смеси, при необходимости грудное молоко и назначали лечебную смесь на основе гидролизата сывороточного белка Алфаре.


Однако терапия была комплексной и включала применение также антигистаминных препаратов, сорбентов, местное лечение. При сохранении симптомов атопического дерматита у детей, находящихся на естественном вскармливании, чьи мамы соблюдали строгую гипоаллергенную диету, проводили частичную замену лечебной смесью, при сохранении симптомов атопического дерматита они потом полностью были переведены на лечебное питание.

Уже на 2-е сутки, независимо от степени тяжести течения атопического дерматита, у больных детей отмечалось значительное улучшение состояния кожных покровов, уменьшалась гиперемия, зуд, мокнутие. При локализованных поражениях кожи в течение первых 3-5 дней полностью исчезли проявления атопического дерматита. При распространенных формах атопического дерматита мокнутие, яркая гиперемия и зуд исчезли к 7-му дню, сухость кожи сохранялась более длительно. Более выраженный положительный эффект отмечался у детей 1-го полугодия жизни, находившихся на искусственном вскармливании, тогда как дети, вскармливаемые грудным молоком, были наиболее резистентны к лечению атопического дерматита.

Положительный эффект частично гидролизованной смеси ХиПП ГА (1 и 2, в зависимости от возраста) отмечен в исследовании при наблюдении более чем за 3064 детьми раннего возраста из группы риска. Во всех случаях при назначении диетотерапии был использован индивидуальный подход: при наличии диспепсических явлений детям назначали смесь «Омнео-1» как частичный гидролизат белка коровьего молока. Смесь содержит крахмал в качестве загустителя и обладает бифидогенными свойствами за счет добавления олигосахаридов. При наличии выраженных аллергических проявлений со стороны кожи или желудочно-кишечного тракта (атопический дерматит, гастроинтестинальная симптоматика) дети принимали либо смесь Фрисопеп как наилучшую по вкусовым качествам среди высоких гидролизатов; либо Алфаре как смесь, обогащенную среднецепочечными триглицеридами, для улучшения состояния кишечной стенки при выраженной ферментативной недостаточности. В случаях отсутствия эффекта от смесей Фрисопепа или Алфаре детей переводили на глубокие гидролизаты казеина Нутрамиген или Прегестимил на срок до 5-6 мес.

В исследовании применение ХиПП ГА в питании 13 (в возрасте от 0 до 4 мес жизни) детей из группы высокого риска способствовало предотвращению развития симптомов аллергии на белки коровьего молока у 11 из них. Однако длительность превентивного эффекта этого метода диетического лечения не ясна.

В лечении детей с поливалентной пищевой аллергией предпочтение следует отдавать смесям на основе полного гидролиза сывороточного белка. Подведем итоги: с современных позиций при легкой степени атопического дерматита детям до года назначают сывороточные гидролизаты, при отсутствии положительной динамики ребенка переводят на низколактозные, обогащенные растительными жирами смеси (например, Фрисопеп); при средней степени тяжести атопического дерматита возможно использование сывороточных и казеиновых гидролизатов; при тяжелой форме атопического дерматита назначают смеси на основе казеиновых гидролизатов, содержащих смесь жиров.

Большинство исследований зарубежных и отечественных специалистов показывает, что применение лечебных смесей в целом способствует снижению аллергических манифестаций в первые годы жизни у детей с пищевой аллергией и атопическим дерматитом. Однако в конце исследования не было подтверждено позитивное влияние гипоаллергенной диеты (гидролизатная смесь на основе казеина) на рефрактерное течение тяжелой степени атопического дерматита у 85 детей в возрасте от 3 мес до 3 лет.

В качестве заменителя коровьего молока используют также соевую смесь. Следует помнить о том, что соевый белок обладает иммуногенными и аллергенными свойствами, хотя в меньшей степени, чем протеины коровьего молока. Однако описаны экспериментальные случаи даже фатальной анафилактической реакции у животных, вызванных соей.

В группе детей с непереносимостью белков коровьего молока и страдающих атопическим дерматитом встречается аллергия на соевые белки: по одним данным она имеет место у 30-50% таких детей, в других — лишь в 4-5% случаев. С современных позиций смеси на основе изолята соевого белка для лечения IgE-опосредованной аллергии, индуцированной белками коровьего молока, следует назначать детям не младше
5-6-месячного возраста.

В случае аллергии на белки сои, а также при тяжелых формах пищевой аллергии и атопического дерматита могут быть рекомендованы лечебные смеси на основе высокогидролизованных белков. Все гипоаллергенные смеси по составу максимально приближены к составу женского молока. Большинство из них по содержанию минеральных солей и микроэлементов весьма похожи. Однако некоторые дети отказываются от лечебных смесей из-за неприятных вкусовых качеств. Кроме того, иногда сами белковые гидролизаты могут представлять для больного ребенка высокую потенциальную аллергенность. Следует учитывать также высокую стоимость лечебных смесей, особенно смесей на основе высокогидролизованных белков.

При назначении гипоаллергенных смесей детям с аллергией на белки коровьего молока следует соблюдать следующие правила:
• необходимо полное исключение из рациона молока и молочных продуктов (кефира, творога, сыра, сливочного масла);
• гипоаллергенную смесь в рацион питания вводят постепенно;
• при назначении соевой смеси возраст ребенка должен быть не меньше 5-6 мес (особенно при кожно-гастроинтестинальной форме пищевой аллергии);
• следует вести строгий учет индивидуальной переносимости смеси (пищевой дневник), особенно в первые 7-10 дней от начала ее введения;
• продолжительность применения смеси должна составлять 3 мес и более, вплоть до достижения стойкой клинико-иммунологической ремиссии;
• по истечении 2-3 нед лечения смесью на основе гидролизата белка, когда отмечается стойкая положительная динамика кожных проявлений, ребенку проводится постепенный индивидуальный тщательный подбор гипоаллергенной диеты на длительный срок.

Гипоаллергенные смеси в качестве докорма к материнскому молоку или основного продукта питания вводят в рацион постепенно, начиная с 10 мл 2 раза в сутки, ежедневно количество смеси увеличивают на 20-50 мл и в течение 5-7 дней доводят до необходимого объема в сутки. По мнению других авторов, перевод детей на новую смесь лучше начинать с 5 мл в каждое кормление и постепенно (за 5-10-14-21 день) доводить до полной замены предыдущей смеси, что позволит избежать аллергических осложнений у 96,5% детей при адекватной помесячной прибавке роста и массы тела на фоне нормальных темпов развития детей.

При назначении лечебной смеси все виды прикорма отменяют; смесь, которую врач назначает ребенку в качестве элиминационной диеты, используется как единственное питание в течение последующих 2-3 нед. В случае появления у ребенка положительной динамики кожных проявлений с целью подтверждения аллергии на протеины коровьего молока врач может назначить пищевую провокационную пробу с коровьим молоком. Если в течение одной недели после провокации вновь появляются признаки атопии, таким детям продолжают давать белковую гидролизатную смесь 3-4 мес и более. Обычно эффект от диетотерапии отмечается к 3-му дню от начала приема лечебной смеси, по другим данным его можно оценить через несколько недель.

До недавнего времени в литературе дискутировался вопрос о целесообразности применения козьего молока в питании детей, страдающих атопическим дерматитом и пищевой аллергией. Следует подчеркнуть, что практически все исследования in vitro подтвердили высокую перекрестную реакцию между коровьим молоком и молоком других млекопитающих (козьим, овечьим). Из всех видов млекопитающих, дети с аллергией к протеинам коровьего молока меньше всего негативно реагировали на прием молока кобылы: в исследовании таковых было лишь 4% из 25 детей. Установлено, что по аминокислотному составу кобылье молоко больше соответствует грудному молоку, а более низкое содержание протеина (1,3-2,8 г/100 мл) в нем уменьшает опасность развития почечной нагрузки у младенцев. Кроме того, высокое содержание лактозы (5,8-7,0 г/100 мл) делает молоко приятным на вкус и качественно более полезным, чем белковые гидролизаты или соевая формула, которые содержат карбогидраты.

Известно, что лактоза стимулирует интестинальную абсорбцию кальция, что очень важно для минерализации костей у ребенка первых месяцев жизни. Соотношение Са/Р 1,7 является оптимальным для абсорбции Са и его дальнейшего метаболизма. Распределение ди- и триглицеридов в кобыльем молоке подобно их уровню в грудном молоке и сильно отличается от содержания триглицеридов в коровьем молоке. Все это, по мнению авторов, и объясняет хорошую переносимость кобыльего молока у детей, имеющих пищевую аллергию на коровье молоко. Крайне важный вопрос диетотерапии ребенка с атопическим дерматитом — прикорм. Как показала дискуссия, развернутая на страницах журнала «Педиатрия», вопрос этот остается нерешенным и по отношению к здоровым детям.

Остановимся на некоторых особенностях современного подхода к вскармливанию младенцев, на которые обратили внимание ведущие ученые-педиатры и диетологи России во время дискуссии:
— согласно рекомендациям ВОЗ/ЮНИСЕФ продукты прикорма следует вводить ребенку, находящемуся на естественном вскармливании, не ранее 6-месячного возраста и только в индивидуальных случаях — с 4-месячного возраста. Сроки введения прикорма зависят от полноценного рациона питания матери, которое должно быть обогащено витаминами и микроэлементами, параметров физического развития ребенка и зрелости его пищеварительных функций, а также таких показателей, как уровень гемоглобина, сроки прорезывания зубов, мышечный тонус, правильное формирование костного скелета и др. Кроме того, врач решает вопрос о более раннем введении прикорма, если кормящая женщина имеет неблагоприятный нутритивный статус, что подтверждается, например, дефицитом витаминов А, С, В1, b-каротина, микроэлементов Са, Р в материнском молоке;
— раннее необоснованное введение в рацион питания коровьего молока, а также блюд прикорма — овощных пюре на цельном молоке (с 3-месячного возраста), кефира (с 4-месячного возраста), творога (с 4-месячного возраста), каш на цельном коровьем молоке — приводит к снижению среднего уровня гемоглобина и провоцирует потерю гемоглобина с калом, в 4-5 раз превышающую норму;
— чем раньше ребенок получает прикорм, включающий сок, фруктовое пюре, каши, тем выше частота пищевой аллергии. Это объясняется анатомо-физиологическими особенностями желудочно-кишечного тракта;
— время введения прикорма должно быть индивидуальным у каждого ребенка и определяться его потребностями; прикорм должен соответствовать разрешенной рецептуре прикормов на разных стадиях отлучения от груди; он должен быть достаточно продолжителен по времени, тщательно откорректирован и соответствовать качеству ассортимента продуктов и блюд прикорма;
— согласно международным рекомендациям, частично гидролизованные продукты (таковым является и кефир) не показаны при аллергии к белкам коровьего молока. Кефир (500 мл кефира = 15 г белка) в сочетании с другими составляющими рациона значительно увеличивает потребление белка, что, по современным данным, является риском развития ожирения в предпубертатном периоде и инсулин-резистентного сахарного диабета. Избыток белка в рационе питания младенца создает высокую нагрузку на почки и печень и может спровоцировать развитие водно-электролитных нарушений. Кефир также про-тивопоказан при кишечных дисфункциях (в таких случаях оправдано назначение безлактозных, низколактозных или соевых смесей);
— козье молоко не рекомендуется международным научным сообществом в питании детей до года ввиду высокого содержания в нем белка, недостаточности многих витаминов и минералов (высокий риск развития фолиеводефицитной анемии и рахита). Нашему населению и некоторым специалистам следует напомнить несколько упрощенную цитату из рекомендаций ВОЗ/ЮНИСЕФ о том, что «козье молоко — для козлят, коровье молоко — для телят, а грудное — для ребят!»;
— не является оправданной рекомендация по раннему введению детям с 4,5 мес в качестве первого прикорма картофеля, так как картофельный крахмал, особенно остывший, плохо переваривается у младенцев в этом возрасте за счет низкой активности амилаз, что может стимулировать микробную контаминацию кишечника;
— ВОЗ/ЮНИСЕФ рекомендует следующую норму потребления белка:1,82 г/кг массы до 3 мес, 1,30 г/кг массы от 3 до 6 мес и 1,15 г/кг массы от 6 до 12 мес, тогда как в наших рекомендациях эти данные в 2 раза выше. Зарубежные специалисты рекомендуют снижение потребления белка к году до 13-14 г в день, что не превышает 1,3-1,4 г/кг массы тела и, как минимум, в 2 раза ниже, чем отечественные нормы;
— в Российской программе по атопическому дерматиту указано, что прикорм больным атопическим дерматитом назначается в те же сроки, что и здоровым детям, за исключением продуктов с высоким сенсибилизирующим потенциалом, которые следует исключать из питания детей первых лет жизни.

С учетом вышесказанного рекомендации по срокам введения прикорма детям 1-го года жизни требуют тщательной коррекции. Кроме того, аллергические реакции могут развиться также при неоправданно большом введении прикормов, нарушении сроков и порядка введения новой пищи малышу.

У детей до года после аллергии на белки коровьего молока второе место среди аллергенов занимают куриное яйцо, злаки (пшеница, кукуруза, реже — рис, гречка, соя). Если после смеси на основе гидролизатов белков или соевого молока у ребенка сохраняется кожная симптоматика атопического дерматита, следует исключить аллергическую реакцию на белок (глютен) злаковых продуктов — пшеницы, ржи, овса, реже — риса, гречки, кукурузы. Всем детям, независимо от аллергического статуса, в рацион из каш первыми вводят зерновые, не имеющие высокую степень сенсибилизирующей активности в связи с отсутствием в них глютена (гречневая, рисовая, кукурузная каши промышленного производства.

При соблюдении гипоаллергенной диеты следует учитывать риск развития у детей дефицита кальция, калорий и протеинов. Так, молоко и молочные продукты представляют собой хороший источник кальция, поэтому при их исключении из питания следует обратить внимание на прием продуктов, обогащенных содержанием кальция. При необходимости врач дополнительно назначает такому пациенту препараты кальция (глюконат, карбонат или глицерофосфат), распределив его прием равномерно в течение дня. Назначая кальций, надо иметь в виду, что его усвоение и костная минерализация зависят от множества факторов, в частности у младенцев всасывается до 60% кальция, у подростков — 34%, у взрослых — лишь 25%. Основными источниками кальция являются: минеральная вода (см. состав); овощи, фрукты, орехи, семена; фруктовые соки, напитки для спортсменов; соевые продукты и т. д.

Гипоаллергенная диета у детей в возрасте старше 1 года. У многих детей, страдающих атопическим дерматитом, некоторые продукты питания приводят к обострению симптомов заболевания, что является причиной назначения врачом строгой элиминационной диеты. Наиболее часто врачи ограничивают прием детьми морепродуктов, молока, яиц, помидоров, цитрусовых, орехов, сладостей. В Европе 1/3 детей с атопическим дерматитом имеют клинически выраженную аллергию на один или два пищевых продукта, которая у большинства из них к школьному возрасту исчезает.

Другой причиной обострений симптомов атопического дерматита считают псевдоаллергические реакции на консерванты, тартразин, глютамат, тирамин, лимонную кислоту, красители, ароматизаторы, сульфиты, антиоксиданты и т. п, хотя такая причина подтверждена не во всех исследованиях. Детям, у которых подозревается ухудшение атопического дерматита после приема определенных пищевых продуктов, показано проведение провокационного теста (методом двойной слепой нагрузки с плацебо). При атопическом дерматите, хронической крапивнице, когда невозможно выявить соответствующий пищевой продукт, больным назначают олигоаллергенную диету.

При назначении ребенку элиминационной диеты врачи-диетологи рекомендуют проводить коррекцию рациона питания: с целью профилактики дефицита йода в питании должны быть использованы йодированная соль, йодированная вода, морские водоросли. Коррекция потребления кальция проводится за счет специализированных продуктов, обогащенных им и/или с использованием фармакологических препаратов кальция. Длительное исключение из рациона жирных сортов рыбы приводит к недостаточному поступлению w-3 полиненасыщенных жирных кислот. С целью восполнения дефицита w-3 жирных кислот возможно применение льняного масла и препаратов, содержащих w-3 жирные кислоты. Возможно применение биологически активных добавок — нутрицевтиков. С позиций доказательной медицины эффективность диетотерапии при атопическом дерматите не установлена.

Элиминационный режим в быту. Клинические исследования показывают, что ингалирование или контакт с аэроаллергенами могут вызвать обострение атопического дерматита. В недавно проведенном исследовании у 95% больных атопическим дерматитом обнаружены специфические IgE-антитела к клещам домашней пыли, тогда как среди больных бронхиальной астмой таковых было лишь 42%. Кроме того, авторы указали на линейную зависимость между уровнем сенсибилизации к аэроаллергенам и степенью тяжести течения атопического дерматита.

Поскольку есть также доказательства активации Т-клеток кожи под действием других специфических (клещи домашней пыли, эпидермальные, пыльцевые и др.) и неспецифических раздражителей (ирританты) при атопическом дерматите, таким пациентам следует придерживаться определенных рекомендаций.

Однако анализ эффективности применения элиминационных мер, направленных на снижение концентрации клещей домашней пыли в матрацах и воздухе, продемонстрировал противоречивость полученных результатов у пациентов с атопическим дерматитом. Возможно, в обострении атопического дерматита играют роль другие аллергены или такие пациенты были подвержены воздействию высокой концентрации пылевых клещей. Кроме того, как показал метаанализ, у чувствительных к клещам домашней пыли больных бронхиальной астмой химические и физические методы по снижению экспозиции аллергенов домашней пыли неэффективны и их применение в качестве профилактических и лечебных мер более не рекомендуется.

Однако с позиций доказательной медицины эффективность устранения контактов с микроклещом домашней пыли у больных атопическим дерматитом предполагается. Не следует забывать об эпидермальных аллергенах, хотя данные об эпидермальной сенсибилизации как причины обострения атопического дерматита весьма противоречивы. Между тем, результаты обсервационных исследований позволяют предположить, что при наличии домашних животных распространенность атопического дерматита повышается. По крайней мере, в Северной Европе во внешней среде концентрация аллергенов кошек и собак настолько высока, что может вызвать бронхиальную гиперчувствительность у сенсибилизированных детей.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
Статьи из раздела Атопический дерматит на эту тему:
Диета
Элиминационые режимы





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти