Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Полость носа и околоносовые пазухи

Полость носа и околоносовые пазухи
Особенности строения. Размеры полости носа у новорождённых и грудных детей относительно небольшие. Полость носа короче, уже и расположена ниже, по сравнению с другими возрастными группами, вследствие недоразвития лицевого скелета. Вертикальный размер носовой полости значительно уменьшен из-за отсутствия перпендикулярной пластинки решётчатой кости, формирующейся только к 6-летнему возрасту. Нижняя стенка полости носа тесно соприкасается с зубными зачатками в теле верхней челюсти, с чем связан риск развития остеомиелита верхней челюсти при воспалении полости носа и решётчатых пазух. Ускорение роста происходит уже в первом полугодии жизни и связано с интенсивным развитием черепа, главным образом верхнечелюстного отдела, и прорезыванием зубов.

Наряду с малыми размерами полости носа имеет значение резкое сужение носовых ходов, закрытых хорошо развитыми носовыми раковинами. Нижние носовые раковины расположены низко, плотно прилегают ко дну полости носа, вследствие чего нижние носовые ходы непроходимы для воздуха.


Верхние и средние носовые ходы практически не выражены, дети вынуждены дышать через узкий общий носовой ход. В данной возрастной группе часто встречается выраженное затруднение носового дыхания, особенно при скоплении слизистого секрета или корочек в полости носа.

В результате несоответствия значительного объёма носовых раковин узкой дыхательной области острый ринит у новорождённых и грудных детей протекает тяжело, с преобладанием общих симптомов и частым развитием осложнений. Даже небольшое набухание слизистой оболочки узкой и маленькой полости носа приводит к прекращению носового дыхания. Дыхание ребёнка принимает характер «летучего»: дети дышат часто и поверхностно, но крылья носа не раздуваются, как при пневмонии. Сосание резко затруднено или невозможно, нарушен сон; ребёнок беспокоен, масса тела снижается, возможно присоединение диспепсии, гипертермии. Дыхание через рот приводит к аэрофагии с метеоризмом, ещё более затрудняющим дыхание и приводящим к нарушению общего состояния ребёнка.


При заложенности носа ребёнок откидывает голову назад, чтобы было легче дышать (ложный опистотонус с напряжением родничка), возможны судороги. В связи с выраженной наклонностью к генерализации любых воспалительных процессов у новорождённых и грудных детей острый ринит протекает как острый ринофарингит. При этом на мягком нёбе можно видеть покрасневшие, выдающиеся кпереди бугорки — закупоренные слизистые желёзки (синдром Гепперта).

Для этой возрастной группы характерен так называемый задний насморк, обусловленный скоплением инфицированной слизи в задних отделах носа, связанный с затруднением отхождения секрета в носоглотку из-за особенностей строения хоан. На задней стенке глотки видны полоски вязкой мокроты, спускающейся из носа, гиперемия лимфоидных гранул задней стенки глотки; можно определить увеличенные затылочные и шейные лимфатические узлы. Нередко течение ринофарингита осложняют трахеобронхит, бронхопневмония, отит, стоматит, этмоидит, дакриоцистит, дерматит преддверия носа и носогубной области, заглоточный абсцесс.


Исключительно редкое возникновение искривления носовой перегородки у детей раннего возраста связано с особенностями её строения. В последующем деформации носовой перегородки зависят от несоответствия роста перегородки и сопряжённых анатомических образований.

В связи с недоразвитием костного скелета наружного носа и носовой перегородки у детей раннего возраста исключительно редко возникает перелом костей носа; травмы обычно сопровождаются ушибами наружного носа, реже — смещением ростковых зон носовой перегородки. Следует также помнить о необходимости проведения репозиции носовой перегородки при травмах носа у детей даже при небольшом смещении, так как активный рост хряща в последующем может привести к значительным деформациям, нарушению носового дыхания.

Слизистая оболочка полости носа у детей раннего возраста очень нежная, хорошо васкуляризирована. Наблюдаемая у новорождённых складчатость слизистой оболочки носовой перегородки вскоре исчезает. Реснитчатый эпителий непосредственно переходит в многослойный эпителий преддверия носа. Важная особенность полости носа у новорождённых и детей первого полугодия жизни — отсутствие кавернозной (пещеристой) ткани в области свободного края нижней и средней носовой раковины. В связи с этим у детей этого возраста практически не бывает спонтанных носовых кровотечений, в отличие от старших детей. При появлении кровянистых выделений из носа необходимо провести тщательное обследование для исключения врождённой гемангиомы или инородного тела полости носа. По той же причине у новорождённых и детей первого полугодия жизни нецелесообразно применять сосудосуживающие капли в нос, действие которых рассчитано на рефлекторное сокращение кавернозной ткани носовых раковин. Наряду с тщательным туалетом полости носа можно использовать содово-таниновые капли, глазные капли в нос (раствор сульфацетамида). Редкость спонтанных носовых кровотечений также объясняют недоразвитием и глубоким расположением веточек носонёбной артерии и её анастомозов в передненижней части носовой перегородки (кровоточащая зона Киссельбаха).

У новорождённых на расстоянии 2 см от переднего края носовой перегородки и на 1,5 см от дна полости носа есть рудимент органа обоняния Якобсона в виде небольшого углубления, ведущего в канал. Этот орган обычно редуцируется в течение первого года жизни, но может быть местом формирования кист и воспалительных процессов. Околоносовые пазухи у новорождённых недоразвиты и формируются в процессе развития лицевого скелета и роста ребёнка. При рождении имеются две околоносовые пазухи: хорошо развитая решётчатая пазуха (передние и средние клетки решётчатого лабиринта) и рудиментарная верхнечелюстная пазуха в виде узкой щели (дивертикул слизистой оболочки) у внутреннего угла глазницы в толще кости верхней челюсти. Лобная, клиновидная пазухи и задние клетки решётчатой кости находятся в зачаточном состоянии. В связи с этим из заболеваний околоносовых пазух у новорождённых и грудных детей преобладает поражение решётчатого лабиринта (этмоидит), протекающее особенно тяжело с орбитальными и септическими осложнениями. Необходимо помнить, что нижняя стенка верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста расположена значительно выше дна полости носа, а поэтому невозможна пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход. Пазуху при необходимости пунктируют через средний носовой ход, а у новорождённых — через нижнюю стенку орбиты.

В медиальной части перехода наружной стенки верхнечелюстной пазухи в глазничную у детей раннего возраста находится два ряда зачатков молочных и постоянных зубов (фолликулов), отделённых от пазухи тонкой хрящевой и костной пластинками. Вся зубная система ребёнка с рождения обильно васкуляризирована для обеспечения активного роста, что благоприятствует бурному течению и генерализации воспалительных процессов в этой области. Анатомическое расположение зубных зачатков близко ко дну орбиты способствует развитию орбитальных осложнений при различных стоматологических заболеваниях, чего никогда не бывает у детей старшего возраста и у взрослых. Слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста значительно толще, интенсивнее реагирует на любое воспаление. В связи с этим при остром рините на рентгенограмме часто обнаруживают снижение прозрачности верхнечелюстной пазухи, даже если гайморита нет.

Особенности воспалительных заболеваний околоносовых пазух у новорождённых и грудных детей обусловлены тяжестью, последовательностью формирования патологических изменений и состоянием реактивности организма.

Основными из них считают:
❖ тяжесть течения — общие проявления заболевания преобладают над местными;
❖ несоответствие тяжести поражения пазух стёртой риноскопической картине на ранних этапах болезни, в связи с чем детей нерационально госпитализируют (инфекционное, офтальмологическое, неврологическое, хирургическое, стоматологическое отделение);
❖ возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения других органов (бронхолёгочной, пищеварительной системы). Нередко острые синуситы выявляют лишь при возникновении периостальных изменений стенок поражённых околоносовых пазух, либо при развитии орбитальных и других осложнений;
❖ преобладание вторичных форм поражения околоносовых пазух на фоне внутриутробного, пупочного или кожного сепсиса;
❖ быстрое распространение и генерализация процесса в связи с выраженными отёчными реакциями, быстрым развитием блокады естественных соустий пазух, что способствует развитию патогенной микрофлоры;
❖ раннее развитие и тяжёлое течение парентеральной диспепсии;
❖ генерализация процесса с одновременным поражением решётчатой и верхнечелюстной пазух;
❖ развитие остеомиелита верхней челюсти.

Острый этмоидит у новорождённых и грудных детей развивается преимущественно гематогенным путём на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного, кожного) по типу метастатического очага, протекает тяжело, в течение нескольких часов приводит к тяжёлому осложнению — остеомиелиту верхней челюсти. В этой возрастной группе практически не бывает катаральной формы острого синусита, так как в течение нескольких часов процесс приобретает гнойный характер.

Характерно быстрое нарастание местных симптомов наряду с развитием токсикоза, эксикоза и поражения нервной системы. В течение первых суток возникают и прогрессируют глазничные симптомы, обусловленные периоститом латеральной стенки решётчатого лабиринта, хемоз конъюнктивы в медиальном углу глаза; глазное яблоко смещается книзу и кнаружи, подвижность ограничена. Риноскопически можно определить резко выраженные воспалительные изменения с пролабированием латеральной стенки полости носа до соприкосновения с носовой перегородкой, гнойное отделяемое в среднем и общем носовом ходе из свищей латеральной стенки и дна полости носа; слизисто-гнойное отделяемое по задней стенке глотки. На 3-5-й день заболевания при прорыве гноя под надкостницу возникает субпериостальный абсцесс, свищи дна полости носа, альвеолярного и лобного отростков верхней челюсти, твёрдого нёба (проявление остеомиелита верхней челюсти), абсцесс и флегмона орбиты. При генерализации воспалительного процесса возможно развитие других септикопиемических очагов (омфалит, пиодермия, внутричерепные осложнения, стафилококковая деструкция лёгких, пиелонефрит с нарастанием симптомов токсикоза, эксикоза и парентеральной диспепсии).

Остеомиелит верхней челюсти — тяжёлое заболевание с серьёзным прогнозом, развивается гематогенным, лимфогенным или контактным путём (риногенным или из полости рта). Наложение щипцов в родах, инфицированность половых путей матери, а также заражённый сосок при мастите, загрязнённый рожок или игрушка могут привести к заболеванию. Сначала возникает гингивит, затем поражается зачаток зуба и кость. Быстрому развитию процесса способствуют особенности строения альвеолярного отростка в данном возрасте:
❖ о грубоволокнистое строение верхней челюсти до прорезывания молочных зубов;
❖ значительная ширина гаверсовых каналов;
тонкие и нежные трабекулы с расположенными между ними крупными участками костного мозга;
выраженная васкуляризация (аналогичная эпифизам трубчатых костей в период роста);
❖ развитая сеть лимфатических сосудов;
❖ наличие трещин, ссадин и царапин слизистой оболочки на дёснах от постоян¬ного трения или образующихся при обработке полости рта.

Заболевание протекает с явлениями сепсиса, септикопиемии, резко выраженными местными воспалительными изменениями в области щёк, нижнего края орбиты, крыльев и полости носа, твёрдого нёба. Отёк резко нарастает в течение первых суток заболевания, распространяется от скуловой кости до шеи. Возникает нагноение одного или нескольких зубных зачатков вплоть до формирования гнойных кист, происходит отторжение секвестров с зубными зачатками. На 5-6-й день формируются множественные секвестры и свищи в полости носа, в области лунок зубных зачатков по переходной складке, на твёрдом нёбе и у внутреннего угла глазницы, развивается патологическая подвижность верхней челюсти, возможна секвестрация зачатков зубов. Воспалительный процесс сравнительно быстро переходит на орбиту с развитием абсцесса век и флегмоны орбиты. Заболевание чаще развивается вторично при сепсисе как метастатический очаг, реже — первично, на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний. Среди осложнений при остеомиелите верхней челюсти преобладают менингит, абсцесс мозга, флегмона орбиты, дакриоцистит, сепсис, пневмония и септикопиемия, приводящая к гнойному плевриту, перикардиту, абсцессу лёгкого.

У новорождённых и грудных детей не бывает хронического синусита. При обнаружении в полости носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутриносовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней черепной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении возникает ликворея из носа, возможно развитие рецидивирующего менингоэнцефалита.

Особенности диагностики. При сборе анамнеза, помимо уточнения времени начала и последовательности развития заболевания, следует проанализировать обстоятельства перинатального периода жизни ребёнка для исключения патологии других органов и систем организма. Из лабораторных методов исследования в зависимости от ситуации проводят клинический анализ крови, мочи; посев отделяемого из полости носа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам; анализ крови на стерильность.

Рентгенография — рутинный инструментальный метод исследования, используемый в диагностике заболеваний носа и околоносовых пазух, при необходимости дополнительной визуализации применяют компьютерную томографию околоносовых пазух. Из инвазивных методов исследования у детей используют ригидную эндоскопию и фиброэндоскопию полости носа и околоносовых пазух; зондирование носовых ходов.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями полости носа и околоносовых пазух. Для определения источника септического состояния ребёнка обследуют все органы и системы организма. У новорождённых и грудных детей возможен острый ринит гонококковой этиологии. При этом затруднено носовое дыхание, выделения из носа густые, желтовато-зелёные, гнойные, выражена реакция кожи носогубной области. Эти симптомы возникают через 24-48 ч после рождения ребёнка. Состояние тяжёлое, гипертермия, явления гнойного конъюнктивита. Хронического, в том числе вазомоторного, ринита у новорождённых и грудных детей не бывает в связи с недоразвитием кавернозной ткани носовых раковин. Аллергический ринит возможен, особенно на фоне экссудативного диатеза или в виде реакции на профилактическую прививку, применяемые лекарственные средства, а также при непереносимости белка грудного молока. При этом аллергический ринит нередко сочетается с аллергическим дерматитом, ангионевротическим отёком Квинке, подскладочным стенозом гортани, бронхообструктивным процессом.

Показания к консультации других специалистов. В связи с тяжестью состояния ребёнка обязательно обследует педиатр, офтальмолог; в критических ситуациях необходима консультация реаниматолога.

Пример формулировки диагноза. Острый гнойный этмоидит, осложнённый сепсисом и остеомиелитом верхней челюсти справа.

Особенности лечения. В целом, подходы к лечению заболеваний носа и околоносовых пазух у детей такие же, как и у взрослых: в зависимости от нозологической формы происходит выбор того или иного комплекса методов лечения.

Острый ринит. Цель лечения — устранение воспалительных изменений в полости носа и околоносовых пазухах; восстановление свободного носового дыхания. Лечение острого ринита госпитализации и хирургических манипуляций не требует. Обязательно проведение комплексной симптоматической, гипосенсибилизирующей, ингаляционной терапии, иммунокоррекции. Проводят активное отсасывание из носа слизистых выделений при помощи маленьких резиновых баллончиков и тонкой резиновой трубочки; назначают рефлекторную терапию — эритемные дозы ультрафиолетового облучения на подошвы ног и на лицо. Местно применяют содовотаниновые капли в нос, серебра протеинат, раствор сульфацетамида. Назначают интерферонсодержащие капли в нос или в ингаляционной форме. Кожу преддверия носа и носогубной области обрабатывают индифферентной мазью. У новорождённых и грудных детей нельзя применять средства от насморка, содержащие ментоловое масло, в связи с опасностью развития рефлекторного ларинго- и бронхоспазма.

Гонококковый насморк. Для лечения насморка гонококковой этиологии проводят массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию, иммунотерапию и местное лечение под наблюдением педиатра и дерматолога.

Аллергический ринит. Лечение аллергического ринита проводят в два этапа. Вначале следует вывести ребёнка из острого состояния и принять меры к снижению реактивности больного, предупреждению повторных обострений. Для своевременного выявления и лечения осложнений, преимущественно поражения трахеобронхиального дерева, показана консультация и наблюдение педиатра. В дальнейшем под наблюдением педиатра проводят умеренные санирующие и закаливающие мероприятия.

Острый синусит. Цели лечения — ликвидация гнойного очага в поражённых околоносовых пазухах для предотвращения орбитальных, внутричерепных осложнений, а также формирования гнойных метастазов в другие органы; купирование токсикоза и эксикоза, восстановление функций полости носа и околоносовых пазух. В связи с тяжестью состояния показана срочная госпитализация, желательно в многопрофильную больницу для обеспечения квалифицированной помощи с участием офтальмолога, токсиколога, реаниматолога, при необходимости — нейрохирурга. Необходима массивная противовоспалительная, дезинтоксикационная, гипосенсибилизирующая, иммунная и симптоматическая терапия. Особое значение придают пассивной иммуностимулирующей и заместительной терапии с использованием гипериммунной стафилококковой плазмы одноимённой группы внутривенно и местно в виде капель. Также применяют антистафилококковый иммуноглобулин, иммуноглобулин человека нормальный, бактериофаги (стафилококковый, стрептококковый, протейный, синегнойной палочки, пиобактериофаг). В связи с крайней тяжестью течения острого этмоидита в этой возрастной группе применяют раннее эндоназальное вскрытие клеток решётчатого лабиринта с последующим тщательным дренированием поражённой пазухи.

При развитии орбитальных осложнений, остеомиелита верхней челюсти необходима консультация офтальмолога и стоматолога. При подозрении на формирование внутричерепного осложнения — консультация нейрохирурга; в критических ситуациях — осмотр токсиколога и реаниматолога при постоянном наблюдении ребёнка педиатром.

В течение года после лечения гнойного этмоидита необходимо постоянное наблюдение ребёнка отоларингологом и офтальмологом. При осложнённом течении гнойного этмоидита прогноз серьёзный, вплоть до летального исхода. При своевременной диагностике и лечении в условиях специализированного лечебного учреждения прогноз благоприятный. При неосложнённом течении аллергического ринита прогноз хороший.


Оцените статью: (11 голосов)
4.64 5 11
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Глотка
Гортань
Ухо





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти