Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Ухо

Ухо
Особенности строения. Частота и тяжесть возникновения воспалительных заболеваний уха у новорождённых и грудных детей в значительной степени связаны с особенностями организма в целом и среднего уха в частности. У новорождённого кости черепа не сращены друг с другом, а скреплены соединительной тканью, богатой кровеносными сосудами. В клиническом отношении имеют значение каменисто-чешуйчатая щель (fissura petrosquamosa) и каменисто-сосцевидная щель (fissurapetromastoidea). Ввиду незаращения каменисто-чешуйчатой щели слизистая оболочка надбарабанного пространства тесно связана с сосудами и нервами твёрдой мозговой оболочки средней черепной ямки, а острый экссудативный отит может протекать с симптомами менингизма вследствие пролабирования слизистой оболочки барабанной полости под давлением экссудата в сторону мозговой оболочки средней черепной ямки. Относительную редкость отогенных внутричерепных осложнений при этих обстоятельствах объясняют тем, что прорыв гноя часто происходит под надкостницу заушной области через каменисто-сосцевидную щель.


После парацентеза симптомы менингизма быстро проходят.

Короткая, широкая, низко и горизонтально расположенная слуховая труба способствует тубарному инфицированию среднего уха вследствие затекания носоглоточной слизи в барабанную полость, так как дети преимущественно лежат на спине, часто срыгивают после кормления. Большую роль в патологии среднего уха играет наличие миксоидной эмбриональной ткани в барабанной полости, выполняющей роль питательной среды даже для непатогенной микрофлоры. Антрум окружён детской диплоэтической костью, выполненной красным лимфатическим костным мозгом, сравнительно легко разрушающимся при воспалении, что способствует развитию остеомиелитического процесса.

В связи с широким входом в пещеру (aditus ad antrum) средний отит в данной возрастной группе протекает по типу отоантрита с одновременным поражением барабанной полости и антрума. При неблагоприятном течении воспаления с изоляцией антрума от барабанной полости отёчной слизистой оболочкой или растущими грануляциями развивается тяжёлая клиническая картина антрита, требующего оперативного лечения.


Барабанная перепонка за счёт фиброзного слоя довольно толстая, редко выбухает даже при наличии экссудата в барабанной полости. Поэтому при диагностике острого среднего отита врачи ориентируются преимущественно по общим проявлениям заболевания, а также значительно расширяют показания к парацентезу у новорождённых и грудных детей.

С учётом морфофункциональных особенностей уха можно следующим образом сформулировать особенности течения острого среднего отита у новорождённых и грудных детей:
❖ значительная частота развития острого среднего отита в связи с особенностями строения слуховой трубы и наличием миксоидной ткани в полостях среднего уха;
❖ тяжесть течения с превалированием общих токсических симптомов заболевания над местными;
❖ развитие диспепсии, токсикоза и эксикоза;
❖ частота развития менингизма при остром экссудативном отите в результате пролабирования воспалённой слизистой оболочки барабанной полости через каменисто-пещеристую щель в сторону мозговой оболочки средней черепной ямки;
❖ частое развитие пареза лицевого нерва при остром среднем отите из-за недоразвития стенки фаллопиева канала;
❖ редкое выбухание и спбнтанная перфорация барабанной перепонки при накоплении экссудата в барабанной полости благодаря толстому фиброзному слою.


Накопившийся в ухе гной через широкую слуховую трубу выделяется в глотку, а при её закупорке распространяется в антрум через широкий адитус или в заушную область через каменисто-сосцевидную щель с развитием субпериостального абсцесса;
❖ несоответствие тяжести поражения среднего уха стёртой клинической картине на ранних этапах болезни;
❖ возможность бессимптомного латентного течения заболевания под видом поражения других органов;
о преобладание вторичных форм поражения антрума у новорождённых и детей первого полугодия жизни на фоне внутриутробного, пупочного или кожного сепсиса, а также на фоне гнойных заболеваний других органов.

Выделяют явную, латентную и рецидивирующую стадии заболевания среднего уха, а также катаральную, гнойную, геморрагическую и некротическую формы воспаления. Важная проблема в периоде новорождённости и в течение первого года жизни ребёнка — своевременное выявление нарушения слуха у ребёнка. Тугоухость и глухота могут быть врождёнными, приобретёнными и генетически детерминированными. В происхождении сенсоневральных нарушений слуха имеют значение неблагоприятные факторы, осложняющие течение беременности и родов, приводящие к рождению детей с гипертензионно-гидроцефальными нарушениями и очаговой неврологической симптоматикой. В анте-, пери- и постнатальном периоде жизни ребёнка возникают острые гипоксические состояния, влияющие на кровообращение внутреннего уха. У многих детей понижение слуха происходит во внутриутробном периоде или во время родов. В формировании перинатальной энцефалопатии при неполноценности основных гистогематических барьеров важную роль играют сочетанные и доминирующие факторы риска (патологическая наследственность, резуснесовместимость, инфекционные заболевания матери во время беременности, внутриутробная цитомегаловирусная инфекция, применение ототоксических лекарственных средств, патологические роды). Особенно опасно воздействие неблагоприятных факторов в I триместре беременности, когда происходит закладка и дифференцировка структур органа слуха.

Любые осложнения неонатального периода ухудшают дальнейшее развитие ребёнка, особенно недоношенного, усугубляют расстройства дыхательной системы и церебральные нарушения. Большое значение имеют функциональная незрелость (при массе тела менее 1500 г), респираторный дистресс-синдром, метаболические нарушения, токсоплазмоз, инфекционные и соматические заболевания матери в I триместре беременности (диабетическая ангиопатия, холестеринемия, нефропатия с гипертонией и интоксикацией, гидрамнион, многоплодная беременность, массивная гипотензивная терапия при угрозе прерывания беременности, психотравмирующие ситуации, приводящие к расстройству плацентарного кровообращения и глубокой гипоксии плода). Наибольшей тропностью к органу слуха обладает вирус краснухи; при заболевании матери краснухой в первые 2 мес беременности развивается тяжёлая эмбриопатия с триадой Грегга (тугоухость, катаракта и врождённая кардиопатия), возможна микроцефалия и задержка психомоторного развития. В перинатальном периоде имеют значение преждевремен¬ные роды, лицевое предлежание, рождение от матери моложе 18 и старше 30 лет, высокий порядковый номер родов, ранняя отслойка плаценты, родовая травма, гипоксия в родах, дефекты акушерской помощи, рождение недоношенного ребёнка с внутриутробной гипотрофией и др. Необходимо также учитывать вирусные и гнойно-воспалительные заболевания новорождённого и гемолитическую болезнь в анамнезе. В подавляющем большинстве случаев врождённые нарушения слуха носят характер сенсоневральной тугоухости или глухоты. Характер и степень поражения слуха напрямую зависят от тяжести поражения центральной нервной системы. Врождённые изменения слуха кондуктивного характера наблюдают при пороках развития наружного и среднего уха.

Особенности диагностики. Клиническая диагностика. Последовательность развития острого среднего отита такая же, как у детей других возрастных групп: катаральная стадия воспаления, образование экссудата, перфорация барабанной перепонки и гноетечение из уха, развитие осложнений или благоприятное разрешение процесса. Наиболее важный симптом заболевания — боль в ухе — у новорождённых и грудных детей обнаруживают по изменению поведения ребёнка. Острая боль возникает внезапно и обычно бывает настолько сильно выражена, что ребёнок задерживает дыхание. Дети второго полугодия жизни прекращают игру, хватаются рукой за ухо. При чихании, глотании, кашле, сопровождающихся повышением давления воздуха в барабанной полости, боль усиливается; временами боль утихает. Ребёнок заторможен, податлив, сонлив. Через определённые промежутки времени болевой приступ повторяется с прежней или большей интенсивностью. Иногда беспокойное поведение ребёнка сменяется кажущимся успокоением, ребёнок много спит, засыпает во время кормления, вялый, что указывает на угнетение нервной системы. Повышается температура тела; дети плохо спят, часто просыпаются с криком и долго не успокаиваются, вздрагивают, стонут. Выражение лица страдальческое, фиксированный взгляд, болезненные гримасы. Перемена положения ребёнка не оказывает успокаивающего воздействия.

Ребёнок до 4-5 мес не может локализовать боль, только беспомощно вертит головкой. Наблюдаются беспорядочные и навязчивые движения: маятникообразное движение головой и «симптом пережёвывания языка». Причина этих движений — стремление ребёнка найти оптимальное положение, в котором меньше бы болело ухо. На высоте боли возможны судороги рук (поза капельмейстера) или ложный опистотонус. При нарастании интоксикации возможно присоединение судорожных сокращений глазных мышц. Дети второго полугодия жизни тянутся руками к больному уху, трут его тыльной стороной кисти, стараются всунуть пальчик в слуховой проход. Грудные дети отказываются от еды; охотнее сосут грудь, противоположную стороне больного уха. Характерна болезненность при надавливании на козелок (симптом Ваше), так как по неокостеневшей части слухового прохода давление непосредственно передаётся на воспалённую барабанную перепонку (после года жизни болезненность при надавливании на козелок указывает только на поражение наружного слухового прохода).

Специфические признаки острого среднего отита у новорождённых и грудных детей:
❖ поражение нижних, задних и передних ушных лимфатических узлов;
❖ набухание височной вены;
❖ местное повышение температуры тела;
❖ изменение эластичности кожи заушной области;
❖ перпендикулярное положение волосков в заушной области на высоте боли на стороне поражения;
❖ тыльное разгибание большого пальца при подошвенном сгибании и веерообразном расхождении остальных пальцев ног при давлении в точке пересечения ламбдовидного шва и вертикальной линии вдоль заднего отдела сосцевидной области;
❖ парез лицевого нерва при глубоком поражении среднего уха;
❖ расширение зрачка и сужение глазной щели на больной стороне.

В 14% случаев острый средний отит осложняется антритом. Частота этого осложнения возрастает при сопутствующей бронхопневмонии до 50%, при дизентерии — до 46%, при токсической диспепсии — до 80%. В клинической картине антрита преобладают токсикоз, эксикоз, диспепсия. Возможны рвота, срыгивание, вялость, сонливость, отсутствие реакции на окружающее либо возбуждение и беспокойство; напряжённое положение головы, расширение зрачков, менингизм, парез лицевого нерва. Характерны быстрое падение массы тела, бледность, сухость кожных покровов.

У новорождённых и грудных детей антрит, как правило, возникает вторично на фоне сепсиса (внутриутробного, пупочного или кожного) как метастатический гнойный очаг, реже — первично на фоне острых респираторно-вирусных заболеваний. В дальнейшем, при отсутствии соответствующего лечения, возможно развитие отогенных внутричерепных осложнений. Существует риск гематогенного инфицирования уха эмбриона во внутриутробной жизни при инфекционных заболеваниях матери.

Существенным признаком гнойного антрита считают обильное, долго не прекращающееся или усиливающееся гноетечение из уха. Гноя столько, что его не успевают вытирать. После кратковременного улучшения вследствие опорожнения барабанной полости состояние ребёнка вновь резко ухудшается, нарастают токсикоз, эксикоз, диспепсия. В этих случаях для уточнения диагноза выполняют антропункцию и рентгенографию антрумов в проекции Гинзбурга.

У новорождённых и грудных детей бурно и тяжело протекает грибковое поражение наружного и среднего уха на фоне системного или генерализованного кандидоза. Наружный отит обнаруживают по диффузному микотическому дерматиту слухового прохода с переходом на ушную раковину, возможно развитие экземоподобного поражения или хондроперихондрита с частичным разрушением хряща и выраженной деформацией. При отоскопии видна мацерация кожи слухового прохода, островчатые грибковые наложения, отделяемое творожистого вида в слуховом проходе.

Грибковый средний отит упорно рецидивирует, периодически возникает гноетечение из уха, безуспешны традиционные методы лечения. Характерна определённая цикличность обострения процесса в ухе через равные промежутки времени, обычно 2-3 нед. Периодичность обострения заболевания связана с циклом жизнедеятельности гриба. Выделения из уха возникают приступообразно, обычно чрезвычайно обильные, нередко с характерным запахом. При отоскопии барабанные перепонки утолщены, тусклые, возможно образование множественных перфораций с микрогрануляциями по краю отверстий. При сборе анамнеза тщательно выясняют все обстоятельства перинатального периода, начало и последовательность развития симптомов заболевания, объём проведённых клинических исследований и тактику предшествующего лечения, состояние других органов и систем организма.

Скрининг. Скрининговую диагностику нарушений слуха следует проводить в родильных домах, при патронаже и профилактических осмотрах новорождённых.

Разработана трёхэтапная модель универсального скрининга у новорождённых и грудных детей:
❖ первичный скрининг с использованием регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (2-4-й день после рождения):
❖ повторное обследование через 4-6 нед;
❖ при отрицательных результатах повторной регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии показано исследование слуха с помощью коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (3-6-й месяц жизни ребёнка).

Реже используют другие виды аудиометрии по слуховым вызванным потенциалам: электрокохлеографию и длиннолатентные (корковые) слуховые вызванные потенциалы. 

Лабораторная и инструментальная диагностика. При воспалительных заболеваниях уха необходимо сделать клинические анализы крови и мочи, при тяжёлом течении отоантрита проводят исследование крови на стерильность, берут мазок отделяемого из уха на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. При подозрении на микотическое поражение наружного или среднего уха выполняют посев материала, полученного при взятии соскоба с патологических образований слизистой оболочки барабанной полости или кожи слухового прохода на селективные среды, исследование крови на грибковые метаболиты. Выполняют парацентез барабанной перепонки, антропункцию при подозрении на отоантрит с целью уточнения диагноза.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику разных форм острого среднего отита проводят для уточнения характера и степени поражения среднего уха и антрума, что позволяет выбрать наиболее эффективный вариант терапии.

Показания к консультации других специалистов. Лечение острого среднего отита проводят по согласованию с педиатром для определения оптимального варианта антибактериальной терапии. Антифунгальную терапию следует согласовывать с микологом, учитывать результаты проведённого обследования. При тяжёлом течении деструктивной формы гнойного отоантрита возможна необходимость консультации реаниматолога.

Примеры формулировки диагноза. Двусторонний острый гнойный средний отит, осложнённый антритом и субпериостальным абсцессом справа. Микотический дерматит наружного слухового прохода, осложнённый хондроперихондритом левой ушной раковины.

Ообенности лечения. Цель лечения — купирование воспалительного процесса в наружном и среднем ухе для предотвращения осложнений и восстановления слуха.

Показания к госпитализации
• Острый гнойный средний отит, осложнённый антритом.
• Микотическое поражение наружного и среднего уха на фоне системного или генерализованного кандидоза.
• Подозрение на отогенный сепсис.
• Отогенный парез лицевого нерва.
• Подозрение на отогенное внутричерепное осложнение.

Из немедикаментозных методов лечения при резко выраженной перинатальной тугоухости с соответствующей сурдопедагогической реабилитацией для обеспечения нормального развития и социальной адаптации ребёнка проводят раннее слухопротезирование (в грудном возрасте). При остром среднем отите — согревающие компрессы на ухо, тщательный туалет уха при гноетечении. При остром катаральном среднем отите необходимости в применении антибиотиков нет, назначают поливалентный или стафилококковый бактериофаг внутрь и местно, обезболивающие капли в ухо, проводят симптоматическую терапию. При других клинических формах обязательно используют антибактериальные препараты (категорически запрещено применение ототоксических антибиотиков в связи с несостоятельностью гистогематических барьеров), назначают гипосенсибилизирующую, дезинтоксикационную терапию, иммунокоррекцию. 

Лечение перинатальной сенсоневральной тугоухости новорождённых и грудных детей комплексное. Основные компоненты терапии — устранение гипоксии нейросенсорной зоны внутреннего уха с использованием гипербарической оксигенации, нормализация венозной гемодинамики в вертебробазилярном бассейне и терапия, направленная на снятие блока синаптической передачи путём назначения препаратов антихолинэстеразного ряда. Большое значение имеет нормализация клеточного метаболизма и микроциркуляции во внутреннем ухе с использованием вазоактивных средств.

При остром экссудативном среднем отите с соответствующими клиническими и отоскопическими данными производят парацентез. Показания к парацентезу:
❖ сильная боль в ухе, приводящая к изменению поведения ребёнка;
❖ подозрение на скрыто протекающий отоантрит с учётом тяжести состояния, токсикоза и эксикоза;
❖ гиперемия и выбухание барабанной перепонки (выбухания может не быть вследствие толщины фиброзного слоя);
❖ менингизм при остром среднем отите (менингеальный синдром, выбухание и пульсация большого родничка);
❖ парез лицевого нерва (для снятия давления экссудата на миелиновые оболочки нерва при недоразвитии костной стенки фаллопиева канала);
❖ затянувшийся и латентно протекающий отит;
❖ прогрессирующая гипотрофия, острое расстройство питания, диспепсия, эксикоз, которые невозможно объяснить влиянием другого воспалительного очага.

При неэффективности консервативной терапии отоантрита производят антротомию. Абсолютные показания к операции:
❖ признаки перехода инфекции на мозговые оболочки;
❖ отогенный сепсис;
❖ деструктивная форма антрита, осложнённого субпериостальным абсцессом.

Относительные показания к операции:
❖ наличие упорной интоксикации, сопутствующей антриту;
❖ ухудшение данных отоскопии при уменьшении симптомов сопутствующих и осложняющих заболеваний;
❖ тяжесть состояния, нарастание токсических проявлений, ухудшение клинического течения при отсутствии патологических изменений внутренних органов;
❖ неэффективность повторной антропункции при наличии изменений со стороны антрума;
❖ парез лицевого нерва при деструктивном процессе на рентгенограмме;
❖ признаки выраженного остеопериостита периантральной области;
❖ рецидивирующее течение антрита после отмены антибактериальной и инфузионной дезинтоксикационной терапии с нарастанием интоксикации и диспепсии;
❖ деструктивный процесс на рентгенограмме;
❖ прогрессирующее течение заболевания при неэффективности проводимого консервативного лечения;
❖ продолжающееся гноетечение из уха, болезненность при надавливании на сосцевидную область, пролабирование верхнезадней стенки слухового прохода по данным отоскопии;
❖ антрит, развившийся на фоне активной антибактериальной терапии.

При явных признаках деструктивного антрита и абсолютных показаниях для оперативного вмешательства антротомию проводят без предварительных антропункций. Тяжёлое течение отоантрита требует постоянного наблюдения педиатра, при необходимости — реаниматолога. Лечение микотического поражения уха следует согласовывать с микологом. При сенсоневральной перинатальной тугоухости необходима консультация и наблюдение психоневролога. После лечения острого среднего отита необходимо тщательное исследование слуха с использованием современных технических средств (задержанная вызванная отоакустическая эмиссия, коротколатентные и длиннолатентные вызванные потенциалы). При перинатальной сенсоневральной тугоухости ребёнка постоянно наблюдает врач-отоларинголог, по согласованию с психоневрологом проводят терапию, улучшающую слух, сурдопедагогическую реабилитацию для обеспечения своевременного психоречевого развития. При значительной потере слуха проводят раннее слухопротезирование.

Профилактика. Для профилактики острых воспалительных заболеваний уха необходимо строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима, хороший уход за ребёнком, предотвращение контакта с больными, а при первых признаках заболевания — своевременное обращение к врачу для профилактики развития осложнений. У новорождённых при обнаружении факторов риска сенсоневральной тугоухости ( и глухоты необходимо обязательное проведение электрокорковой аудиометрии; при диагностике нарушений слуха показано срочное направление в стационар для реабилитационной терапии независимо от возраста ребёнка.

Прогноз. При неосложнённых формах заболевания среднего уха, своевременно и полноценно проводимом лечении прогноз хороший. При осложнённых формах заболевания уха прогноз может быть различным в зависимости от характера и тяжести отогенного осложнения. Прогноз при перинатальной сенсоневральной тугоухости зависит от этиологии и степени выраженности поражения слуха, а также своевременности обнаружения слуховых расстройств, правильности тактики сурдопедагогической реабилитации детей.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Глотка
Гортань
Полость носа и околоносовые пазухи





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти