Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Функциональные методы исследования гортани

Функциональные методы исследования гортани
Обоснование. Основные функции гортани — дыхательная, голосообразовательная и защитная. Оценку дыхательной функции производят либо на уровне верхних дыхательных путей (различные варианты риноманометрии описаны в соответствующей главе), либо с помощью исследования функции внешнего дыхания (данная методика не рутинная для врача-оториноларинголога). Функциональные методы исследования гортани как голосообразующего органа позволяют расширить диагностические возможности в практике детского оториноларинголога. К функциональным методам исследования гортани в оториноларингологии относят стробоскопию и акустический анализ голоса.

Определение. Стробоскопия — метод, позволяющий наблюдать быстрые колебательные движения голосовых складок при фонации. В сравнении с другими методиками, такими, как непрямая ларингоскопия (зеркальная или оптическая), стробоскопия гораздо более совершенна в плане получения важной диагностической информации, в особенности в сочетании с видеозаписью.

Цель.


Стробоскопия (от греч. strobos — кружение, беспорядочное движение и skopeo — смотрю) — наблюдение за движением голосовых складок методом непрямой оптической ларингоскопии с применением прерывистого света. Проводят при помощи специального прибора — стробоскопа. Стробоскопия даёт возможность настраивать частоту световых импульсов на частоту колебаний истинных голосовых складок испытуемого; при использовании электронного стробоскопа настройка производится автоматически. Если частота световых импульсов совпадает с частотой колебаний складок, то они кажутся неподвижными; при искусственном сдвиге частоты световых импульсов по отношению к колебаниям голосовых складок их колебания становятся видимыми. Фонаторные колебания голосовых складок имеют частоту, намного превышающую предел возможности зрительного анализатора, в связи с чем в ларингологии и фониатрии применён стробоскопический принцип. Стробоскопический эффект достигают применением импульсного света, освещающего голосовые складки. Если световые импульсы синхронизированы с частотой колебания, то голосовые складки будут казаться неподвижными («неподвижный, синхронный режим»).


При нарушении синхронности между импульсами света и частотой колебаний голосовых складок создается впечатление, что они колеблются медленно («режим медленного движения», асинхронный режим).

Показания. Применяют для определения функциональных и органических поражений гортани.

Противопоказания. Афония, т. е. отсутствие звучного голоса.

Подготовка к исследованию. Специальной подготовки не требуется.

Методика и последующий уход. Перед проведением стробоскопического исследования всем детям проводят эндовидеоларингоскопию (подробно описанная в соответствующей главе) с обязательной оценкой анатомических структур гортани (надгортанника, черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок, межчерпаловидного пространства, вестибулярных и голосовых складок, передней и задней комиссуры, желудочков гортани и подскладкового отдела), а также состояния соседних с гортанью отделов (например, вход в пищевод). Функциональное состояние гортани исследуют при спокойном дыхании и фонации.


Во время исследования обращают внимание на:
❖ форму и подвижность надгортанника;
❖ цвет и сосудистый рисунок слизистой оболочки гортани;
❖ тонус вестибулярных и голосовых складок;
❖ состояние свободного края голосовых складок, участие различных структур гортани в акте фонации и пр.
После этого приступают к стробоскопическому исследованию, которое желательно проводить во всех режимах (движения и неподвижного изображения) у детей всех возрастных групп.

Интерпретация результатов. Оценивая ларингостробоскопическую картину, многие исследователи используют разные параметры вибраторного цикла голосовых складок, придавая им иногда неодинаковое значение. Фундаментальные исследования были проведены в 1987 Блессом, Хирано и Федером. С их точки зрения, наиболее важны следующие физиологические показатели, указывающие на проблемы с голосом:
❖ конфигурация голосовой щели,
❖ степень закрытия голосовой щели,
❖ фаза закрытия,
❖ вертикальный уровень (компонент),
❖ амплитуда вибрации,
❖ смещение слизистой («слизистая волна»),
❖ вибраторная активность,
❖ симметрия фаз,
❖ периодичность.
❖ полное закрытие;
❖ изогнутая (веретено);
❖ песочные часы;
❖ нерегулярное закрытие;
❖ неполное закрытие.

Степень закрытия описывается по 3-балльной шкале:
❖ полное закрытие в течение всех (или почти всех циклов) всего свободного края голосовых складок;
❖ некоторое открытие по меньшей мере в половине циклов в любой части свободного края голосовой складки;
❖ нет полного закрытия.

Необходимо оценить полную длину медиального края голосовой складки и определить, полностью ли соприкасаются складки, и в какой степени они остаются открытыми.

ВИБРАЦИОННЫЙ ЦИКЛ. Вибрационный цикл состоит из нескольких фаз: фазы открытия, открытой фазы, фазы закрытия, закрытой фазы. Наиболее важна закрытая фаза. Большая длительность фазы закрытия (преобладание её в вибрационном цикле) обеспечивает большее количество обертонов в спектре голоса. Таким образом, именно соотношение длительности фаз закрытия и открытия и определяет тембр голоса, его оттенки. Продолжительность закрытой фазы связана с силой голоса. Используется также термин «коэффициент открытости», который определяется как соотношение длительности фазы открытия к длительности фазы закрытия. Коэффициент открытия уменьшается с повышением громкости. Чем выше голос, тем фаза закрытия становится короче. Фаза закрытия превалирует при гипертонусных дисфониях, при шёпоте или афонии она практически отсутствует.

Для оценки степени открытия используют следующую пятибалльную шкалу (где 0 используется только как ссылка — голосовая щель полностью закрыта):
❖ очень лёгкое открытие голосовой щели в большинстве циклов:
❖ лёгкое открытие:
❖ умеренное открытие;
❖ выраженное открытие;
❖ крайняя степень открытия — голосовая щель открыта на ширину дыхания.

При дыхании обе голосовые складки движутся от центра к некоторой точке максимального отклонения от центральной оси (амплитуды). Амплитуда (или размах) колебательных движений. Характеризуется степенью расхождения голосовых складок в поперечном направлении или шириной голосовой щели в этот момент.

Выделяют следующие виды амплитуд:
❖ малая (щель меньше поперечника поверхности одной голосовой складки),
❖ средняя (щель равна поперечнику поверхности одной голосовой складки)
❖ большая (щель больше поперечника поверхности одной голосовой складки).

Для оценки симметрии амплитуды используют пятибалльную шкалу:
❖ полная симметрия — обе голосовые складки открываются одинаково во всех или почти во всех циклах;
❖ лёгкая асимметрия — одна голосовая складка движется от центра несколько медленнее, чем другая;
❖ умеренная асимметрия;
❖ заметная асимметрия;
❖ крайняя асимметрия — одна голосовая складка не движется совсем. Амплитуда колебаний зависит от размеров гортани, высоты произносимого звука и громкости звука (увеличивается при громком произнесении гласных «Э» и «И»).

СИММЕТРИЯ ФРАЗ. Под симметрией фаз понимают состояние, при котором обе голосовые складки достигают точки максимального закрытия в одно и тоже время, т. е. голосовые складки вибрируют с одинаковой частотой. Для оценки симметрии фазы используют трёхбалльную шкалу:
❖ фазы совпадают во всех или почти во всех циклах;
❖ фазы иногда не совпадают;
❖ всегда в противофазе — сдвиг фаз 180° — голосовые складки кажутся колеб-лющимися.
Оценивают также переднезаднюю симметрию — сравнение колебаний (вибрации) передней и задней части голосовых складок. Можно оценивать симметрию по амплитуде или по фазе.

ВЕРТИКАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ. Голосовые складки должны быть на одном вертикальном уровне, тогда при сближении они кажутся расположенными на одной высоте. В случае травмы, паралича или других неврологических поражений одна складка может казаться лежащей ниже, чем другая. Однако врач смотрит на голосовые складки сверху и вид получается только двухмерный (плоский, поверхностный), поэтому оценить их вертикальный уровень не всегда возможно.

«СЛИЗИСТАЯ ВОЛНА». Волнообразное движение слизистой оболочки («слизистая волна») возникает при фонации в дополнение к основному движению голосовых складок. Оно анатомически обусловлено (пространство Рейнке) и заключается в смещении слизистой оболочки в сторону тела мышцы. Пока мышца вибрирует в верхней части края голосовой складки в латерально направленной фазе открытия, на нижнем крае голосовой складки появляется узкая слизистая складка, вызывая фазу закрытия. Таким образом, формируется двойной контур, верхняя и нижняя губа края голосовой складки (фаза вертикального смещения). Эластичность слизистой оболочки и покрывающей её слизи имеет важное значение для синхронизации двух вибрирующих голосовых складок. Размер волн соответствует величине амплитуд. Появление смещения слизистой или «слизистой волны» объясняет теория фонации «покров-тело». Гистологически поверхностные и срединные ткани могут двигаться более свободно, в то время как глубинные слои более ограниченны. Этот показатель не всегда можно видеть у детей, так как в некоторые возрастные периоды отсутствует чёткая дифференцировка слоёв голосовой складки. Поэтому важным с клинической точки зрения считают определение сроков появления этого показателя при стробоскопическом исследовании.

Факторы, влияющие на результат. К ним относят трудности, возникающие при проведении стробоскопического исследования у детей и особенности стробоскопической картины в различные возрастные периоды у детей. У детей проведение стробоскопического исследования сопряжено с рядом технических трудностей. В зависимости от модели стробоскопа, имеющегося в наличии, при нежелании ребёнка фонировать гласный звук врач ничего не увидит, так же как и в случае, если ребёнок внезапно замолкает во время проведения исследования. При этом существует опасность травмировать слизистую оболочку полости рта ребёнка. Этого не произойдёт, если стробоскоп имеет автоматический режим подсветки. Для лучшей оценки вибраторной активности голосовых складок фонация должна быть определённой длительности. У детей, особенно младшего возраста, достигнуть её весьма проблематично. Время фонации может исчисляться лишь несколькими секундами. Поэтому перед проведением исследования врач не только объясняет, но и показывает ребёнку, что и как именно ему нужно делать. Своеобразная тренировка — запись голоса для спектрального анализа или определение времени максимальной фонации.

До определённого возраста существуют так же и трудности при переходе из одного регистра в другой. Детям не только раннего и дошкольного, но и младшего школьного возраста, бывает сложно объяснить, что такое фонация в грудном регистре. Поэтому, в лучшем случае, стробоскопическое исследование проводят в привычной для ребёнка манере голосоведения. Ещё одна сложность состоит в том, что в ряде случаев блок стробоскопа комплектуют жёсткой оптикой с углом зрения 90° градусов и диаметром 10 мм. У детей не только раннего возраста, но и в более поздний период, использование оптики подобного диаметра технически невозможно. Поэтому исследование проводят только с использованием жёсткой оптики диаметром не более 4 мм.

По периодам становления детского голоса выделяют следующие возрастные группы:
❖ младенчество (от рождения до 2 лет);
❖ ранний детский возраст (от 2 до 5 лет);
❖ средний детский возраст (от 5 до 9 лет);
❖ позднее детство (от 9 лет до начала пубертата);
❖ ранний взрослый период (пубертат, обычно от 12 до 15 лет). 

Показатели стробоскопической картины у детей раннего возраста. Проведённые исследования показали, что для этой возрастной группы характерен фальцетный механизм голосообразования. Отмечали колебания всей толщи голосовой складки, чаще малой амплитуды. В зависимости от выраженности физиологической ларингомаляции при фонации отмечают вибрацию надскладковых структур (надгортанник, черпалонадгортанные складки). Вестибулярные складки участия в акте фонации не принимают. Оценивая характер смыкания свободных краёв голосовых складок, можно сказать, что в этом возрасте возможны следующие варианты: недосмыкание в задних отделах, нерегулярное смыкание, неполное смыкание голосовых складок (расположены в порядке убывания частоты встречаемости). Волнообразное движение слизистой оболочки («слизистая волна») не определяется.

Показатели стробоскопической картины у детей среднего детского возраста. У детей от 5 до 9 лет основным механизмом голосообразования остаётся фальцетный, но встречаются (хотя и редко) попытки фонации в грудном регистре. При этом можно наблюдать колебания свободных краёв при относительном покое голосовых складок: колебания равномерные, синхронные, малой или средней амплитуды. Характерно неполное смыкание (характерное для фальцетного голосообразования), голосовая щель в основном линейной формы, хотя встречается и недосмыкание в задних отделах. Волнообразное движение слизистой оболочки («слизистая волна») не определяется.

Показатели стробоскопической картины в период позднего детства. В этом возрасте уже начинает оформляться внутренняя щиточерпаловидная мышца (голосовая). В этом возрасте появляется грудной механизм фонации, который хоть и частично, но уже начинает использоваться (на нижних нотах диапазона). Возможно микстовое голосоведение. При стробоскопии на низких нотах отмечают полное смыкание (грудной регистр), на высоких — неполное смыкание (узкая линейная щель, фальцет). Колебания голосовых складок синхронные, средней амплитуды. Возможно определение волнообразного движения слизистой оболочки («слизистая волна»).

Показатели стробоскопической картины в пубертатный период. Стробоскопическая картина подростков пубертатного периода характеризуется крайней изменчивостью. Отмечают асинхронность и асимметричность колебаний с поочередным преобладанием тонуса то одной, то другой половины гортани. Колебания чаще средней амплитуды. Смыкание голосовых складок зависит от регистра фонации и может колебаться от полного смыкания до недосмыкания со всеми промежуточными стадиями. Для более точной оценки состояния структур гортани желательно смотреть подростка неоднократно, повторяя исследование через некоторый интервал времени. Нередко возможно выявить волнообразное движение слизистой оболочки («слизистая волна»).


Оцените статью: (12 голосов)
4.33 5 12
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Акустическая импедансометрия
Аудиометрия по длиннолатентным слуховым вызванным потенциалам
Аудиометрия по коротколатентным слуховым вызванным потенциалам
Воспалительные заболевания глотки
Врождённые аномалии развития гортани и трахеи





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти