Инородные тела дыхательных путей / Методы исследования ЛОР

Клиническая картина и рентгенологические симптомы зависят от размера, формы и химического состава предмета, попавшего в дыхательные пути, а также от места, где произошла его задержка.

Все инородные тела можно разделить на три категории:
• металлические (хорошо видимые при рентгеноскопии и рентгенографии);
о полупрозрачные для рентгеновских лучей (кости, пластмассовые предметы, стекло);
• полностью прозрачные для рентгеновских лучей (вещества растительного происхождения: семечки подсолнечника и тыквы, кофейные зёрна, горошины и др.).

Большинство инородных тел у детей неконтрастные или слабоконтрастные. Рентгенологическое исследование ребёнка с анамнезом и жалобами, указывающими на аспирацию инородного тела, должно включать полипозиционную рентгеноскопию и рентгенографию шеи и грудной клетки.

Исследование надо начинать с полости носа и носоглотки, последовательно спускаясь ниже, так как дети часто не могут точно описать свои ощущения. Диагностика рентгеноконтрастных инородных тел, особенно металлических, проста и основана на выявлении прямых признаков инородного тела. Выполняют рентгенографию в двух перпендикулярных проекциях, по которым можно судить о виде и местоположении инородного тела.

В зависимости от формы и величины инородные тела задерживаются в полых органах всегда в одном и том же положении, которое определено анатомическим строением и функциональными особенностями данного органа. В гортани плоское инородное тело устанавливается вдоль желобка надгортанника или параллельно голосовой щели, которые расположены в переднезаднем направлении. В трахее плоское инородное тело всегда находится в сагиттальной плоскости, так как задняя стенка трахеи имеет перепончатое строение и обладает податливостью в отличие от неподатливых боковых стенок, состоящих из хряща. Наоборот, в пищеводе инородное тело задерживается во фронтальной плоскости, соответственно форме этого органа. Большинство инородных тел, попавших в дыхательные пути ребёнка, оказывается в трахеобронхиальном дереве. Диагностика слабо- и неконтрастных инородных тел основана на выявлении симптомов нарушения бронхиальной проходимости.

Различают три типа закрытия просвета бронха по Джексону:
• частичное сужение (гиповентиляция);
• частичное клапанообразное (вентильная эмфизема);
• полная закупорка (ателектаз).

У детей чаще встречается частичное сужение просвета бронха и вентильное сужение. В первом случае размеры инородного тела и степень набухания слизистой бронха невелики, вследствие чего сужение просвета бронха незначительно. Оно лишь уменьшает объём воздуха, проходящего через бронх, на вдохе и выдохе, но не препятствует ему. При частичном сужении бронха определяется неоднородное уменьшение прозрачности определённого участка или всего лёгкого — обструктивная гиповентиляция.

Почти полная закупорка бронха возникает в том случае, если между инородным телом и слизистой оболочкой бронха имеется лишь небольшое свободное пространство. При вдохе, когда бронх расширяется, струя воздуха проникает в лёгкое. При выдохе, когда просвет бронха уменьшается, слизистая оболочка вплотную охватывает инородное тело, и воздух не выходит из лёгкого. Создаётся, таким образом, клапанный механизм, приводящий при повторных дыхательных движениях к вентильной эмфиземе лёгкого. В этих случаях нередки диагностические ошибки, когда более прозрачную для рентгеновских лучей эмфизематозную сторону принимают за здоровую, а здоровую сторону, кажущуюся на этом фоне затемнённой, — за поражённую.

При полном закрытии бронха инородным телом воздух извне не проникает в лёгкое, а находившийся в нём до закупорки бронха постепенно рассасывается, что приводит к обструктивному ателектазу. При полной закупорке бронха диагноз установить легко, если в анамнезе есть указание на возможность аспирации инородного тела: на рентгенограмме определяют выраженное затемнение участка лёгкого (сегмента, доли или всего лёгкого) — ателектаз — со смещением органов средостения в сторону поражения. Намного труднее задача рентгенолога, когда больные поступают без чётких анамнестических данных, с многомесячной, а иногда и многолетней клинической картиной воспалительного процесса лёгких. Однако необходимо помнить, что примерно у 25% детей с инородными телами дыхательных путей рентгенологические изменения отсутствуют.