Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей

Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей
Обоснование. Разработка и широкое внедрение в повседневную клиническую практику современных эндоскопических методов исследования значительно раздвинули рамки диагностических и лечебных возможностей в большинстве хирургических специальностей. Комбинация новых, сверхтонких видов эндоскопических приборов с высокой разрешающей способностью и информативностью и физических видов воздействия (лазерный, радиоволновой, плазменный) имеет ряд преимуществ перед стандартными хирургическими операциями благодаря хорошему лечебному эффекту при лечении многих заболеваний. Информативность, простота, относительная безопасность современной ЛОР-эндоскопии позволяют применять её в амбулаторных условиях, при ежегодной диспансеризации населения.

Цель. Использование современной эндоскопической техники для исследования полости носа и околоносовых пазух — принципиально новый уровень в диагностике патологии верхних дыхательных путей. Это позволяет учитывать патогенез заболевания, определяя тактику лечения хронической патологии полости носа и околоносовых пазух, и получать значительные результаты, а в совокупности с современными методами обезболивания модифицировать и значительно улучшить результаты хирургических вмешательств в носоглотке.


Функциональная эндоскопическая хирургия заболеваний полости носа и носоглотки, безусловно, должна улучшить результаты лечения тугоухости, связанной с заболеваниями носоглотки, дисфункцией слуховой трубы, экссудативными, рецидивирующими, хроническими отитами у детей. Внедрение эндоскопической диагностики и хирургии в детскую оториноларингологию — мощный фактор профилактики многих заболеваний у взрослых.

Показания
Спектр показаний к эндоскопическим исследованиям полости носа:
• нарушение носового дыхания;
• длительные выделения из носа;
• головная боль неясного генеза;
• аносмия и гипосмия;
• рецидивирующие носовые кровотечения;
• патология носослёзного канала;
• синдром ночного апноэ, особенно у детей;
• аллергические заболевания носа и нижних дыхательных путей;
• инородные тела носа;
• подозрение на опухоль носа или метастазирование в данную область, контроль за её лечением;
• задняя носовая окклюзия (подозрение на полную или частичную атрезию, новообразование носоглотки);
• подозрение на специфические гранулёмы;
• осложнённая травма носа;
• орбитальная риногенная патология, в том числе злокачественная офтальмопатия;
• подозрение на риноликворею;
• дыхательные расстройства у детей первых 3 мес жизни, независимо от видимой причины;
• все виды тугоухости;
• упорные жалобы после эндоназальной фенестрации пазух или операции Колдуэлла-Люка;
• дисфункция слуховой трубы;
• хронические фарингиты, ларингиты.

Показания к эндоскопическому исследованию носоглотки:
• затруднение носового дыхания;
• дыхательные расстройства у новорождённых и детей первого года жизни;
• частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (более шести раз в год);
• рецидивирующие, затяжные и хронические заболевания среднего уха;
• гнусавость;
• головные боли;
• снижение слуха (в том числе после аденотомии);
• несоответствие данных других методов исследования (рентгенография, пальцевое исследование) и клинической картины;
• рецидив аденоидных вегетаций;
• рецидивирующие носовые кровотечения;
• длительные некупирующиеся выделения из носа или по задней стенке глотки;
• подозрение на новообразования.

Противопоказания.


Противопоказаний к диагностической эндоскопии практически не существует; кроме того, использование эндоскопической техники при осмотре ЛОР-органов должно быть рутинной процедурой не только в стационаре, но и в амбулаторной практике. Однако необходимо учитывать, что для подготовки к исследованию применяют препараты (деконгестанты, топические анестетики), способные вызывать аллергические реакции. Кроме того, возраст, состояние пациента и его психологический настрой определяют вид применяемого обезболивания (местное; местное и седация; общее).

Подготовка. Эндоскопическое исследование проводят после выяснения жалоб больного, общего клинического обследования больного ребёнка (изучение анамнеза жизни и заболевания), оценки дополнительных методов исследования (рентгенологическое, томографическое, ультразвуковое), данных диагностической пункции. Всё это позволяет уточнить предполагаемую локализацию патологического процесса и осмотреть ключевые зоны его развития. С детьми дошкольного и младшего школьного возраста необходим психологический контакт, так как их отношение к любой медицинской манипуляции негативное, особенно если её проводят под местным обезболиванием.

Перед началом обследования необходимо в доступной форме объяснить ребёнку смысл процедуры, предупредить его о возможных неприятных ощущениях и обучить правилам поведения во время исследования.


Важно обратить его внимание на правильное дыхание во время процедуры. После такой подготовки уравновешенные дети 4-5 лет хорошо переносят эндоскопию. Исключение составляют маленькие дети, а также эмоционально неустойчивые и легко возбудимые дети старшего возраста. Особенно важна психопрофилактика у детей пубертатного периода, поскольку наибольшее число вегетативных реакций с обмороками наблюдают у девочек-подростков в возрастной группе 12-14 лет. В этих условиях надо отказываться от исследования и прибегать к премедикации или общему обезболиванию.

Техническая подготовка включает:
• установку камеры (фокусирование, регулировка света);
• очистку запотевших линз;
• отведение крыльев носа перед введением телескопа (чтобы предупредить запотевание телескопа);
• оценку носового клапана.

Методика и последующий уход. Основные рабочие инструменты для выполнения эндоскопии полости носа и околоносовых пазух — риноскопы. На разных этапах исследования возникает необходимость проникнуть в узкие отделы полости носа (устье носослёзного канала, область полулунной щели под средней носовой раковиной, лобный или сфеноэтмоидальный карман), что требует применения малотравматичной тонкой оптической системы 1,9-2,7 мм. Такой же диаметр телескопов может потребоваться и взрослому пациенту при значительной деформации носовой перегородки или аномалиях развития анатомических структур полости носа. В связи с этим для диагностической эндоскопии у одного пациента необходимо иметь не менее двух или трёх эндоскопов разного диаметра прямого (торцевого) и бокового обзоров. Длина рабочего инструмента 180 мм; у детей до пяти лет можно использовать короткие телескопы с длиной рабочей части 110 мм. Для стартовой диагностической эндоскопии полости носа лучше сразу обучаться использованию оптической системы с углом зрения 25-30°. Такой угол зрения позволяет не только осмотреть у детей детали самой полости носа, но и тщательно исследовать ключевые зоны возможного воспаления (латеральную стенку носа с носовыми раковинами, структуры остиомеатального комплекса, носослёзный канал, обонятельную зону, сфеноэтмоидальный карман), все стенки носоглотки (как со стороны обследования, так и с противоположной).

Для инспекции прооперированных пазух через их отверстия, а также для осмотра лобного кармана используют эндоскопы с углом обзора 30°, 45°, 60°, 70°, 75°, диаметром 2,7-4 мм.

Выполнение осмотра носоглотки возможно следующими путями:
• прямого трансназального осмотра (эндоскоп 0°);
• бокового трансназального осмотра (эндоскоп 30°);
• ороэпифарингеального осмотра (эндоскоп 70°, 90°);
• как этап проведения фиброринофаринголаринготрахеоскопии.

Во время проведения диагностической эндоскопии необходимо предусмотреть использование ряда инструментов:
• турунды и ватодержатели — зонды с нарезкой (2-3 шт.);
• распылитель анестетика или официнальные спреи;
• коленчатый пинцет;
• пуговчатые зонды с изогнутой манипуляционной ручкой длиной не менее 12-13 см;
• двусторонний элеватор по Фрееру (для смещения носовых раковин при введении эндоскопа в средний и нижний носовые ходы);
• угловой отсос (по Фрейзеру) разных диаметров от 5, 7, 9 мм по шкале Шарр с рабочей длиной не менее 10 см (в качестве отсоса у детей первых месяцев жизни можно использовать изогнутые гортанные иглы с затупленным наконечником);
• противозапотевающее средство;
• защитная гильза для оптических систем (необходима при использовании тонких эндоскопов во избежание их сгибания).

Исследование полости носа у детей обязательно проводят под местной анестезией. До орошения слизистой оболочки носа анестетиком за 1-2 мин желательно в полость носа ввести вазоконстриктор (раствор оксиметазолина, ксилометазолина, фенилэфрина). Затем выполняют непосредственно анестезию. У детей её осуществляют в несколько этапов:
• сначала проводят ингаляцию анестетика;
• затем вводят турунды в отдельные точки носа (общий и нижний носовые ходы, средний носовой ход, обонятельная область);
• в местах, где имеются бугры, шипы, гребни носовой перегородки и эндоскоп будет с трудом продвигаться, дополнительно наносят анестетик ватодержателем.

Обычно применяют 2% или 10% раствор лидокаина. Однако использование ряда официнальных препаратов 10% лидокаина в виде спрея непосредственно на слизистую оболочку носа нежелательно, поскольку они вызывают значительное жжение в полости носа и слезотечение за счёт основы. Это усугубляет негативные реакции маленького пациента, поэтому при инвазивных эндоскопических манипуляциях в полости носа его вводят на турунде с раствором вазоконстриктора.

При проведении эндоскопии у детей с аллергическими ринитами, бронхиальной астмой, полипозом, атопическими дерматитами (а таких детей около 70%) за 10-15 мин до исследования проводят сублингвальную пробу на анестетик. Исследование проводят на фоне применения системных антигистаминных препаратов, а тяжёлым больным с бронхиальной астмой — на фоне глюкокортикоидной терапии. Детям с выраженными аллергическими реакциями в качестве анестетика рекомендуют 5-10% раствор дифенгидрамина. Процент осложнений вследствие анестезии от 0,5 до 1,8. В связи с этим эндоскопический кабинет должен быть полностью укомплектован набором препаратов для борьбы с неожиданными и порой грозными осложнениями, включая набор для экстренной ларингоскопии и интубации. Беспокойным, нервно лабильным детям за 30 мин до исследования проводят премедикацию, обеспечивающую эффект обезболивания и оказывающую успокаивающее действие. У детей беспокойных, настроенных негативно, применяют общее обезболивание.

Эндоскопия полости носа включает следующие этапы:
• ориентировочный панорамный обзор, включая общий носовой ход, носовую перегородку, нижнюю носовую раковину, затем нижний носовой ход (по возможности), носоглотку (устье слуховой трубы, ямка Розенмюллера, т. е. глоточный карман, глоточная миндалина);
• осмотр средней носовой раковины (общая оценка, передний конец, вал носа), затем верхнего края хоаны, сфеноэтмоидального кармана (по возможности осматривают верхнюю и наивысшую носовые раковины с соответствующими, расположенными под ними носовыми ходами, отверстие клиновидной пазухи);
• осмотр крыши носа, затем среднего носового хода (после отведения средней носовой раковины медиально), остиомеатального комплекса (крючковидный отросток решётчатой кости, полулунная щель, решётчатая булла, а также щели за и над этим пузырьком, лобный карман).

Одно из первых мест среди этиопатогенетических факторов развития воспалительных заболеваний полости носа и околоносовых пазух занимают аномалии и пороки развития внутриносовых структур. Ключевое значение для нормальной деятельности околоносовых пазух и патофизиологии синуситов имеют структуры латеральной стенки носа, которые составляют остиомеатальный комплекс, требующий тщательного изучения.

Остиомеатальный комплекс — собирательный термин, включающий отверстия верхнечелюстной пазухи, решётчатую воронку, полулунную щель, средний носовой ход, соустье лобной пазухи, крючковидный отросток и решётчатый пузырёк. Этот комплекс представляет собой общий путь дренирования отделяемого из верхнечелюстных и лобных пазух и передних клеток решётчатого лабиринта.

Крючковидный отросток формирует «дверь» внутрь верхнечелюстной пазухи. Этот тонкий костный листок может выступать из:
• глазничной пластинки;
• слёзной кости;
• основания черепа;
• в редких случаях из боковой поверхности средней носовой раковины.

От своего верхнего места прикрепления крючковидный отросток изгибается вниз в задненижнем направлении, сильнее искривляясь кзади в нижней части. С внутренней стороны крючковидный отросток сочленён с решётчатым отростком нёбной кости. Крючковидный отросток формирует медиальную стенку воронки, а его задний край — переднюю границу полулунной щели.

Решётчатая воронка — короткий коридор, ведущий в направлении верхнечелюстной пазухи, куда дренируются передние ячейки решётчатого лабиринта, лобная и верхнечелюстная пазухи. Крючковидный отросток формирует медиальную стенку этого трёхмерного пространства, тогда как глазничная пластинка, иногда с участием лобного отростка верхней челюсти и слёзной кости, формирует латеральную стенку. В зависимости от передневерхнего прикрепления крючковидного отростка, лобный карман может открываться в средний носовой ход или воронку.

Позади воронки лежит решётчатый пузырёк (решётчатая булла). Воронка может быть очень сужена при отёке слизистой оболочки или при анатомических аномалиях средней носовой раковины, например при парадоксально изогнутой средней носовой раковине или при наличии воздушной полости в теле раковины (буллёзно-изменённая средняя носовая раковина). В этой ситуации крючковидный отросток может прилежать к глазничной пластинке, и по этой причине повышен риск повреждения глазницы даже во время простого удаления крючковидного отростка.

Отверстие верхнечелюстной пазухи находится в задненижней части воронки. В него можно попасть, зацепившись за край крючковидного отростка сзади и продвигаясь вперёд и вверх по краю крючковидного отростка (средняя раковина отодвигается медиально) или после дистальной резекции крючковидного отростка. Соустье — это не столько отверстие в области воронки, сколько канал-жёлоб, уходящий в сторону хоаны в полулунную щель длиной от 3 до 19 мм. Дополнительное отверстие (чаще одно, реже два) обнаруживают примерно в 38% случаев. Оно располагается в области фонтанелл (участки медиальной стенки верхнечелюстной пазухи, не имеющие костной ткани, образованные двумя слоями слизистой оболочки). Отверстия фонтанелл, диаметром от 2 до 15 мм, определяют со стороны латеральной стенки носа. Через них можно свободно осмотреть верхнечелюстную пазуху с помощью 30°, 70°, 90° оптических систем. Отверстие в проекции фонтанелл хорошо поддаётся растяжению, поскольку костный дефект, как правило, в 1,5-2 раза больше мембранозного.

Соустье лобной пазухи может открываться в решётчатую воронку или в средний носовой ход в зависимости от особенностей верхнего прикрепления крючковидного отростка. Этот факт часто можно выявить при коронарной компьютерной томографии. Более распространённая ситуация — размещение соустья лобной пазухи латерально от крючковидного отростка. Это соустье может быть сужено выступающим решётчатым пузырьком или выступающими клетками вала носа. В некоторых вариантах строения предкамеры могут быть стенозированы, что предрасполагает к развитию воспаления в этих зонах.

Интерпертация результатов. Обобщая эндоскопические исследования полости носа у детей различного возраста и взрослых, авторы систематизировали накопленный материал в виде рабочей схемы — классификации, в которой выделили:
• анатомические образования латеральной стенки носа;
• варианты изменения данной структуры;
• ключевые зоны стенозирования или развития возможного заболевания.

Данная обобщённая классификация систематизирующая варианты строения внутриносовых структур, может быть полезной для начинающего эндоскописта в освоении семиотики эндоскопической картины полости носа. С другой стороны, в соответствии с изменениями латеральной стенки носа врач может ориентироваться на возможную топическую патологию больших синусов и их предкамер, что в дальнейшем поможет выбрать наиболее приемлемый вид оперативного лечения в этих отделах.

Адекватная интерпретация эндоскопической картины во многом определяет тактику лечения как острых, так и хронических риносинуситов и сопряжённых с ними заболеваний, позволяет решать вопрос о плановых минимально инвазивных эндоскопических хирургических вмешательствах для профилактики рецидивов и хронического течения заболевания в околоновых пазухах. Наличие аномалий строения носовой полости играет не только ключевую роль в развитии хронических заболеваний, но и определяет течение острого воспаления в данной области. У детей с хроническим и осложнённым течением острого синусита различные аномалии (и их комбинации) строения полости носа встречаются в 1,5-2 раза чаще.

Необходимо отметить, что диагностически и прогностически значимы не наличие анатомических аномалий внутриносовых структур как таковых, а комбинация аномалий, локализующихся в области естественных соустий околоносовых пазух (остиомеатальный комплекс, сфеноэтмоидальный карман).

Кроме того, характер анатомических изменений имеет возрастные особенности. Так, у детей до трёх лет отмечают отёчногиперпластические процессы решётчатых клеток за счёт их полухрящевого строения. У детей старшего возраста начинают преобладать гиперпластические аномалии в области среднего носового хода (гипертрофия крючковидного отростка, concha bullosa, пневматизация клеток вала носа), а также изменение формы средней носовой раковины и носовой перегородки. Следовательно, тактика хирургического вмешательства в разных возрастных группах различна, несмотря на схожесть клинического течения заболевания.


Оцените статью: (11 голосов)
4.27 5 11
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Антростоглия среднего носового хода
Виды эндоназальных эндоскопических операций полости носа и околоносовых пазух
Вмешательства на соустье лобной пазухи
Медиальное смещение средней носовой раковины
Синусоскопия





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти