Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Эндоскопическая хирургия осложнённых острых синуситов

Эндоскопическая хирургия осложнённых острых синуситов
Объём эндоскопических хирургических вмешательств при осложнённых острых синуситах определяется характером поражения околоносовых пазух и глазницы, возрастными особенностями строения решётчатой кости и структур остиомеатального комплекса. У детей (особенно раннего возраста) преобладают негнойные формы орбитальных осложнений, обусловленные резким расширением хрящевого отдела решётчатой кости за счёт выраженного отёка, в связи с чем достаточен минимальный объём операции (медиальная конхопексия средней носовой раковины, резекция решётчатой буллы). В случае гнойных форм орбитальных осложнений обычно проводят широкое вскрытие передних и задних клеток решётчатого лабиринта. При локализации гнойного очага в медиальной части орбиты (субпериостальный абсцесс медиальной стенки орбиты, флегмона орбиты) после этмоидотомии производят вскрытие орбиты, удаляя участок медиальной стенки орбиты и вскрывая периорбиту.

При поражении лобной пазухи проводят операции, направленные на устранение блока лобного кармана:
• медиальную конхопексию средней носовой раковины;
• вскрытие клеток вала носа;
• резекцию решётчатой буллы;
• парциальную резекцию крючковидного отростка.

В большинстве случаев своевременное и адекватное вмешательство в области предкамер околоносовых пазух предотвращает наружное вскрытие пазух и орбиты.


Однако при остеомиелитических процессах стенок околоносовых пазух и орбиты, не связанных с полостью носа, необходимо проводить радикальные вмешательства с ревизией как доминирующего очага поражения, так и возможных зон развития внутричерепных осложнений, применяя экстраназальный подход.

Эндоскопическая хирургия хронических синуситов у детей должна идти от ликвидации задней окклюзии (аденотомия) через различные варианты конхотомий, исправляя врождённые и приобретённые изменения формы, размера, положения элементов латеральной стенки носа, участвующих в образовании остиомеатального комплекса. При неэффективности таких вмешательств необходимо открывать предкамеры, обеспечивая максимальный отток в физиологическом направлении из естественных отверстий лобной, верхнечелюстной, клиновидной пазух, или расширять эти отверстия. Исходя из особенностей строения элементов латеральной стенки носа у детей дошкольного и младшего школьного возраста с учётом преобладания катаральных, пристеночно-гиперпластических процессов, осложнённых только у четверти детей хроническим гнойным процессом, отдают предпочтение различным видам конхотомий, коррекции положения средней носовой раковины, освобождающим элементы среднего носового хода, которые участвуют в дренаже из больших синусов.

У детей в возрасте 6-9 лет крючковидный отросток меньше принимает участие в блоке воронки, полулунной щели, чем решётчатая булла, самая мощная, которая наиболее часто подвержена как острым, так и хроническим процессам.


В случае плотного латерального предлежания гиперплазированной средней носовой раковины при невыраженное её горизонтальной части у больных с пневматизированной средней носовой раковиной (concha bullosa) производят резекцию одной или двух третей задней части крючковидного отростка с одномоментным удалением латеральной части средней носовой раковины.

У больных с хроническим фронтитом для улучшения дренирования лобной пазухи при инфундибулярном или ретробулярном направлении лобно-носового канала производят резекцию крючковидного отростка и вскрытие решётчатой буллы для обнаружения устья лобной пазухи, если оно не выявляется в лобном кармане. В ряде случаев у детей старшего возраста для налаживания дренажа из лобной пазухи недостаточно удалить передневерхнюю часть крючковидного отростка и выступающую часть решётчатой буллы. Это связано с гиперплазией клеток вала носа, которые должны быть тщательно удалены не только снизу, но и сзади осторожным продвижением кюретки вверх и латерально к верхней точке.


Затем зондируют лобно-носовое соустье (пальпируется медиально сзади по отношению к клеткам вала носа). У детей (в отличие от взрослых) после расширения предкамер лобной пазухи нет необходимости манипулировать в самом отверстии растущей лобной пазухи.

Дренаж через него налаживается самостоятельно после операции и проведения местной противоотёчной дренирующей терапии. Отвечает за поддержание процесса в лобной пазухе у детей чаще гиперплазированная решётчатая булла, преобладающая над другими структурами передней части решётчатой кости. У больных с хроническими гнойными и гнойно-полипозными гаймороэтмоидитами в возрасте 10-15 лет, которые болеют более 2-3 лет, недостаточно выполнить переднюю этмоидотомию необходимо дополнительно провести фенестрацию верхнечелюстной пазухи в среднем носовом ходе с расширением естественного отверстия верхнечелюстной пазухи дистально за счёт задней его части в сторону задней фонтанеллы. Как правило, вначале производят вскрытие серповидным скальпелем области задней фонтанеллы, а затем обратным выку- сывателем кпереди соединяют с естественным соустьем.

Через расширенное отверстие в сторону верхнечелюстной пазухи можно удалять единичные полипы, мелкие кисты. Если кисты расположены в недоступных отделах пазухи, то через микроантростому (0,5-1 см), наложенную в типичном месте на передней стенке в области fossa canina, под контролем оптической системы удаляют стенку кисты выкусывателем Blakesley (или микродебридером) или выпаривают хирургическим лазером, предварительно пунктируя её. При хронических процессах в области задних клеток решётчатой кости, сфеноидитах у детей нет необходимости выполнять пансинусотомию с разрушением передней группы клеток решётчатой кости, а затем, перфорируя основную пластинку, разрушать задние клетки решётчатого лабиринта.

Эндоскопическая ревизия сфеноэтмоидального кармана, как правило, указывает причины процессов в задних околоносовых пазух, среди которых отмечают:
• гиперплазию аденоидных вегетаций, перекрывающую отток из задних околоносовых пазух;
• гиперплазию задних отделов средней носовой раковины;
• добавочные верхнюю и надверхнюю раковину;
• полиповидный отёк слизистой оболочки указанных раковин, самого кармана, блокирующий отток из отверстия клиновидной пазухи, расположенного ниже и медиальнее заднего их конца (естественное отверстие задних клеток решётчатого лабиринта расположено латеральнее).

Для налаживания оттока, аэрации задних околоносовых пазух у детей выполняют определённую последовательность хирургических вмешательств:
• аденотомию;
• смещение (или частичную резекцию заднего отдела) средней носовой раковины;
• зондирование, катетеризацию пазухи;
• удаление полипов из сфеноэтмоидального кармана или естественных соустий под контролем эндоскопа.

При неэффективности указанных действий проводят расширение естественного отверстия клиновидной пазухи (книзу и медиально), вскрытие задних клеток решётчатого лабиринта по ходу естественного отверстия. Лазерную полипотомию осуществляют при выявлении полипов на широком основании, при мелких полипах. При провисающих мешкообразных полипах в виде фартука полип отсекают контактным способом у основания раковины или удаляют конхотомами Blakesley, а затем проводят лазерную фотокоагуляцию основания.

У ряда больных полипотомию дополняют оперативными вмешательствами в области носовых раковин, ликвидирующими стенозирование:
• латеральной средней конхотомией;
• резекцией буллёзной средней носовой раковины;
• лазерной конхотомией нижней и средней носовой раковины;
• смещением носовых раковин.

Удаление крючковидного отростка и/или эндоскопическое вскрытие передних клеток пазухи решётчатой кости (у детей преимущественно решётчатая булла) — основное вмешательство при полипозе у детей. Редко при обширном полипозе переднюю этмоидотомию сочетают со вскрытием задних клеток решётчатого лабиринта (у больных с сопутствующей бронхиальной астмой, непереносимостью аспирина, муковисцидозом). Для выполнения передней этмоидотомии проводят резекцию крючковидного отростка. При этом при мягкой тракции удаётся удалить полипы, сконцентрированные на структурах остиомеатального комплекса. У детей, больных обширным полипозом, нередко в резекции крючковидного отростка нет необходимости, поскольку он атрофирован, как и костные перегородки между клетками решётчатого лабиринта и орбитой.

У больных с полипозом, исходящим из лобного кармана, удаляют этмоидальные клетки выше и впереди переднего конца средней раковины. Этого достаточно для аэрации лобной пазухи. Вскрывать решётчатый лабиринт и полностью экстирпировать его слизистую оболочку не нужно — достаточно открыть передненижние, медиальные костные структуры решётчатого лабиринта.

Пациентам, у которых хоанальный полип исходит из ости верхнечелюстной кости, можно удалить сзади наперёд заднюю часть крючковидного отростка. Во многих случаях этого не требуется, так как крючковидный отросток бывает гипопластичен и апластичен. После удаления (или без него) крючковидного отростка удаляют носовую часть полипа с помощью микродебридера либо захватывая прямыми щипцами Blakesley (или щипцами Брюнингса) ножку максимально близко к латеральной стенке носа с её вытягиванием и отсекая переднережущими ножницами или серповидным скальпелем (щипцами Blakesley) ножку полипа. У подавляющего большинства пациентов носовую часть полипа удаляют трансназально, реже — через носоглотку.

Для удаления пазушной части полипа используют угловые щипцы Blakesley и изогнутую ложку. Её заводят в пазуху и удаляют полипозно-изменённую слизистую оболочку медиальной стенки верхнечелюстной пазухи; затем дополнительное отверстие соединяют с основным, предотвращая рециркуляцию. Если устье хоанального полипа исходит из ostium maxilla, то отверстие расширяют кзади и книзу, в сторону задней фонтанеллы (этмоидомаксиллярный угол пазухи — наиболее частый источник роста хоанальных верхнечелюстных полипов).


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Антростоглия среднего носового хода
Виды эндоназальных эндоскопических операций полости носа и околоносовых пазух
Вмешательства на соустье лобной пазухи
Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей
Медиальное смещение средней носовой раковины





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти