Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Эндоскопическая хирургия синехий, атрезий носа и хоан

Эндоскопическая хирургия синехий, атрезий носа и хоан
Показания:
• рубцово-спаечный процесс в полости носа;
• атрезия хоан.

Для создания широкого просвета иссекают синехии или рубец вдоль носовой перегородки, отступя от неё на 1-1,5 мм. После рассечения спаек дополнительно проводят поверхностную лазерную коагуляцию части носовой раковины в месте её контакта с носовой перегородкой. Для разобщения контактирующих поверхностей используют стенты.

Атрезия хоан. На первом этапе операции в зависимости от характера атрезии используют бор, долота, костные ложки или щипцы (для костной атрезии) или троакар, тонкую костную ушную ложку (для перепончатой атрезии). Оперируют больных трансназально. Вскрытие хоаны во всех случаях начинают в нижнемедиальном углу у носовой перегородки с удаления края сошника и костного порога нижней стенки полости носа, продвигаясь латерально осторожно и постепенно. Все инструментальные манипуляции в носоглотке контролируют с помощью оптической системы 60-90°, а в полости носа — эндоскопом 30°.


Высокоэнергетическое лазерное излучение применяют у больных с костной атрезией на этапе формирования носоглоточного отверстия и выравнивания его краёв. При перепончатой и смешанной формах атрезии под контролем оптической системы и пуговчатого зонда, введённых в нос, определяют границы перепончатой атрезии и её рубеж с костью. Лазерный световод, введённый в игольчатый манипулятор с отсосом на дистальном конце (выходная мощность на конце световода 4,5-5,0 Вт), используют для выкраивания перепончатого лоскута в контактном режиме. Через здоровую половину носа предварительно проводят катетер, который отбрасывает мягкое нёбо, обеспечивая хорошие условия для эндоскопической эпифарингоскопии. Наблюдая в угловой эндоскоп, контролируют процесс лазерного формирования хоаны, который чаще проходит бескровно. Некоторые специалисты вводят в послеоперационное отвер¬стие силиконовые саморасширяющиеся трубки на срок от 2 до 6 мес.

Операционные характеристики. Эндоскопическая хирургия полости носа и околоносовых пазух, направленная на проведение максимально физиологичных вмешательств с учётом патогенеза развития воспаления в данной области, значительно повышает эффективность лечения острых и хронических заболеваний верхних дыхательных путей.

Факторы, влияющие на эффективность.


Риск операции будет сведён к минимуму, если хирург соблюдает следующие правила:
• достаточный уровень владения эндоскопией и оборудованием для планируемой процедуры;
• хорошее знание топографической анатомии полости носа и околоносовых пазух, особенностей их роста и развития в разные возрастные периоды; зон хирургического риска в решётчатом лабиринте (бумажная пластинка орбиты, крыша решётчатого лабиринта, в том числе место прохождения решётчатых артерий, ситовидная пластинка, особенно её латеральная часть, клиновидная пазуха и задние решётчатые клетки);
• оценка индивидуальных анатомических особенностей (по данным компьютерной томографии);
• чёткая визуализация и идентификация анатомических ориентиров во время операции, уменьшение кровотечения в операционном поле.

Осложнения оперативных вмешательств. Любое эндоназальное вмешательство на околоносовых пазухах выполняется в непосредственной близости от таких жизненно важных структур, как основание черепа, глазница, зрительные нервы, крупные сосуды, поэтому сопряжено с определённым риском ятрогенных осложнений.




Целесообразно разделение осложнений эндоназальных хирургических вмешательств на большие и малые с определением состояний, которые могут быть исправлены, и состояний, не поддающихся коррекции:
• смерть;
• дефицит ЦНС;
• слепота;
• стойкая диплопия;
• аносмия.

Поддающиеся коррекции:
• менингит;
• ухудшение зрения;
• кровотечение, требующее гемотрансфузии;
• риноликворея;
• кровоизлияние в мозг, абсцесс мозга;
• повреждение сонной артерии;
• диплопия, сохраняющаяся в течение нескольких недель;
• постсептальная орбитальная гематома;
• слезотечение, требующее хирургического лечения.

Малые осложнения:
• боль или потеря чувствительности в области зубов, щёк, губ;
• ухудшение обоняния.

Временные, требующие дополнительного вмешательства:
• бронхоспазм;
• кровотечения, требующие тампонады;
• постоперационные синехии и стенозы;
• постоперационный атрофический ринит.

Временные, не требующие дополнительного вмешательства:
• периорбитальная эмфизема;
• гематома век;
• боль или потеря чувствительности в области зубов, губ.

Частота и выраженность осложнений зависят от объёма и вида операции, степени тяжести заболевания, наличия предшествовавших манипуляций, анатомических особенностей пациента и опыта хирурга. В больших сериях наблюдений серьёзные осложнения наблюдают менее чем у 0,5% пациентов (при этом частота осложнений сильно колеблется в различных сериях наблюдений от 0,1 до 16%). Незначительные осложнения встречают примерно у 3% пациентов. В зависимости от времени возникновения осложнений их можно разделить на интраоперационные и послеоперационные (ранние и поздние).

Интраоперационные осложнения могут возникнуть как при эндоскопических, так и при традиционных эндоназальных доступах вследствие:
• травмы основания черепа;
• травмы орбиты;
• травмы крупных сосудов.

Повреждение основания черепа может произойти в результате пенетрации дна передней или средней черепной ямки и привести к ликворее, кровоизлиянию в мозг или вызвать неврологические нарушения. При наличии ликвореи высок риск развития менингита. Орбитальные осложнения возникают как при непосредственном повреждении бумажной пластинки решётчатой кости и внутриглазничных структур (периорбитальной фасции, клетчатки орбиты, глазных мышц, зрительного нерва), так и вследствие образования внутриорбитальной гематомы после повреждения решётчатых артерий. Наиболее опасные осложнения — повреждение зрительного нерва и орбитальное кровотечение.

Клинические признаки кровотечения:
• проптоз;
• хемоз;
• отёк век;
• ограничение подвижности глазных яблок во всех направлениях.

Если в данной ситуации зрение пациента сохранено, необходимы немедленная консультация офтальмолога, назначение диуретиков, гормональных препаратов. Если прямое сдавление гематомой или ишемия тканей глазницы, зрительного нерва и сетчатки вследствие повышения внутриглазного давления приводит к потере зрения, необходимо провести срочную декомпрессию глазницы и зрительного нерва.

Повреждение зрительного нерва вызывает прогрессирующее ухудшение зрения вплоть до полной слепоты. Симптоматика поражения и дальнейшая врачебная тактика зависят от характера поражения. При полном поперечном пересечении зрительного нерва восстановить пациенту зрение невозможно. При частичном повреждении или сдавлении нерва гематомой проводят массивную глюкокортикоидную терапию, а при отсутствии эффекта — хирургическую декомпрессию зрительного нерва. Осложнить операции на околоносовых пазухах может периорбитальная эмфизема, которая обычно проходит самостоятельно в течение 3-4 нед.

Повреждение глазных мышц — обычно следствие непосредственной травмы или их ущемления. Наиболее часто повреждается внутренняя прямая мышца глаза, реже — нижняя прямая и верхняя косая мышцы.
Манипуляции на латеральной стенке полости носа, особенно при расширении естественного соустья верхнечелюстной пазухи кпереди, могут привести к повреждению носослёзного канала, что вызывает слезотечение в послеоперационном периоде.

Кровотечение во время хирургического вмешательства значительно затрудняет его выполнение и увеличивает риск осложнений. Можно выделить два вида кровотечения.
• Кровотечение из слизистой оболочки полости носа вследствие её обильного кровоснабжения. Его можно предотвратить, используя методику управляемой гипотонии при общем обезболивании, а также проводя местную инфильтрационную анестезию с добавлением сосудосуживающего препарата перед вмешательством.
• Кровотечения как следствие повреждения одной из крупных артерий (решётчатые артерии, основно-нёбная артерия). При визуализации кровоточащего сосуда возможно его инструментальное сдавление или коагуляция. Однако существует опасность соскальзывания повреждённого сосуда в полость глазницы с образованием внутриорбитальной гематомы.

В позднем послеоперационном периоде возможно образование синехий в полости носа. Для предупреждения данного осложнения в процессе операции необходимо, по возможности, избегать вмешательств на соприкасающихся друг с другом поверхностях, а также проводить тщательный послеоперационный уход за слизистой полости носа и околоносовых пазухах с активным её очищением, при необходимости использовать протекторы, добиваться регенерации и полной эпителизации слизистой оболочки.

Среди редких осложнений описаны также каротидно-кавернозная фистула, повреждение головного мозга, внутричерепное кровоизлияние, пневматоцефалюс, абсцесс мозга, злокачественная гипертермия, токсический шоковый синдром, а также смерть в результате нарушения сердечного ритма, вызванного общим обезболиванием. Для хирургических манипуляций в области задних околоносовых пазухах надо иметь аргументированные показания, подтверждения компьютерной томографией, так как именно у детей встречают большое количество дегисценций с каналом зрительного нерва, внутренней сонной артерии. К верхушке орбиты интимно предлежит орбитальная часть зрительного нерва, а к задним отделам решётчатого лабиринта ещё небольшая часть. Латеральная стенка клиновидной пазухи тонкая, покрыта твёрдой мозговой оболочкой, где в её дубликатуре расположен пещеристый синус, окружающий внутреннюю сонную артерию, которая у детей суживает пазуху сбоку, вдавливаясь в неё. Боковая стенка клиновидной пазухи не ограничивается только краниальной частью, а вдаётся также в орбиту. При неосторожных манипуляциях в области задних клеток решётчатой кости можно поранить не только зрительный нерв, но и структуры, расположенные ниже его в области верхнеглазничной щели (блоковый, глазодвигательный, отводящий, слёзный, носоресничный нерв, верхняя и нижнеглазничные вены).

Альтернативные методы. Эндоскопическая хирургия — альтернатива стандартным операциям, позволяющая:
• визуализировать операционное поле, что исключает проведение вмешательств «вслепую» (как при стандартной аденотомии, вскрытии околоносовых пазухах);
• проводить операции в недоступных ранее зонах (трубные миндалины, устья слуховых труб);
• проводить минимально инвазивные вмешательства на внутриносовых структурах, направленные на восстановление нормальной аэродинамики и дренажной функции полости носа и околоносовых пазухах (при стандартной полипотомии, резекции носовых раковин, радикальной операции на околоносовые пазухи проводят по сути паллиативное вмешательство без учёта патогенеза заболевания).


Оцените статью: (10 голосов)
3.8 5 10
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Антростоглия среднего носового хода
Виды эндоназальных эндоскопических операций полости носа и околоносовых пазух
Вмешательства на соустье лобной пазухи
Диагностическая и лечебная эндоскопия верхних дыхательных путей
Медиальное смещение средней носовой раковины





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти