Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Переломы скелета носа

Переломы скелета носа
Эпидемиология. Переломы скелета носа — одна из самых распространённых травм челюстно-лицевой области. Они составляют, по данным разных авторов, 8,5-28% всех повреждений лица. Травмы носа составляют небольшой процент общего числа травматических повреждений, однако среди других травм ЛОР-органов занимают доминирующее положение. Анализ работы городских травматологических пунктов показал, что относительное количество детей, обратившихся за помощью по поводу травмы носа, на протяжении последних лет возрастает и составляет в среднем 0,16%. Следует учитывать, что определённое количество больных с данной патологией не обращаются за помощью, в связи с чем статистических данных о них нет.

Профилактика. Профилактика переломов скелета носа в детском возрасте — комплекс социальных мероприятий, включающий организацию безопасного досуга детей и подростков, безопасного дорожно-транспортного движения, разъяснительной работы с детьми, родителями и педагогами.

Скрининг.


Реактивные изменения мягких тканей наружного носа в виде припухлости, отёка, геморрагии, изменения формы носа, возникшие в результате какой-либо механической травмы, позволяют заподозрить у пациента перелом скелета носа.

Классификация Ввиду разнообразия клинико-морфологических вариантов переломов скелета носа существует множество классификаций, носящих в основном описательный характер, направленных на определение способа репозиции и не отражающих всех аспектов проблемы. В основу предлагаемой классификации переломов скелета носа положен принцип распространения травматических повреждений на окружающие ткани и анатомические образования. Предлагаемая классификация позволяет определить оптимальные сроки хирургического лечения переломов скелета носа в зависимости от объёма травматических повреждений, координировать лечение, проводимое совместно со специалистами смежных специальностей (травматологами, челюстно-лицевыми хирургами и нейрохирургами) с учётом преобладания комбинированных (52,6%) и сочетанных (19,6%) переломов по сравнению с изолированными (27,8%).

Патогенез.


Травматические деформации наружного носа у детей обнаруживают в 43,2% случаев переломов скелета носа (боковое смещение спинки носа в 23%, западение одного из скатов в 40%, уплощение спинки в 10% и комбинации перечисленных деформаций в 27% случаев). Действие травмирующего агента спереди на кончик носа При данном механизме травмы чаще всего возникает вертикальный перелом четырёхугольного хряща в каудальном отделе, сопровождающийся вывихом его из костного ложа в области носовой ости. Перегородка носа при этом деформируется в хрящевой части по типу шипа, сужая клапан носа. Костный скелет наружного носа при такой травме не повреждён, но с ростом лицевого скелета формируется деформация наружного носа в виде девиации его кончика в сторону.

Если произошёл полный перелом хряща, то с ростом лицевого скелета хрящевой фрагмент в каудальном отделе отстаёт в развитии, а задние отделы хряща интенсивно растут в передневерхнем направлении. Формируется так называемый «двойной хрящ» — частая интраоперационная находка во время септопластики, выполняемой подросткам.


Если удар по кончику носа был очень сильным, то отмечались случаи разрыва слизистой оболочки в области носогубной складки с выходом каудального отдела четырёхугольного хряща в преддверие носа. При этом следует учитывать возможность формирования вестибуло-назальных свищевых ходов, абсцессов перегородки и дна полости носа.

Действие травмирующего агента спереди на спинку носа При этом механизме травмы чаще всего происходит горизонтальный перелом четырёхугольного хряща в передненижнем отделе с формированием деформации по типу гребня. Исходная форма перегородки носа в значительной мере определяет её деформации, возникающие в результате травмы. Если перегородка носа ранее имела С-образный изгиб, то при ударе спереди или сверху она ломается в сторону изгиба. Если же перегородка была в строго серединном положении, то она соскальзывает с ложа на дне полости носа и с сошника. Повреждения костной части перегородки носа, как правило, не происходит. При такой травме возможен перелом носовых костей без существенного смещения отломков и без деформации наружного носа.

Действие травмирующего агента сверху на спинку носа. При этом механизме травмы в первую очередь возникают горизонтальные переломы в задних отделах костной части перегородки носа. Костные отломки перпендикулярной пластинки решётчатой кости и сошника заходят друг на друга, возможна травма решётчатой пластинки решётчатой кости, вызывающая носовую ликворею. Четырёхугольный хрящ в зависимости от его исходной формы может надламываться, продолжая линию перелома костной части, либо изгибаться и вывихиваться из ложа на дне полости носа и соскальзывать с сошника. Образуется комбинированная костно-хрящевая деформация перегородки носа в виде гребня или деформация костной части перегородки носа в виде бокового смещения, существенно нарушающая респираторную функцию носа.

При такой травме всегда происходит перелом носовых костей, часто многооскольчатый, со смещением отломков кнутри. Возникает деформация наружного носа в виде западения и уплощения спинки. Если своевременно не выполнить репозицию отломков, то со временем формируется седловидная деформация носа, устраняемая ринопластикой.

Действие травмирующего агента сбоку на спинку носа. Такая травма в большинстве случаев встречается у мальчиков и возникает после удара кулаком по носу во время драки. При этом отмечается перелом носовых костей и лобных отростков верхней челюсти с формированием деформаций наружного носа в виде западения одного ската (чаще левого) или бокового смещения всей спинки носа в сторону, устраняемых репозицией.

В ряде случаев происходит комбинированный перелом ячеек решётчатой кости и медиальной стенки орбиты. Рентгенологически при этом определяют кровоизлияния в полости решётчатой кости, реже — в орбиту. Клинически в таких случаях можно обнаружить подкожную эмфизему в области медиального угла глаза и нижнего века. При таком механизме травмы происходит горизонтальный перелом перегородки носа в верхних отделах, чаще без смещения, реже — с образованием угловой деформации костной части. Поскольку эти деформации расположены в верхних отделах полости носа, то серьёзных нарушений респираторной функции носа они не вызывают, но в ряде случаев нарушается обоняние. Четырёхугольный хрящ, как правило, не ломается, а лишь S- или С-образно изгибается.

Травматические повреждения, возникающие при ударе лицом о твёрдую поверхность. Эти повреждения возникают в результате автотравмы или падения с высоты, отличаются разнообразием клинических комбинаций и тяжестью общего состояния пострадавшего, так как сопровождаются сочетанными повреждениями других частей тела.

Характерны множественные разнонаправленные переломы перегородки, вызывающие сложные комбинированные деформации костно-хрящевой части. Наиболее типична при такой травме сложно-комбинированная деформация (так называемая «смятая» перегородка), обусловленная множественными вертикальными переломами перегородки носа. При таком механизме травмы переломы костей и перегородки носа часто сочетаются с переломами стенок лобных и верхнечелюстных пазух, кровоизлияниями в них, ранениями лица и повреждениями внутриносовых структур, переломами основания черепа и внутричерепными гематомами. Несмотря на многочисленные клинические варианты травматических повреждений скелета носа, выделены определённые закономерности смещения отломков в зависимости от механизма травмы. Знание этих особенностей в ряде случаев помогает планировать использование тех или иных оперативно-технических способов хирургического лечения.

Клиническая картина. Основные клинические симптомы перелома скелета носа — кровотечение, отёк, болезненность, экхимозы, раны, ссадины и деформация наружного носа, затруднение носового дыхания, возможны подвижность и крепитация отломков. Носовое кровотечение сопутствует любому виду травмы носа: от самой лёгкой (повреждение слизистой оболочки) до самой тяжёлой. Кровотечение может быть незначительным, с последующей самостоятельной остановкой. В других случаях кровотечение бывает обильным и приводит к постгеморрагической анемии. Носовое кровотечение, требующее тампонады полости носа, на момент поступления в стационар отмечается у 12,2% больных, в основном с тяжёлой сочетанной травмой, доставленных с места происшествия в первые часы.

Ценны для диагностики переломов скелета носа симптомы крепитации и подвижности костных отломков при пальпации. Данные симптомы на момент обращения пациента можно определить лишь в 6,7% случаев из-за развивающегося отёка мягких тканей наружного носа, интерпозиции изменённой надкостницы, слизистой оболочки и свернувшейся крови между отломками.

Более достоверный симптом перелома скелета носа — деформация, нарушающая архитектонику лица. Деформацию наружного носа на момент обращения за помощью в стационар можно обнаружить у 57,5% детей с переломами скелета носа, в остальных случаях чётко определить характер деформации невозможно в связи с выраженным отёком мягких тканей. Следует учитывать, что у 7,4% пациентов детского возраста деформация наружного носа не связана со случившейся травмой и определялась ранее. Накопленный опыт практической работы показывает, что при выборе сроков хирургического лечения переломов скелета носа необходимо учитывать выраженность отёчно-травматических изменений в окру-жающих тканях, оцениваемую по четырём степеням.

Отсутствие отёка мягких тканей наружного носа отмечают лишь у 9,3% больных при поздних сроках поступления в стационар (более 7 сут после травмы). Анализ специфичности и достоверности основных клинических симптомов свидетельствует о сложности клинической диагностики переломов скелета носа у пациентов детского возраста. Быстро возникающий отёк мягких тканей вследствие их повышенной гидрофильности в детском возрасте маскирует деформацию наружного носа. Сопутствующие травме носовые кровотечения и реактивные изменения слизистой оболочки затрудняют объективную риноскопическую оценку повреждения внутриносовых структур. В связи с этим для точной постановки диагноза и выбора адекватной тактики лечения переломов скелета носа необходимо комплексное обследование с учётом давности и объёма травматических повреждений, включающее дополнительные методы исследования.

Диагностика. КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА. Анамнез. При сборе анамнестических данных необходимо выяснить:
❖ сроки, обстоятельства и механизм травмы:
❖ наличие неврологической симптоматики после травмы (тошнота, рвота, потеря сознания);
❖ сведения о ранее перенесённых травмах носа, вызывали ли они изменение формы наружного носа и стойкое ухудшение носового дыхания;
❖ сведения о профилактических прививках от столбняка в случаях комбинированных переломов скелета носа с ранениями кожи.

Физикальное обследование/ Риноскопическая картина у больных с переломами скелета носа полиморфна в связи с разнообразием механизмов травмы и характера травматических повреждений. Во всех наблюдениях отмечают отёк слизистой оболочки, более выраженный в верхних отделах полости носа, наложения свернувшейся крови, отделяемое в носовых ходах с примесью сукровицы.

В остром периоде травмы возникают существенные функциональные нарушения в слизистой оболочке полости носа, обусловленные как непосредственной травмой, так и неспецифическими реакциями микроциркуляторного русла медиаторного типа. Нарушения респираторной, обонятельной функции и мукоцилиарного клиренса возникают с момента травмы, достигая максимума на 2-3-и сутки, и восстанавливаются на 7-10-е сутки. В этот период в полости носа возникают наиболее благоприятные условия для развития бактериальных осложнений. При переломах скелета носа функция обоняния может быть нарушена также вследствие сдавления ветвей обонятельных нервов смещёнными костными отломками или в результате кровоизлияния в обонятельную область. При сопутствующей черепно-мозговой травме нарушение обоняния может иметь центральное происхождение. При травматических повреждениях скелета носа в 46,2% случаев могут возникать реактивные изменения слизистой оболочки в области глоточных устий слуховых труб со снижением слуха в виде нарушения воздушной проводимости на низких частотах.

Лабораторные исследования/ Патологические изменения в анализе периферической крови в случаях перелома скелета носа, как правило, не обнаруживаются. В подобном случае нейтрофильный лейкоцитоз свидетельствует о развивающихся в результате травмы бактериальных осложнениях.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. Рентгенодиагностика. Объективный метод диагностики переломов скелета носа — рентгенологическое исследование. Для обнаружения перелома в настоящее время применяют общепринятую методику рентгенографии носовых костей в боковой проекции.

Задачи этого исследования:
❖ определение локализации и характера перелома костей носа;
❖ определение направлений смещения костных отломков;
❖ контроль эффективности иммобилизации и срастания костных отломков после репозиции.

Многие авторы справедливо считают, что отрицательный результат рентгенографии в боковой проекции не исключает перелом костей носа. При интерпретации рентгенограммы костей носа возможны ошибки. Комплекс наслаивающихся теней затрудняет обнаружение узкой линии перелома, ошибочно за линию перелома можно принять борозду передней решётчатой артерии и нерва. У детей младшего возраста анатомически малые по размеру и не полностью обызвествлённые кости лицевого скелета дают слабую тень, на неё наслаиваются интенсивные тени изображений различных челюстно-лицевых структур. В связи с этим метод рентгенографии для диагностики переломов костей носа у детей недостаточно информативен и чувствителен. 

Высокочувствительный и специфичный способ рентгенодиагностики повреждений скелета носа с точки зрения доказательной медицины — компьютерная томография. Проведение компьютеной томографии показано больным с комбинированными и сочетанными переломами скелета носа в детском возрасте для определения точного объёма и характера травматических повреждений и выбора оптимальных сроков и способов хирургического лечения, совместно проводимого врачами различных специальностей.

Диагностические преимущества компьютерной томографии:
❖ возможность визуализации боковых смещений отломков носовых костей, лобных отростков верхней челюсти и перегородки носа;
❖ высокая информативность у детей младшего возраста;
❖ возможность обнаружения сопутствующих травматических повреждений орбит, околоносовых пазух и основания черепа.

Использование трёхмерной реконструкции изображений открывает новые перспективы в диагностике травматических повреждений челюстно-лицевой области.

Ультразвуковая диагностика. Ультразвуковое исследование прочно вошло в медицину как простой, неинвазивный и достаточно точный метод диагностики. Ультразвуковое исследование может оказать помощь в диагностике не только заболеваний пазух, но и переломов скелета носа. Ультрасонографию наружного носа проводят в четырёх проекциях: передней продольной, передней поперечной, боковой правой и боковой левой. Показания к проведению исследования — деформация костной пирамиды носа, появившаяся в результате травмы. Диагностическая эффективность ультрасонографии превосходит традиционную рентгенографию в боковой проекции. Преимущества метода — неинвазивность, безвредность и возможность многократного повторения с целью осуществления контроля эффективности репозиции и консолидации отломков. Всё вышеперечисленное позволяет рекомендовать метод для широкого использования в детской практике в случаях изолированных переломов скелета носа.

Эндоскопическая диагностика. Эндоскопическое исследование полости носа волоконной оптикой позволяет оценить степень повреждения внутриносовых структур, перегородки носа, определить источник кровотечения и ликвореи, провести цифровую фото- и видеодокументацию. Эндоскопическая картина травматических повреждений у детей с переломами скелета носа весьма разнообразна и зависит прежде всего от давности и механизма травмы. У 56,3% больных определяются кровоизлияния в слизистой оболочке носа, разрывы слизистой оболочки различной локализации; наложения фибрина обнаруживают у 15%. При первичном осмотре после травмы деформация перегородки носа различной степени выраженности обнаруживается у 63% больных. Тем не менее на основании детального эндоскопического исследования «свежий» травматический перелом перегородки носа диагностируют лишь в 17,3% случаев.

Эндоскопические признаки острой травмы перегородки носа:
❖ гематома;
❖ изгибы перегородки носа под острым углом;
❖ патологическая подвижность при зондировании;
❖ отёк и кровоизлияния на слизистой оболочке в месте перелома.

Особенно ценную информацию даёт эндоскопическое исследование при диагностике травматических повреждений задних и верхних отделов полости носа. Для обнаружения и последующего хирургического закрытия ликворных свищей применяют эндоскопию верхних отделов полости носа, выполняемую под синим светом. Перед исследованием производят интралюмбальную инъекцию 5% раствора флуоресцеина натрия. После инъекции пациента укладывают с низко опущенной головой для того, чтобы флуоресцирующее вещество распределилось в ликворе. В зависимости от размера дефекта и интенсивности риноликвореи, меченный жёлто-зелёным цветом ликвор начинает каплями вытекать из носа. С помощью эндоскопии полости носа можно получить важную информацию о локализации дефекта основания черепа.

Под синим светом с определённой длиной волны, применяемым в сочетании с дополнительным светофильтром, флуоресцирующее вещество светится зелёным, в результате чего возможно обнаружение даже мельчайших следов ликвора. Таким образом, во многих случаях, когда другие методы диагностики (в том числе и радиоизотопный) неинформативны, удаётся объективно подтвердить риноликворею. Кроме того, не исключено наличие рубцов между слизистой оболочкой носа и паутинной оболочкой мозга, интенсивное прокрашивание которых флуоресцеином — единственный признак распространения восходящей бактериальной инфекции в полость черепа. Обнаружение подобной картины — показание для целенаправленного хирургического вмешательства.

Необходимо напомнить, что флуоресцеин натрия можно применять только в установленных возрастных концентрациях с соблюдением способов приготовления. При выполнении этих рекомендаций эндоскопия под синим светом с инъекцией флуоресцеина натрия в ликворное пространство — очень полезная в клинической практике диагностическая методика с крайне низкой частотой осложнений.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику переломов скелета носа проводят с ушибами наружного носа, сопровождающимися сходными клиническими симптомами (реактивный отёк, экхимозы мягких тканей, возникшие после травмы), либо с предшествующими травме деформациями наружного носа на основании рентгенологического исследования.

Показанием для консультации других специалистов служат сочетанные переломы скелета носа с челюстно-лицевой, черепно-мозговой травмой, травматическими повреждениями других органов и систем организма. Изолированный перелом скелета носа с деформацией наружного носа. Комбинированный перелом скелета носа с переломом и гематомой перегородки носа. Закрытая черепно-мозговая травма: сотрясение мозга лёгкой степени, сочетанный перелом скелета носа с деформацией наружного носа.

Лечение. Цели лечения. Цель лечения переломов скелета носа — устранение возникших в результате травмы нарушений формы и функций носа (в первую очередь респираторной) репозицией смещённых отломков, фиксацией их в правильном положении и проведение мероприятий, направленных на стимуляцию процессов репарации в травмированных тканях.

Показания к госпитализации. Показанием для госпитализации служит проведение хирургического лечения переломов скелета носа, сопровождающихся деформацией наружного носа или нарушением респираторной функции вследствие травматической деформации перегородки носа. 

Медикаментозное лечение. Консервативное лечение проводят лишь в случаях изолированных переломов скелета носа без деформации перегородки и наружного носа, сохранении респираторной функции. Лечение направлено на стимуляцию процессов репарации в травмированных тканях и состоит в назначении анальгетиков, препаратов кальция, противоотёчных и гемостатических средств, сосудосуживающих и антисептических капель в нос. Из физиотерапевтических методов наилучшие терапевтические результаты при переломах скелета носа даёт применение лазеротерапии и магнитотерапии.

Хирургическое лечение. Единого мнения об оптимальных сроках хирургического лечения переломов скелета носа до настоящего времени нет. Одни авторы считают, что репозицию костей носа следует провести в максимально ранние сроки, не позднее 7-12 дней после травмы, в связи с тем, что операция, выполненная позже, не даст желаемого результата из-за консолидации костных отломков. Другие авторы рекомендуют проводить репозицию костей носа в более поздние сроки, до 2-3 нед после травмы. Это даёт возможность провести репозицию более детально и с лучшими кос¬метическими результатами после стихания реактивных явлений в мягких тканях наружного носа. Сроки хирургического лечения переломов скелета носа должны зависеть не от сроков регенерации костной ткани, а от характера и объёма местных и сочетанных травматических повреждений. Этот принцип заложен в предлагаемой классификации переломов скелета носа.

Перелом костей носа нельзя рассматривать как травму только костной ткани, ведь в очаг травматического воспаления вовлечены перихондрий, хрящ, слизистая оболочка носа, кожа и подкожные слои соединительной ткани. Сроки регенерации перечисленных тканей не совпадают с таковыми для костной ткани. В связи с этим установить отломки костей носа в правильное положение не позволяют скорее рубцы, формирующиеся в этих тканях, нежели так называемые «костные мозоли», формирующиеся значительно позднее.

Признаки регенерации носовых костей в виде отложения основного вещества возникают на 4-й неделе после травмы. Прочного соединения костных отломков нет, и возможность их редрессации ещё существует, однако детальную репозицию отломков в это время провести сложно, потому что в окружающих тканях уже сформировались соединительнотканные рубцы. С учётом сказанного репозицию костей носа у детей при соответствующих показаниях можно отложить не более чем на 15 сут после травмы.

Регенерация хряща перегородки носа происходит медленнее, чем восстановление остальных тканей носа. Накопленный опыт операций при переломах перегородки носа, выполненных на 14-15-е сутки после травмы, показывает, что в это время линия перелома ещё заполнена свернувшейся кровью, края хряща в месте перелома ровные, без признаков рубцевания. Места переломов через 6 мес после травмы полностью заполняются волокнистой соединительной тканью, в ней возникают очаги хондрогенеза. Полноценной хрящевой ткани не возникает, поэтому линия «старого» перелома хряща всегда визуально определяется во время септопластики. Образование полноценного соединительнотканного рубца на месте перелома хряща происходит приблизительно через год после травмы. Именно поэтому, если хирургическое лечение перелома перегородки носа по каким-либо причинам не проведено в остром периоде, септопластику целесообразно провести через 6 мес после травмы, до формирования полноценных соединительнотканных рубцов на месте перелома хряща, технически усложняющих выполнение операции. Таким образом, хирургическое лечение переломов скелета носа по срокам проведения определяют как раннее (1-7-е сутки после травмы), отложенное (8-15-е сутки после травмы) и плановое (от 6 мес после травмы и позднее).

Раннее хирургическое лечение необходимо проводить больным с минимальными проявлениями отёчно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных переломов скелета носа с повреждениями внутриносовых структур и околоносовых пазух, гематомы перегородки носа, чтобы избежать септических осложнений и образования синехий полости носа. Хирургическое лечение переломов скелета носа у детей может быть отложено не более чем на 15 сут после травмы в связи с тяжестью общего состояния больного и выраженными признаками отёчно-травматического синдрома, а также в случаях комбинированных переломов костей носа с переломами перегородки носа и с ранениями лица. К этому сроку уже можно объективно оценить степень нарушения носового дыхания, обусловленную травматической деформацией перегородки носа, и целесообразность её хирургической коррекции в остром периоде травмы. В случае ранений лица при этом создаётся возможность одномоментного снятия швов и репозиции костей носа под наркозом. Плановое хирургическое лечение переломов скелета носа (риносептопластика) проводят при сочетанных переломах скелета носа с переломами основания черепа и назальной ликвореей, а также больным с сочетанной травмой, протекающей с тяжёлыми функциональными нарушениями. Больным с сочетанными переломами скелета носа репозицию целесообразно провести под наркозом, одномоментно проводимым для выполнения какого-либо вмешательства хирургами других специальностей, при условии совпадения сроков хирургического лечения.


Оцените статью: (10 голосов)
4.1 5 10
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Ведение послеоперационного периода при травмах носа
Оперативно - технические способы репозиции костей носа
Особенности риносептопластики у детей различных возрастных групп
Хирургическое лечение переломов перегородки носа в остром периоде травмы





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти