Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Вазомоторный ринит

Вазомоторный ринит
Эпидемиология. Исследования, проведённые в разных популяциях, показали, что распространённость вазомоторного ринита среди населения составляет 16-50%. За последние 10 лет этот показатель возрос на 11%. Распространённость вазомоторного ринита среди детского и взрослого населения одинакова. Тенденцию к увеличению заболеваемости среди детей большинство авторов связывают с ухудшением экологии. Обнаружение всё большего количества детей с вазомоторным ринитом связывают также с совершенствованием методов диагностики данного заболевания. Клинические симптомы вазомоторного ринита обычно обнаруживают у детей старше 4-5 лет. Для подросткового периода характерны наиболее типичные признаки вазомоторного ринита, на это время приходится также пик заболеваемости, что связано с возрастной гормональной перестройкой.

Профилактика. Профилактика вазомоторного ринита в детском возрасте состоит в своевременной терапевтической коррекции системных расстройств вегетативной нервной системы.

Скрининг.


Вазомоторный ринит можно предположить в следующих случаях:
❖ длительное нарушение носового дыхания на фоне изменений слизистой оболочки носовых раковин (отёчность, цианоз, пятнистость);
❖ снижение конгестивной способности носовых раковин при отсутствии связи между перечисленными симптомами и воздействием специфического экзогенного фактора, сенсибилизацией организма, развитием острого респираторного вирусного заболевания, острого (или обострения хронического) ЛОР-заболевания, декомпенсацией общесоматического заболевания, течением психического или эндокринного заболевания, гормональными расстройствами.

Классификация. Классификация заболевания утверждена в 1993 г. Международным консенсусом по диагностике и лечению ринитов. Согласно данной классификации, все формы ринита подразделяют на три большие группы.
❖ аллергические;
❖ инфекционные;
❖ прочие:
• идиопатический ринит;
• неаллергический ринит;
• эозинофильный ринит;
• профессиональный ринит;
• гормональный ринит;
• медикаментозный ринит;
• триггерный ринит (вызванный веществами раздражающего действия);
• пищевой ринит;
• психогенный ринит;
• атрофический ринит.

В последнюю группу были отнесены различные по этиологии и патогенезу заболевания, что свидетельствует о несовершенстве классификации.


Некоторые учёные высказали своё негативное отношение к термину «вазомоторный», аргументируя свою точку зрения тем, что вазомоторные расстройства в той или иной степени присущи всем формам ринита. Вместо данного термина рекомендован термин «идиопатический». В национальной российской программе по аллергическому риниту, разработанной группой отечественных специалистов в 2002 г., термин «вазомоторный ринит» сохранён, однако отмечено, что данный диагноз не может быть установлен без предварительного аллергологического обследования.

Этиология и патогенез. К неспецифическим экзогенным раздражителям, вызывающим развитие вазомоторного ринита, относят холод, пахучие вещества, приём острой и горячей пищи, дым. К внешним раздражителям некоторые авторы относят также длительное применение сосудосуживающих и негормональных противовоспалительных препаратов, метеофакторы (температура, влажность воздуха, колебания атмосферного давления). Раздражители эндогенного происхождения — гормональная дисфункция, физические и психоэмоциональные нагрузки.

Отечественные оториноларингологи придерживаются мнения, что причиной развития вазомоторного ринита служит дисфункция вегетативного отдела нервной системы.


Зарубежные учёные отмечают также неадекватную гиперреактивность слизистой оболочки полости носа.

Все исследователи единодушны в том, что независимо от первопричины и особенностей клинического течения различных форм вазомоторного ринита, существует общий для всех его вариантов патогенетический механизм, лежащий в основе развития заболевания — гиперреактивность сосудистой и секреторной системы слизистой оболочки полости носа (в ответ на воздействие различных специфических и неспецифических раздражителей возникает отёчно-секреторная реакция, значительно более выраженная, чем у здоровых людей).

Исследования показали, что гиперреактивное состояние слизистой оболочки носа, развивающееся в результате постоянного действия провоцирующих факторов, приводит к нарушениям мышечного и иннервационного аппарата микрососудов слизистой оболочки носа, вызывающим местную гипотонию и стойкую дилатацию венозных отделов микрососудистого русла. Последнее, в свою очередь, приводит к нарушению процессов тканевого гомеостаза слизистой оболочки носа, вызывающему трофические изменения эпителия полости носа, выражающиеся в нарушении трофических процессов, угнетении мукоцилиарной активности мерцательного эпителия и снижении его барьерных и защитных функций.

Научные разработки современных исследователей направлены на обнаружение интимных патофизиологических процессов, способствующих гиперреактивности нейрососудистого аппарата слизистой оболочки носа. Доказано, что в развитии патологической реакции в шоковом органе существенную роль играют адренергические структуры, в частности функциональный баланс между а- и b-адренергическими, а также мускариновыми холинергическими рецепторами сосудов слизистой оболочки носа. Установлено также, что холинергические нейроны вызывают дилатацию сосудов слизитой оболочки носа не путём непосредственного воздействия на их гладкую мускулатуру, а за счёт ингибирования эффекта симпатического медиатора норадреналина.

В слизистой оболочке носа обнаружены пептидергические волокна, относящиеся к вегетативной нервной системе. Описан ряд нейропептидов (вазоактивный интерстициальный нейропептид, субстация Р, нейротензин, соматостатин), воздействующих на сосуды весьма различным образом. Механизм работы автономной нервной системы организован по принципу аксонрефлекса, осуществляемому благодаря субстанции-Р-реактивным нервным волокнам. Аксон-рефлекс вызывают химические, термические или механические раздражители, приводящие к вазодилатации, нейрогенному отёку слизистой оболочки носа, гиперсекреции желёз слизистой оболочки носа, появлению зуда, чиханию. Высвобождение субстанции Р происходит не только в центральных, но и в периферических концах чувствительных нейронов, как в норме, так и в условиях хронического воспаления слизистой оболочки носа.

Немаловажную роль в этиологии вазомоторного ринита играют также механические препятствия выходу воздушной струи, обусловленные анатомическими особенностями строения полости носа (рефлекторный вариант заболевания). Отмечено, что у детей с эндоскопическими признаками локальных пороков внутриносовых структур (деформация перегородки носа, аденоиды II-III степени) в 80-90% случаев возникает вазомоторный ринит.

Во время беременности, в особенности во II и III триместрах, реактивность слизистой оболочки носа обусловлена повышением содержания эстрогенов крови, ингибирующих ацетихолинэстеразу, что, в свою очередь, повышает уровень ацетилхолина и усиливает вызываемые им эффекты (расширение сосудов и гиперсекреция слизистой оболочки полости носа). Вероятно, вазомоторный ринит у подростков любого пола имеет такой же механизм возникновения и связан с временным гормональным дисбалансом эндокринной системы. После разрешения беременности, как правило, гиперреактивность слизистой оболочки носа снижается без лечения.

В пожилом и старческом возрасте гиперреактивность слизистой оболочки полости носа чаще всего обусловлена нарушением функции автономной нервной системы, мускаринового рецепторного аппарата, осложнениями других заболеваний или проводимого лечения. Примером назальной гиперактивности у пожилых людей служат прозрачные серозные выделения слизистой оболочки полости носа.

Особый механизм развития гиперреактивности слизистой оболочки полости носа отмечают у профессиональных спортсменов. Физическая нагрузка — мощный вазоконстрикторный стимул. При увеличении частоты пульса носовое сопротивление постепенно снижается в результате высвобождения норадреналина. Если обструкция носовых ходов связана с вазодилатацией, то физическая нагрузка повышает их проходимость, хотя больной может не ощущать этого. В обычных ситуациях феномен «рикошета» отсутствует, а вазоконстрикция сохраняется примерно в течение часа после нагрузки, затем носовое сопротивление возвращается к норме. У спортсменов, особенно у бегунов на длинные дистанции и велосипедистов, встречается синдром отмены: после кратковременного улучшения носового дыхания развивается обструкция полости носа, сохраняющаяся в течение длительного времени и влияющая на занятия спортом.

Оценка гемодинамики слизистой оболочки полости носа имеет существенное значение для изучения генеза ринологических расстройств и оценки эффективности лечения. Кровоснабжение носовых раковин осуществляют крупные сосуды (приводящие, отводящие и депонирующие кровь в кавернозных сплетениях), капиллярная сеть, имеющая несколько сплетений, регулирующие артерио-венозные анастомозы. Поскольку основное значение в патогенезе вазомоторного ринита принадлежит местным расстройствам сосудистого тонуса, многие исследования были направлены на описание и регистрацию сосудистых реакций в полости носа у больных с различными формами вазомоторного ринита с использованием окклюзионной риноплетизмографии, экстраназальной реографии, контактной биомикроскопии и лазерной допплерометрии.

Принципиальная схема организации микроциркуляторного русла слизистой оболочки носовых раковин и характерные изменения при нейровегетативной форме вазомоторного ринита установлены на основании данных контактной биомикроскопии слизистой оболочки нижних носовых раковин. Обнаружено, что терминальные сосуды представлены в виде петель с утолщённым приводящим концом. У здоровых лиц терминальные сосуды расположены на глубине 10-15 мкм, количество их непостоянно и варьирует от 3 до 12 в поле зрения. Диаметр сосудов этого слоя достигает 8 мкм, а длина петли — 80-120 мкм. Обнаружено, что толчко-образный кровоток соответствует пульсовой волне. При нейровегетативной форме вазомоторного ринита количество сосудов этого слоя и глубина их залегания остаются такими же, как и у здоровых лиц, но кровоток значительно замедляется.

На глубине 15-22 мкм у здоровых лиц определяют второй слой микрососудов, содержащий до 60 переплетающихся капилляров. Кровоток в капиллярах постоянный, с ускорением в момент максимума пульсовой волны. Этот слой назван «сетевидным» и имеет несколько сплетений. При нейровегетативной форме вазомоторного ринита сосуды этого слоя лежат на глубине до 35 мкм; общее их количество сохраняется, но кровоток по ним замедлен. Замедление кровотока в микрососудах обусловлено вазодилатацией венозных отделов микроциркуля¬торного русла слизистой оболочки носовых раковин на фоне нейровегетативной дисфункции иннервационного аппарата микрососудов, лежащей в основе патоге¬неза описываемого заболевания. При аллергической форме вазомоторного ринита сетевидное сплетение этого слоя расположено на глубине до 40 мкм вследствие отёка тканей. На основании морфологических исследований учёные обнаружили, что капилляры слизистой оболочки полости носа имеют преимущественно фенес- трированный тип эндотелия. Поэтому вследствие взаимодействия клеток эндоте¬лия капилляров с различными веществами медиаторного типа, присутствующими в плазме крови, проницаемость стенок капилляров быстро возрастает, вызывая отёк окружающих тканей.

Третий слой микрососудов слизистой оболочки носовых раковин находится у здоровых лиц на глубине 30-45 мкм. Описываемый слой значительно отличается от предыдущих. Диаметр микрососудов в 2-3 раза больше, чем в предыдущем слое, и составляет 30-50 мкм. Микрососуды имеют строгую направленность. Можно проследить их дифференциацию на артериальные и венозные (по размерам и характеру кровотока). При аллергической форме вазомоторного ринита третий слой микрососудов невозможно проследить из-за отёка слизистой оболочки, а при нейровегетативной форме третий слой микрососудов расположен на границе разрешающих возможностей контактного биомикроскопа (40-45 мкм). При анализе биофотоматериалов были обнаружены сосуды, превышающие размер микрососудов третьего слоя в 5-7 раз. Вероятно, это «дроссельные» вены, расположенные на глубине более 50 мкм от поверхности слизистой оболочки. С этих вен начинается формирование кавернозной ткани стромы нижних носовых раковин.


При морфологическом исследовании слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных вазомоторным ринитом заметны выраженные парасимпатические нервные сплетения, усиление иннервации железистых, соединительнотканных и сосудистых структур. По ходу артерий отмечают высокую концентрацию терминалей холинергических волокон. У пациентов в возрасте 16-30 лет установлена выраженная концентрация адренергических нервных волокон, особенно по ходу артериальных сосудов и в стенках вен.

Морфологическая картина изменений собственно слизистой оболочки носовых раковин при вазомоторном рините свидетельствует о серозном воспалении, имеющем тенденцию к усилению по мере увеличения длительности заболевания, развития признаков хронического гиперпластического процесса.

Клиническая картина. Для вазомоторного ринита характерна классическая триада симптомов:
❖ затруднение носового дыхания;
❖ ринорея серозного или слизистого характера;
❖ зуд в полости носа.

Риноскопическая картина при этом заболевании отличается большим полиморфизмом. Отёчная слизистая оболочка носовых раковин имеет цианотичный оттенок, но иногда выглядит пятнистой. Это так называемая «игра вазомоторов»: чередование сизых и белых пятен на слизистой оболочке, расположенных в большинстве случаев в местах скопления кровеносных сосудов. Данный симптом возникает в результате изменения сосудистого тонуса. В детском возрасте классическая триада при вазомоторном рините не всегда представлена полностью. Обычно у детей млад¬шей возрастной группы выражено только затруднение носового дыхания.

Затруднение носового дыхания носит непостоянный характер, более выражено в ночные часы, так как в горизонтальном положении тела (особенно на боку) носовое сопротивление рефлекторно возрастает даже у здоровых лиц. Отёк слизистой оболочки носовых раковин, возникающий у больных вазомоторным ринитом, приводит к нарушению обонятельной функции носа по типу гипосмии ольфакторного или смешанного характера. Аносмия развивается крайне редко. Нарушения сосудистого тонуса в слизистой оболочке носа в виде расширения сосудов и венозного застоя приводят к нарушениям питания мерцательного эпителия слизистой оболочки и угнетению его мукоцилиарной активности. В связи с этим происходит угнетение транспортной функции носа у больных вазомоторным ринитом.

Гиперреактивность слизистой оболочки у больных вазомоторным ринитом иногда не ограничена полостью носа и примерно у 20% больных распространена на слизистую оболочку околоносовых пазух. При этом на рентгенограммах околоносовых пазух заметно пристеночное утолщение их слизистой оболочки, реже — снижение пневматизации. Таким больным для уточнения диагноза вазомоторного ринита необходимо провести диагностическую пункцию верхнечелюстных пазух.

Гиперреактивность слизистой оболочки носа иногда переходит в носоглотку, вызывая эквипрессорные нарушения со стороны слуховых труб. У 2,4% больных вазомоторным ринитом отмечают снижение слуха кондуктивного характера I-II степени. Особенность больных вазомоторным ринитом — выраженная неблагоприятная наследственность, преимущественно по трофотропным заболеваниям (реализующимся через парасимпатическую систему). К ним относят язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, нейроциркуляторную дистонию, атопичес¬кий дерматит, бронхиальную астму, мигрень и другие заболевания.

Значительное влияние социальных факторов психического стресса отмечают более чем у 2/3 больных вазомоторным ринитом. Стресс вызывает напряжение адаптивных реакций у детей. При этом дети отличаются высокой реактивностью и личностной тревожностью, обнаруживаемой с помощью теста Спилбергера (экспериментально-психологическая методика). В результате возникает дезадаптация, провоцирующая психоэмоциональное напряжение и вегетативный дисбаланс.

Психологические особенности детей и подростков, больных вазомоторным ринитом: эмоциональная неустойчивость, беспокойство, пониженная коммуникабельность, ослабленное внимание, внушаемость, выраженные вегетативные реакции на эмоциональные раздражители, эпатажное поведение. При клиническом наблюдении отмечают полиморфизм и лабильность симптоматики и жалоб: быстрая утомляемость, головокружение, ухудшение памяти, головная боль, сердцебиение, тошнота, нарушение сна, потливость, плаксивость. В связи с этим анализ жалоб и поведенческих реакций помогает установить правильный диагноз.

Таким образом, при постановке диагноза вазомоторного ринита необходимо не только учитывать локальные изменения слизистой оболочки носа, но и сопоставлять их с нарушениями в органах и системах организма в целом. При преобладании общих изменений вазомоторный ринит следует относить к системной нейровегетативной дисфункции, а изменения в полости носа в этом случае рассматривать как одно из её проявлений.

Диагностика. Анамнез. Для диагностики вазомоторного ринита с успехом применяют метод анкетирования родителей и ребёнка. В описываемом методе, помимо традиционных разделов о наследственности, течении анте-, пери- и постнатального периода, аллергии, ранее перенесённых заболеваниях, операциях и подобной информации, обяза¬тельно включён опросник для ориентировочного определения направленности вегетативного тонуса ребёнка. Раздел о течении настоящего заболевания включает сведения о давности и периодичности клинических симптомов, характере выделений и ранее проводимом лечении.

Лабораторные исследования. Наибольшую информативность среди лабораторных методик имеет цитологическое исследование назального секрета, позволяющее провести дифференциальную диагностику с инфекционными и аллергическими формами ринита.

Инструментальные методы диагностики. Функциональные методы исследования способствуют ранней, а следовательно, своевременной диагностике вазомоторного ринита в детском возрасте. Сюда входит оценка респираторной, обонятельной, секреторной функции и мукоцилиарного клиренса. Для уточнения состояния дыхательной функции полости носа в настоящее время используют переднюю активную риноманометрию, ринопневмометрию, акустическую ринометрию. Эти методики позволяют объективизировать состояние вентиляционной функции носа, что в условиях доказательной медицины и стандартизации необходимо для составления медико-юридической документации. 

Передняя активная риноманометрия признана классическим методом для определения вентиляционной функции носа. С её помощью измеряют носовое сопротивление на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления. Акустическая ринометрия по Хилбергу позволяет измерить все поперечные сечения полости носа. Эта методика выгодно отличается простотой выполнения и неинвазивностью, может быть использована в детской практике. Наибольшую информативность среди лабораторных методик имеет оценка клеточного состава назального секрета — цитологическое исследование.

Для определения состояния сосудистого тонуса, уровня кровоснабжения и реактивности слизистой оболочки полости носа чаще всего используют допплерографические методы исследования. Значительный вклад в диагностику вазомоторного ринита был сделан при внедрении в ринологию волоконной эндоскопии. Этот метод позволяет оценивать состояние слизистой оболочки и анатомических структур полости носа, проводить фото- и видеодокументацию в цифровом режиме.

Физикальное обследование. При передней риноскопии оценивают состояние анатомических структур полости носа, состояние слизистой оболочки, размеры носовых раковин, количество и характер выделений. Данные передней риноскопии соотносят с данными задней риноскопии и состоянием носоглотки.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику проводят с аллергическим ринитом, гипертрофическим ринитом, гипертрофией носоглоточной миндалины, полипозным риносинуситом, опухолями и аномалиями среднего носового хода. Развитие лабораторных методов исследования позволило упростить и объективизировать диагностику данного заболевания.

Важнейший момент при постановке диагноза и выборе адекватного лечения — дифференциальная диагностика вазомоторного и аллергического ринита. Важнейшую информацию даёт тщательно собранный анамнез. Наличие у ребёнка пищевой аллергии, реакций на прививки, аллергических заболеваний у родственников позволяет заподозрить аллергический ринит. В ряде случаев аллергический ринит протекает с грудного возраста, что нехарактерно для вазомоторного ринита. Чёткая сезонность обострений ринита также свидетельствует об аллергической этиологии заболевания. Аллергический ринит имеет характерные клинические симптомы. Больных преимущественно беспокоят ринорея серозного характера, приступы чихания, зуд в полости носа, часто сочетающийся с конъюнктивитом. При этом больные дети часто вытирают кончик носа ладонью («аллергический салют»), в результате чего возникает поперечная складка выше кончика носа и раздражение кожи в преддверии носа. При вазомоторном рините ведущие жалобы — заложенность носа, сухость и першение в глотке, гнусавый тембр голоса, храп. Выделения из носа скудные, слизистые.

По данным большинства современных авторов, цитологическое исследование носового секрета методом смывов или мазков-отпечатков не имеет самостоятельного значения в диагностике аллергического ринита. Описана отдельная форма неаллергического ринита с синдромом эозинофилии. То же самое касается определения эозинофилии периферической крови, у ряда больных аллергическим ринитом данный симптом не возникает.

Достоверность кожных проб в диагностике аллергического ринита достаточно высока. Однако результаты этого исследования во многом зависят от техники проведения, преморбидного фона больного, ранее проводимого лечения антигистаминными препаратами. Достоверность кожных проб увеличивается при повторном проведении. Наиболее достоверным и современным методом диагностики аллергического ринита считают определение концентрации специфических IgE в сыворотке крови и носовом секрете. Определение чувствительности к нескольким аллергенам при этом исследовании позволяет установить аллергический ринит в 85% случаев.

Таким образом, диагностика аллергического ринита достоверна только при проведении комплексного клинико-лабораторного исследования. В диагностике вазомоторного ринита наиболее полную информацию дают комплексные исследования вегетативной нервной системы. При проведении подобных исследований в большинстве случаев можно определить парасимпатическую направленность вегетативного тонуса (ваготония), реже — дистонию.

Для проведения дифференциальной диагностики вазомоторного ринита с гипертрофическим ринитом проводят адреналиновую пробу с последующим зондированием носовых раковин. У больных вазомоторным ринитом после адренализации происходит заметное сокращение носовых раковин, их цвет становится пятнистым за счёт «игры вазомоторов». При зондировании носовых раковин ощущается проваливание зонда в отёчную ткань с меткой вдавления на слизистой оболочке после его извлечения. У больных гипертрофическим ринитом сокращения носовых раковин после анемизации не происходит. При зондировании носовых раковин возникает ощущение костного остова (кавернозная форма) или ощущение полоски разросшейся соединительной ткани (фиброзная форма). После удаления зонда метки вдавления на слизистой носовых раковин не остаётся.

Регулярное расширение и сужение сосудов носовых раковин. В настоящее время установить носовой цикл возможно не только на основании субъективных ощущений пациента, но и с помощью акустической ринометрии. В работах последних лет показано, что перегородка носа, разделяя его полость на две половины, обусловливает парность органа. Подчиняясь регуляции носового цикла, половины полости носа функционируют с полной нагрузкой попеременно, периодически отдыхая.

Циклические регулярные изменения воздушного потока обусловлены состоянием тонуса пещеристых венозных сплетений. Тонус симпатических нервов полости носа, иннервирующих венозные синусы, изменяется каждые 2-4 ч (в среднем 2,5 ч).
Меньшую степень сопротивления потоку воздуха регистрируют в той половине носа, где повышен тонус вазоконстрикторов, то есть симпатического отдела вегетативной нервной системы. Большее сопротивление отмечают на стороне, где повышен тонус вазодилататоров, то есть парасимпатического отдела вегетативной нервной системы. На основании этих данных попеременное циклическое колебание заложенности носа можно рассматривать как нормальное проявление физиологической функциональной асимметрии (при отсутствии жалоб на затруднение носового дыхания).

Носовой цикл у детей чётко определим с 3 лет. У 50% здоровых детей длитель¬ность цикла варьирует от 4 до 75 мин. В возрасте 7-10 лет носовой цикл удлиняется до 1-3 ч и чётко определяется у 79% здоровых детей. Носовой цикл обнаруживают у 80% населения. Тем не менее большинство людей не отмечают каких-либо изменений носового дыхания, что, по-видимому, обусловлено тесной связью между обеими половинами носа. Физиологический носовой цикл возможен лишь при симметричности анатомических структур полости носа (включая перегородку носа). При аномалиях развития основная масса воздушного потока проходит через более широкую половину носа, нарушаются циклические изменения, что создаёт постоянную функциональную перегрузку в этой половине носа. При прогрессировании перенапряжения в системе пещеристых венозных сплетений и переполнении кровью происходит резкое увеличение толщины слизистой оболочки и размеров носовых раковин. Они могут набухать до полного закупоривания носовых ходов, что приводит к полной обструкции полости носа. Такое состояние признают патологическим и часто устанавливают диагноз вазомоторного или гипертрофического ринита.

При вазомоторном рините возможно сохранение цикличности заложенности, но часто отмечают зависимость степени затруднения носового дыхания от воздействия внешних и внутренних факторов. Нарушение носового цикла у больных вазомоторным ринитом обусловлено расстройством попеременного преобладания симпатического и парасимпатического влияния на слизистую оболочку полости носа. В связи с этим при выборе адекватной терапии вазомоторного ринита следует принимать во внимание превалирующее влияние разных отделов вегетативной нервной системы.

В ряде случаев у детей гипертрофия аденоидной ткани носоглотки вызывает застойные явления в области носовых раковин. В результате носовые раковины выглядят отёчными и цианотичными. Носовое дыхание затруднено. Дифференциальную диагностику вазомоторного ринита с гипертрофией аденоидной ткани носоглотки осуществляют на основании рентгенологического или эндоскопического исследования носоглотки.

В некоторых случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику вазомоторного ринита с полипозным риносинуситом, опухолями и аномалиями среднего носового хода. При этих заболеваниях затруднение носового дыхания чаще бывает односторонним, более выражены расстройства обонятельной функции. Окончательно уточнить диагноз в подобных ситуациях позволяет детальная эндоскопия полости носа, компьютерная томография и магнитно-резонансное исследование.

Клиническая картина вазомоторного ринита у детей обладает значительным полиморфизмом, что затрудняет проведение дифференциальной диагностики заболевания с другими формами острых и хронических ринитов. Кроме того, в диагностике заболевания необходимо учитывать возрастные и физиологические аспекты колебаний показателей носового сопротивления. Комплексное обследование, включающее тщательное изучение анамнеза заболевания и динамики его клинических проявлений, а также современные лабораторные и инструментальные методы исследования позволяют точно установить диагноз вазомоторного ринита и провести адекватное лечение.

Общий план обследования больных с вазомоторным ринитом включает консультацию эндокринолога и аллерголога. При обнаружении сопутствующих риниту симптомов нейроциркуляторной дистонии (повышенная утомляемость, приступы головных болей и головокружений, нестабильные показатели артериального давления) показана консультация невролога.

Лечение. Цели лечения.Нормализация функционального состояния слизистой оболочки носа путём коррекции системных и местных вегетативных расстройств регуляции сосудистого тонуса, а при неэффективности — хирургическая редукция кавернозной ткани нижних носовых раковин.

Немедикаментозное лечение. За последнее время накоплен большой опыт физиотерапевтических методов лечения вазомоторного ринита у взрослых и детей. К числу подобных методов следует отнести лечение синусоидальными и микроволновыми токами, ультразвуком, бесконтактную терапию сверхслабыми электромагнитными полями, электровоздействие на крылонёбный узел, фонофорез, ингаляции аэрозолей, аэроионизацию вдыханием горячего воздуха, вибрационный массаж и низкочастотную вибротерапию. Используют также электронейростимуляцию, теплорефлексотерапию, курортотерапию, магнито- и лазеротерапию. Известно, что лазерное облучение слизистой оболочки носовых раковин у больных вазомоторным ринитом рефлекторно нормализует сосудистый тонус и метаболические процессы в слизистой оболочке, что доказано рядом клинико-экспериментальных исследований. Метод лазеротерапии весьма перспективен в лечении вазомоторного ринита у детей, так как не вызывает неприятных ощущений и побочных действий. Большинство авторов рекомендуют использовать физиотерапевтические методы в комплексе с другими приёмами.

Хорошие результаты даёт лечение вазомоторного ринита методом иглорефлексотерапии. Разработаны схемы проведения иглорефлексотерапии с использованием воздействия как на корпоральные, так и на аурикулярные биологически активные точки кожи. В последние годы широко применяют метод лазеропунктуры, более безболезненный и приемлемый в детской практике. Успех иглорефлексотерапии в лечении вазомоторного ринита у взрослых и детей зависит от исходного состояния тонуса вегетативной нервной системы, что позволяет адекватно подобрать либо «тормозящий», либо «возбуждающий» метод рефлексогенного воздействия на вегетативную нервную систему. При этом эффективность иглорефлексотерапии как самостоятельного метода лечения вазомоторного ринита возрастает до 80-85%. Некоторые авторы рекомендуют использовать иглорефлексотерапию при лечении вазомоторного ринита у детей в комплексе с другими методами. Из нетрадиционных методов лечения вазомоторного ринита в последние годы успешно применяют ароматерапию, су-джоктерапию, гирудотерапию, лечебное голодание, применение гомеопатических препаратов, дыхательные гимнастики цигун и Бутейко.

Медикаментозное лечение. Среди лекарственных средств, используемых для лечения вазомоторного ринита, выделяют препараты местного и общего воздействия. Местно используют глюкокортикоидные, гипосенсибилизирующие препараты, атропин, капсаицин, ипратропия бромид и ряд других лекарственных средств. Существующие официальные сложные капли в нос обычно включают вышеперечисленные препараты в различных комбинациях. Назначая такие капли в детском возрасте, следует учитывать, что нередко в состав капель входят топические деконгестанты, длительное применение которых может усугубить тяжесть течения вазомоторного ринита. Необходимо отметить эффективность ирригационно-элиминационной терапии с применением изотонических растворов для орошения полости носа с целью удаления рефлекторно-раздражающих факторов и нормализации состояния слизистой оболочки, состава слизи и минерально-микроэлементного «питания» клеток мерцательного эпителия. Кроме того, не рекомендуют назначать капли в нос на масляной основе, так как на фоне развивающегося при вазомоторном рините угнетения мукоцилиарной активности эпителия слизистой оболочки и узости носовых ходов в детском возрасте происходит усугубление нарушений транспортной функции носа.

Большинство зарубежных авторов в лечении вазомоторного ринита отдают предпочтение глюкокортикоидным препаратам как наиболее патогенетически оправданным в условиях гиперреактивности слизистой оболочки полости носа. Эти средства применяют местно в виде капель и инсуффляций, ингаляций, аэрозолей, фонофореза и внутриносовых блокад. Исследования показали, что при местном применении топических глюкокортикоидов не происходит увеличения концентрации данных препаратов в периферической крови, что позволяет избежать характерных побочных действий этих препаратов.

Особое место в лечении вазомоторного ринита занимают лекарственные внутриносовые блокады с использованием этамзилата и аминокапроновой кислоты, обладающие антифибринолитическим действием, улучшающие реологические свойства крови и нормализующие тонус сосудов слизистой оболочки полости носа.

Положительные результаты лечения вазомоторного ринита методом лекарственных внутриносовых блокад обусловлены ещё и нейрорефлекторным механизмом. Известно, что слизистая оболочка носовых раковин содержит множество чувствительных волокон. Раздражение их посредством аксонрефлекса регулирует сосудистый тонус слизистой оболочки. Этот факт позволил разработать лечение вазомоторного ринита методом безлекарственных «блокад» путём раздражения передних отделов нижних носовых раковин инъекционной иглой в виде экскориаций, проводимых ежедневно в течение 10-15 дней в сочетании с неспецифической гипосенсибилизирующей терапией. Данный метод позволяет достичь положительного эффекта у 70% взрослых больных вазомоторным ринитом, добиться нормализации сосудистого тонуса слизистой оболочки полости носа.

В связи с дисбалансом внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов для модуляции энергетического обмена клеток применяют комплекс метаболической терапии с использованием ряда коферментов цикла Креббса и дыхательной цепи (тиаминпирофосфат, рибофлавин мононуклеотид, тиоктовая кислота, калия пантотенат), что даёт положительный эффект у 87,5% больных. В связи с доказанным снижением местного иммунитета у больных вазомоторным ринитом высока эффективность применения иммунных препаратов. Не теряют актуальности фитотерапевтичекие методы лечения вазомоторного ринита. Подбор лекарственных трав при этом также целесообразно проводить с учётом исходного тонуса вегетативной нервной системы. Используют травы с седативным либо стимулирующим воздействием.

Хирургическое лечение. При неэффективности консервативного лечения и исходно низкой конгестивной способности слизистой оболочки носовых раковин рекомендуют хирургическое лечение. Основной принцип хирургического лечения вазомоторного ринита — уменьшение носового сопротивления струе вдыхаемого воздуха за счёт сокращения размеров нижних носовых раковин.

С этой целью проводят латерализацию нижней носовой раковины, иногда в комбинации с операцией на перегородке носа. Альтернативой данной методике служит подслизистая резекция кости нижней носовой раковины. Впоследствии эту методику стали применять в сочетании с латеральным смещением нижней носовой раковины, модификация была названа турбинопластикой. Резекция носовых раковин (конхотомия) не относится к функциональным методам, часто приводит к образованию синехий и атрофии слизистой оболочки. В настоящее время от конхотомии полностью отказались.
Большинство современных авторов используют частичную селективную порционную турбинопластику, резецируя лишь нижние края носовых раковин, либо производят иссечение костного остова раковины подслизистым доступом. Однако даже после такой операции часто образуются синехии между латеральной стенкой и перегородкой носа, требующие дополнительного оперативного вмешательства. 

В настоящее время широко используют лазеротерапию с применением различных лазеров. Чётко отработана методика реконструктивной лазерной хирургии. Однако эти методики либо не дают достаточного объёма редукции, либо приводят к тяжёлым и необратимым изменениям в функциональном отношении. В связи с этим методика не получила широкого распространения.

Более физиологичным хирургическим вмешательством признана подслизистая вазотомия. Данный метод позволяет сохранить и костный остов нижней носовой раковины, и покрывающий её мерцательный эпителий. Разрушается лишь строма носовой раковины с находящейся в ней кавернозной тканью. Недостаток этой методики — труднодоступность задних отделов нижних носовых раковин, что приводит к рецидивам заболевания. В последнее десятилетие в эндоскопическую эндоназальную хирургию внедрены электрические инструменты — «шейверы». Эти приспособления позволяют работать как внутри раковины, так и на её поверхности, причём производят операцию быстро, с минимальной болезненностью. Наилучшие результаты достигнуты при использовании комплексных методов, в частности ультразвуковой дезинтеграции, лазеро- или радиодеструкции, подсли- зистой вазотомии носовых раковин в сочетании с низкоэнергетической лазеротерапией в послеоперационном периоде.

Прогноз. Прогноз при заболевании вазомоторным ринитом в детском возрасте благоприятный. Индивидуально подобранное лечение с учётом возраста ребёнка, исходной направленности вегетативного тонуса, конгестивной способности слизистой оболочки носовых раковин приводит к длительной и стойкой ремиссии заболевания.


Оцените статью: (10 голосов)
3.7 5 10





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти