Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Аденоиды и аденоидиты у детей

Аденоиды и аденоидиты у детей
Эпидемиология. Аденоиды и аденоидиты — болезни преимущественно детского возраста. Заболеваемость среди детей в возрасте до 14 лет составляет 15,3-16,1 на 1000. Наиболее часто болезни глоточной миндалины наблюдают у детей от 3 до 7 лет (33,9-37,0 на 1000), наиболее редко — в возрасте 10-14 лет (3,9-5,2 на 1000). Аденоидами и аденоидитами страдают 45-62% обратившихся к оториноларингологу детей дошкольного и младшего школьного возраста.

Классификация. Классификация аденоидов:
• I степень — глоточная миндалина прикрывает верхнюю треть сошника и хоан.
• II степень — глоточная миндалина прикрывает половину сошника и хоан.
• III степень — глоточная миндалина полностью закрывает сошник и хоаны.

Классификация аденоидита:
• Острый аденоидит — длительность заболевания 3-5 дней.
• Подострый аденоидит — длительность заболевания 15-20 дней.
• Хронический аденоидит — заболевание длится более месяца:
❖ стадия ремиссии;
❖ стадия обострения.




Этиология и патогенез. Этиология и патогенез аденоидов до настоящего времени во многом не ясны. Морфофункциональная организация миндалин в первые 5-7 лет жизни ребёнка подвержена значительным изменениям. У детей до З лет функция Т-хелперов недостаточна, что не позволяет обеспечить адекватную дифференцировку В-лимфоцитов в плазмоциты и продукцию полноценных антител. Различные факторы (генетические, экологические, инфекционные) могут приводить к нарушениям в иммунной системе. На фоне иммунодефицитного состояния постоянная избыточная антигенная стимуляция (бактериальная или вирусная) приводит к компенсаторному увеличению лимфоидной ткани глотки с развитием лимфоаденопатии. Преимущественное возникновение патологических изменений глоточной миндалины у дошкольников может быть связано с критическим периодом становления иммунологической реактивности ребёнка, наблюдаемым в возрасте 4-6 лет.

Аденоидные вегетации могут быть проявлением особой иммунопатологической предрасположенности детского организма в виде лимфатического диатеза (лимфатизма).


В основе лимфатизма лежит наследственная склонность к определённого типа реакциям иммунитета (недостаточность лимфоидной системы), отклонениям обмена веществ или нервно-психической деятельности. Основной признак лимфатического диатеза — истинная гиперплазия лимфоидной ткани с увеличением числа различных по структуре и функциям лимфоидных клеток.

Определённое значение в этиопатогенезе аденоидных вегетаций придают аллергии. В слизистой оболочке и лимфоидной ткани глотки могут возникать аллергические реакции, приводящие к её гипертрофии. Среди аллергизирующих факторов большую роль играют бактериальная и грибковая флора, находящиеся в почве споры, а также пищевая сенсибилизация. Особое значение аллергия имеет в формировании гипертрофии глоточной миндалины у детей первого года жизни. Высокая степень сенсибилизации у детей с патологией глоточной миндалины может приводить к неэффективности оперативного лечения в виде рецидивов заболевания, а также к развитию послеоперационных осложнений, наиболее часто бронхиальной астмы.


Влияние на развитие заболевания оказывают наследственный и алиментарный фактор, гиповитаминозы, эндокринные нарушения. В этиологии аденоидитов основное значение отводят инфекционному фактору. Данное заболевание чаще всего вызывает бактериальная флора — стрептококк, стафилококк, Haemophilus influenzae. В формировании хронического воспалительного процесса в лимфоидной ткани глоточной миндалины играют роль аденовирусы, хламидии, микоплазмы, а также грибковая микрофлора. Для заболевания характерны все основные стадии воспаления (альтерация, экссудация, пролиферация).

Клиническая картина. Клиническая картина аденоидных вегетаций весьма разнообразна и складывается из ряда симптомов.

Затруднение носового дыхания. Это наиболее частый и постоянный симптом аденоидов. Степень нарушения носового дыхания зависит от следующих факторов:
• величина и форма аденоидных вегетаций;
• размер и форма носоглотки;
• сопутствующие изменения слизистой оболочки носа.

Затруднение дыхания через нос обусловлено частичным или полным закрытием хоан увеличенной глоточной миндалиной, создающей механическое препятствие для прохождения воздуха. На степень обтурации хоан оказывает влияние и форма носоглотки. Установлено, что угол, образуемый задним краем сошника и основанием черепа, у разных людей варьирует в пределах 76-124°. Чем острее угол, тем больше он выполнен глоточной миндалиной и тем резче выражено затруднение носового дыхания. Кроме того, аденоидные вегетации вызывают значительную перестройку сосудистой регуляции слизистой оболочки носа, что приводит к венозному полнокровию и отёку носовых раковин, уменьшению просвета полости носа. Нарушение носового дыхания чаще постоянно, особенно при значительном увеличении глоточной миндалины и преобладании в ней явлений гипертрофии. При аденоидах небольшой величины наблюдают периодическую заложенность носа, возникающую обычно в период рецидива воспалительного процесса, а также во время сна, когда аденоиды увеличиваются вследствие венозной гиперемии.

Выделения из носа. Данный симптом — один из основных при аденоидите. Выделения могут быть также проявлением хронических воспалительных процессов слизистой оболочки носа или околоносовых пазух, довольно часто наблюдаемых у детей с аденоидами. Обычно выделения слизисто-гнойные, возникают периодически.

Храп и синдром обструктивного апноэ во время сна. Аденоиды создают препятствие на пути прохождения воздушной струи, уменьшают просвет поперечного сечения хоан и носоглотки, что приводит к увеличению носового сопротивления. В этом случае деятельность дыхательной мускулатуры создаёт избыточное отрицательное давление в полости глотки. Данные факторы, а также вынужденное дыхание через рот приводят к снижению тонуса мышц глотки. Кроме этого, аденоидные вегетации делают направление воздушной струи более турбулентным, чем в норме. Все это вызывает вибрацию мягкого нёба, проявляющуюся храпом, иногда достаточно выраженным.

Изменения, происходящие в мышцах глотки, помимо храпа могут приводить к более серьёзным последствиям в виде синдрома обструктивного апноэ во сне. Данное состояние возникает потому, что после засыпания происходит постепенное расслабление мышц глотки, один из очередных вдохов приводит к коллапсу (обструкции) дыхательных путей и остановке дыхания. Снижение содержания кислорода в крови активирует мозг, который посылает импульсы к глоточной мускулатуре. Происходит сокращение мышц глотки, восстановление её просвета и возобновление дыхания. Мозг успокаивается и засыпает, но данный цикл может повторяться снова.

Обычно после засыпания у больного появляется храп и вскоре внезапно останавливается дыхание. В это время не слышно дыхательных шумов, а храп прекращается. Однако больной пытается дышать, что видно по движениям грудной клетки и брюшной стенки. Примерно через 15-20 секунд ребёнок громко всхрапывает и делает несколько глубоких вдохов и выдохов. Частые и длительные остановки дыхания обусловливают резкое снижение насыщения крови кислородом, что приводит к страданию многих органов и систем, особенно головного мозга. Сами больные зачастую не помнят об остановках дыхания, поскольку большинство симптомов апноэ не приводит к полному пробуждению, а лишь переводит сон из глубокой в более поверхностную фазу. У детей наблюдают постоянную сонливость, повышенную раздражительность, ухудшение внимания и памяти, что может приводить к снижению успеваемости в школе.

Изменение тембра голоса. Одна из функций глотки — формирование тембровой окраски голоса. Наиболее широким диапазоном резонирования обладает носоглотка. Это своеобразный звуковой фильтр, где усиливаются и окончательно формируются индивидуальные голосовые особенности. Аденоиды — препятствие для прохождения резонансной волны, они вызывают развитие задней закрытой гнусавости (rhinolalia clausa posterior). При этом у детей особенно выражено нарушение произнесения звуков «м» и «н», звучащих как «б» и «д» (вместо «мама» — «баба», вместо «няня» — «дядя» и др.). В изменении тембра голоса играет роль и нарушение подвижности мягкого нёба, часто наблюдаемое при аденоидных вегетациях.

Кашель. Кашель возникает обычно при хроническим аденоидите. Он связан с раздражением слизистой оболочки глотки патологическим отделяемым, стекающим из носоглотки в нижележащие отделы.

Нарушение слуха. Аденоидные вегетации нарушают нормальное функционирование среднего уха. Это обусловлено как механическим давлением лимфоидной ткани на устья слуховых труб, так и отёком слизистой оболочки носоглотки. Нарушение вентиляционной функции приводит к ограничению или полному прекращению поступления воздуха через евстахиеву трубу, что при постоянном поглощении кислорода слизистой оболочкой вызывает понижение давления в среднем ухе. Клиническое проявление данного состояния — тугоухость звукопроводящего типа.

Регионарный лимфаденит. При аденоидных вегетациях наиболее часто наблюдают симметричное увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Узлы безболезненные, подвижные, эластической консистенции. Количество узлов 1-5, размер — 0,5-1,5 см. Необходимо учитывать, что шейный и подчелюстной лимфаденит может быть симптомом ряда других заболеваний. Это обусловливает необходимость проведения дифференциальной диагностики, особенно у детей младшего возраста.

Повышение температуры тела. Повышение температуры тела характерно для аденоидита. При остром воспалительном процессе наблюдают выраженную температурную реакцию, а при хроническом аденоидите — длительный субфебрилитет.

Осложнения со стороны других органов и систем. Отсутствие адекватного лечения аденоидных вегетаций или аденоидита может привести к развитию различных патологических изменений со стороны других органов и систем.

Нарушение формирования лицевого скелета. Назофарингеальная обструкция приводит к преимущественно ротовому дыханию. Постоянно открытый рот и связанное с этим напряжение мышц лица ведут к давлению на молодой растущий череп и вызывают изменение его конфигурации. Скелет лица и головы удлиняется, верхняя челюсть выдаётся вперёд, а нижняя отвисает. По той же причине голова вытянута вверх и вперёд. Тургор лицевых мышц ослабевает, сглаживаются носогубные складки и теряется живая мимика. Эти особенности создают типичное выражение лица, получившее название «аденоидный тип» (habitus adenoideus). Изменение формы верхней челюсти (боковые части альвеолярных отростков приближаются друг к другу) приводит к нарушению формирования твёрдого нёба, которое становится узким и высоким. Образуется «готический свод» — гипсистафилия. Параллельно происходит нарушение нормального расположения зубов, так как места для их размещения становится всё меньше. Зубы могут располагаться черепицеобразно, а иногда и в два ряда. В связи с постоянным ротовым дыханием зубы больше подвергаются термическому и механическому воздействию воздуха, что приводит к кариесу.

Воспалительные заболевания носа и околоносовых пазух. В развитии этих заболеваний при аденоидных вегетациях играют роль следующие механизмы:
• нарушение нормальной аэродинамики воздушного потока, проходящего через полость носа;
• угнетение защитных механизмов слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, особенно мукоцилиарного клиренса;
• перестройка сосудистой регуляции слизистой оболочки носа, приводящая к венозному полнокровию;
• переход воспалительного процесса с глоточной миндалины на полость носа и околоносовые пазухи.

Наиболее часто аденоидные разрастания сочетаются с хроническим катаральным ринитом (выявляется более чем у половины детей с патологическим увеличением глоточной миндалины). С течением времени при отсутствии адекватного лечения возможно развитие гипертрофических изменений слизистой оболочки полости носа. Параназальные синуситы наблюдают у трети детей с аденоидами, причём у них чаще развивается хроническое воспаление околоносовых пазух.

Воспалительные заболевания среднего уха. Аденоидные вегетации нарушают вентиляционную, дренажную и защитную функцию слуховой трубы. Понижается давление в барабанной полости, возникает полнокровие сосудов, мукоидное набухание слизистой оболочки и образование серозного экссудата. Параллельное тубогенное инфицирование может приводить к развитию острого гнойного воспаления слизистой оболочки среднего уха. У детей с аденоидными вегетациями часто наблюдают тубоотиты, экссудативные отиты, острые гнойные средние отиты. Увеличение глоточной миндалины у детей — один из основных факторов перехода воспалительного процесса среднего уха в хроническую форму. Воспалительные заболевания глотки, гортани и нижележащих дыхательных путей

Возможность развития при аденоидах воспалительных заболеваний нижележащих дыхательных путей обусловлена следующими факторами:
• Назофарингеальная обструкция приводит к выключению из акта дыхания полости носа и околоносовых пазух — мощного защитного барьера, обеспечивающего кондиционирование и очищение вдыхаемого воздуха. В результате на слизистую оболочку глотки, гортани и нижележащих дыхательных путей воздействует воздух, не прошедший достаточной обработки (увлажнение, согревание, механическая очистка и биологическое обезвреживание).
• Наличие хронического очага инфекции в носоглотке способствует распространению воспалительного процесса на слизистую оболочку нижележащих дыхательных путей.
• Отсутствие нормального носового дыхания исключает адекватное раздражение рецепторов слизистой оболочки, что приводит к изменению деятельности дыхательного центра. Следствие этого — ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки, нарушение ритма дыхания, недостаточность вентиляции лёгких, особенно верхушек, уменьшение функциональной приспособляемости лёгких.

Совокупность вышеизложенных механизмов приводит к развитию ангин, фарингитов, ларинготрахеитов, бронхитов. Дети с аденоидами чаще и тяжелее болеют острыми респираторными вирусными инфекциями.

Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы. Увеличение глоточной миндалины, особенно сопровождаемое хроническим воспалением, оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему. Механизмы этого влияния разнообразны:
• инфекционно-токсическое воздействие воспалительного очага на миокард;
• раздражение рефлексогенных зон носоглотки;
• сенсибилизация организма;
• хроническое кислородное голодание.

У детей с аденоидными вегетациями возможна синусовая тахикардия, брадикардия, изменение гемодинамических показателей. Выраженность нарушений зависит от степени затруднения носового дыхания. При прогрессировании заболевания и увеличении степени гипертрофии глоточной миндалины возрастает опасность развития миокардиодистрофии.

Нарушения со стороны центральной нервной системы. Наличие в миндалинах многочисленных и разнообразных рецепторных окончаний, обширная их иннервация обеспечивает тесную связь элементов лимфаденоидного глоточного кольца с различными отделами центральной нервной системой. При гипертрофии или воспалении глоточной миндалины возникает непрерывная афферентная патологическая импульсация, которая инициирует биофизические и биохимические изменения на различных уровнях нервной системы — от рецепторного аппарата до регуляторных структур центральных отделов.

Поражение центральной нервной ситемы у детей с аденоидами проявляется головной болью, нарушением внимания (апрозексия), плохим сном, ночными страхами (pavor nocturnus), нервными тиками, эпилептическими припадками. При нейрофизиологическом исследовании выявляют общемозговые нарушения различной степени выраженности, признаки эпилептоидной активности, изменения церебрального кровотока, особенно в венозном русле (снижение венозного тонуса и затруднение венозного оттока).

Ночное недержание мочи (enuresis nocturna). Данный симптом объясняют изменениями со стороны центральной нервной ситемы, при которых в коре головного мозга возможно развитие усиленного торможения. Интерорецепторные импульсы, исходящие из переполненного мочевого пузыря, не в состоянии устранить сонное торможение и вызвать пробуждение, что и приводит к большой распространённости энуреза у детей с аденоидами.

Диагностика. Анамнез. Помимо тщательного изучения вышеперечисленных жалоб, при сборе анамнеза необходимо выяснить следующие моменты:
• наличие у близких родственников хронических заболеваний лимфоидного глоточного кольца;
• особенности течения перинатального периода (осложнения беременности у матери, патология родов);
• особенности состояния здоровья ребёнка в первый год жизни (перинатальные поражения центральной нервной ситемы, анемия, рахит, аллергодерматоз);
• характер вскармливания (естественное, искусственное);
• наличие респираторного аллергоза, бронхиальной астмы, обструктивного бронхита, острого стенозирующего ларинготрахеита;
• частота и длительность ОРВИ;
• сопутствующие соматические и неврологические заболевания, их лечение.

Обследование ЛОР-органов. Передняя риноскопия.
При широких носовых ходах, особенно после анемизации слизистой оболочки полости носа, можно увидеть аденоидные вегетации, закрывающие хоаны. При глотании или произнесении ребёнком слов происходит сокращение мягкого нёба, которое упирается в свисающую массу аденоидов и колеблет их. Риноскопически это проявляется колебанием световых бликов, отражающихся от блестящей поверхности миндалины.

Мезофарингоскопия.
При осмотре ротоглотки необходимо оценить степень увеличения нёбных миндалин, поскольку их увеличение — проявление гипертрофии лимфоидной ткани глотки, в том числе и глоточной миндалины. При аденоидите можно увидеть стекание слизистого или слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки.

Эпифарингоскопия.
В зеркальном изображении аденоиды выглядят либо полушаровидной опухолью, рассечённой бороздами, либо группой отделённых друг от друга и свисающих сверху сосковидных образований, идущих из различных отделов носоглотки. Преимущество эпифарингоскопии — сочетание информативности и безвредности. Недостаток данного метода исследования — сложность проведения в детском возрасте, в связи с чем осмотр носоглотки у большинства детей невозможен.

Отоскопия.
Изменения барабанной перепонки (втянутость, гиперемия, уровень жидкости) — признак нарушения проходимости слуховой трубы. Причиной этого могут быть аденоиды.

Пальцевое исследование носоглотки.
Ребёнка усаживают на стул, при необходимости фиксируют. Врач встаёт сзади и справа от исследуемого, просит его открыть рот и левым указательным пальцем вдавливает снаружи щёку пациента между верхними и нижними зубами, чтобы предохранить себя от укуса. Правый указательный палец врач заводит через рот за мягкое нёбо и ощупывает свод глотки, хоаны, трубные валики, заднюю стенку глотки. При наличии аденоидов возникает ощущение заполненной носоглотки. Данный метод позволяет не только установить наличие аденоидов, но оценить их величину, консистенцию, положение, а также получить представление о форме и размерах самой носоглотки. Недостаток метода — возможность травмирования лимфаденоидной ткани. Кроме того, процедура вызывает неприятные ощущения у ребёнка и формирует негативное отношение к последующим диагностическим и лечебным манипуляциям.

Рентгенологическое исследование носоглотки.
Для диагностики аденоидов используют рентгенографию носоглотки в боковой проекции. Центр рентгеновского луча устанавливают на 2 см кпереди и 1 см ниже входа в наружный слуховой проход, что соответствует середине носоглотки. Для лучшего контрастирования носоглотки с воздухом пациент открывает рот. Преимущества рентгенографии — доступность, безболезненность, информативность и возможность документирования результатов исследования. Недостаток — лучевая нагрузка, что не позволяет использовать данный метод у одного ребёнка несколько раз.

Трансназальная и трансоральная эпифарингоскопия.
Сущность метода заключается в осмотре носоглотки с помощью специальных эндоскопов, введённых через полость носа (с торцевой оптикой) и через полость рта и ротоглотку (с 70° оптикой). Преимущества эндоскопической эпифарингоскопии — информативность, безвредность, возможность документирования результатов исследования (фото- и видеосъёмка). Недостаток метода — высокая стоимость используемой аппаратуры, что ограничивает возможность широкого применения.
Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования

По показаниям выполняют следующие исследования:
• риноманометрия;
• рентгенография околоносовых пазух;
• компьютерная томография околоносовых пазух и носоглотки;
• рентгенография грудной клетки (определение величины тимуса);
• тональная пороговая аудиометрия;
• акустическая импедансометрия;
• клинический анализ крови;
• клинический анализ мочи;
• иммунограмма;
• определение общего и сывороточного иммуноглобулина Е.

По показаниям прибегают к консультации следующих специалистов:
• педиатр — при наличии соматической патологии, а также частых ОРВИ;
• детский невролог — при наличии неврологической патологии;
• иммунолог-аллерголог — при наличии аллергической предрасположенности и частых ОРВИ.

Дифференциальную диагностику проводят со следующими заболеваниями.
• Юношеская ангиофиброма основания черепа — отличается плотностью, неровной поверхностью, повышенной кровоточивостью.
• Хоанальный полип — имеет гладкую поверхность, сероватый цвет, боковое расположение на ножке, исходит из одной хоаны.
• Гипертрофия задних концов нижних носовых раковин — закрывают хоаны со стороны полости носа, при этом свод носоглотки остаётся свободным.

Лечение. Цели лечения:
• Цель лечения при аденоидах — удаление лимфоидной ткани носоглотки для ликвидации назофарингеальной обструкции.
• Цель лечения при аденоидите — ликвидация воспалительного процесса в гло¬точной миндалине.

Консервативное лечение показано при:
• аденоидите;
• наличии противопоказаний к аденотомии.

Ирригационные методы лечения направлены на элиминацию антигенов со сли¬зистой оболочки носа и носоглотки.
• Назофарингеальное аспирационное промывание. Пациент ложится спиной на стол или кушетку, причём его плечи выступают за край ложа. Голова больного сильно откинута назад и свисает. Лечебную жидкость вводят с помощью шприца или спринцовки на 50 мл через одну ноздрю. Попадающая в носовую полость жидкость проникает в носоглотку и в противоположную половину носа, откуда её отсасывают аспиратором (вакуумным или электрическим). При попадании жидкости в носоглотку рефлекторно происходит подъём мягкого нёба и герметическое перекрытие сообщения между носоглоткой и ротоглоткой. Для облегчения процедуры больной должен быстро и непрерывно повторять: «Ке...ке...ке...».
• Назофарингеальные ванночки. Пациент сидит перед раковиной и запрокидывает голову назад. В одну половину носа с помощью шприца или спринцовки на 50 мл медленно вводят лечебную жидкость. В момент введения больной задерживает дыхание на вдохе и сидит с полуоткрытым ртом. Жидкость заполняет носоглотку. Мягкое нёбо рефлекторно поднимается и перекрывает носоглотку. Пациент в это время непрерывно произносит: «Ке...ке...ке...». Жидкость задерживают в носоглотке 20-30 с, после чего больной наклоняет голову вперёд и выпускает её через нос в раковину мойки. Процедуру повторяют несколько раз, вливая жидкость поочерёдно в каждую половину носа.

Для ирригации обычно используют изотонический раствор натрия хлорида, коммерческие растворы, а также отвары трав, которые подбирают индивидуаль¬но. Каждую траву используют отдельно в течение 2 нед. Ирригацию проводят дважды в день — утром и вечером. Начальная температура жидкости должна быть 37-42 °С. Длительность курса не менее 3 мес. В процессе лечения можно снижать температуру жидкости на 1 °С в неделю, осуществляя тем самым локальное закаливание, играющее тонизирующую роль. Конечная температура раствора — 15 °С.

Общее лечение:
• антибиотикотерапию используют при остром аденоидите или выраженном обострении хронического (желательно после определения микроорганизма и его чувствительности к антибактериальным средствам);
• витаминотерапия;
• десенсибилизирующая терапия — при наличии аллергической настроенности детского организма.

После окончания лечения оценивают динамику основных клинических проявлений заболевания, в том числе состояние носового дыхания и слуховой функции. При восстановлении носового дыхания и отсутствии патологических изменений со стороны среднего уха и околоносовых пазух ребёнка берут на диспансерное наблюдение оториноларинголога. Контрольные осмотры проводят один раз в три месяца в течение двух лет.

Показания:
• стойкое затруднение носового дыхания;
• дисфункция слуховой трубы с рецидивами острого отита, развитием хронического отита и кондуктивной тугоухости;
• синдром обструктивного апноэ во сне;
• неэффективность консервативного лечения хронического аденоидита.

Противопоказания:
• острые инфекционные заболевания и период 1-2 мес после выздоровления;
• контакт с больными детскими инфекциями, так как не исключено, что оперируемый находится в инкубационной стадии развития заболевания;
• заболевания системы крови, сопровождаемые нарушением её свёртываемости;
• острые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей и период 1-2 мес после выздоровления;
• острые заболевания внутренних органов или обострение хронических заболеваний;
• носительство токсигенной коринебактерии дифтерии.

Подготовка к операции. Перед операцией необходимо тщательное клиническое и лабораторное обследование, в том числе:
• осмотр педиатра;
• санация полости рта;
• общий анализ крови с определением количества тромбоцитов, длительности кровотечения и времени свёртывания крови;
• общий анализ мочи;
• взятие мазков со слизистой оболочки носа и глотки на наличие коринебактерии дифтерии.

Операцию проводят утром натощак. Больной сидит в оториноларингологическом кресле, при этом по возможности фиксируют руки, ноги и туловище пациента. Голову ребёнка держит медицинская сестра, которая, помимо фиксации, немного наклоняет её вперёд. Маленьких детей усаживают на колени медицинской сестры, которая зажимает ноги между своими коленями, правой рукой фиксирует плечи, а левой — голову. В некоторых случаях ребёнка можно плотно завернуть в простыню.

Удаление аденоидов производят кольцевидным ножом (аденотом Бекмана). Аденотомы бывают пяти размеров (первый номер наименьший, пятый — наибольший). У детей дошкольного возраста обычно применяют третий номер аденотома, у детей школьного возраста — четвёртый, у взрослых — пятый. Перед операцией необходимо осмотреть нож и выяснить, нет ли на нём каких-либо механических дефектов, в результате которых он может быть сломан во время операции.

Хирург берёт в левую руку шпатель, в правую — кольцевидный нож. Рукоятку ножа он зажимает в ладони, вытянутый указательный палец лежит на идущем от ручки к кольцу стержне. Больной широко открывает рот. Шпателем придавливают язык, после чего кольцевидный нож вводят в носоглотку. Чтобы язычок не попал в просвет ножа, нож вводят кольцом в правую сторону. Когда нож окажется за язычком, вращательным движением руки кольцо поднимают вверх и вперёд до соприкосновения с сошником. Прижав нож к сошнику, его поднимают вверх до отказа. Удаление аденоидов осуществляют движением аденотома спереди назад и сверху вниз, в связи с чем он проходит по куполу и задней стенке носоглотки. Движение ножа производят с нажимом. После окончания выскабливания носоглотки нож выводят наружу. Обычно при этом удаляются и аденоиды, которые ущемляются в кольце аденотома. В тех случаях, когда ткань миндалины остаётся висеть на слизистой оболочке, её можно срезать ножницами или снять при помощи щипцов Брюнингса. Остатки аденоидов удаляют конхотомом. В некоторых случаях, в частности, при нарушении функции слуховой трубы, рекомендовано в первый раз вводить аденотом по средней линии, а затем по правой и левой боковым стенкам носоглотки. После удаления глоточной миндалины сразу возникает обильное кровотечение, которое быстро останавливается. Необходимо, чтобы ребёнок очистил полость носа от крови и слизи путём сморкания. Затем проводят тщательный осмотр глотки, при отсутствии признаков кровотечения пациента можно перево¬дить из операционной в палату.

Наряду с очевидными преимуществами (возможность выполнения в амбулаторных условиях, кратковременность и относительная техническая простота операции) традиционная аденотомия имеет ряд существенных недостатков.
• Отсутствие визуального контроля во время операции. При большом разнообразии анатомического строения носоглотки проведение вмешательства «вслепую» не даёт возможности хирургу достаточно полно убрать аденоидную ткань.
• Отсутствие адекватного обезболивания способствует значительному беспокойству пациента и затрудняет технически правильное выполнение операции.
• Высокий риск осложнений: аспирация аденоидной ткани в нижележащие дыхательные пути с развитием асфиксии, повреждение близлежащих к носоглотке анатомических образований. Устранению данных недостатков, повышению качества и эффективности операции способствует развитие и внедрение в оториноларингологию современных эндоскопических и шейверных технологий.

Эндоскопическая аденотомия.
Вмешательство проводят под эндотрахеальным наркозом. После вводного наркоза и интубации трахеи в полость рта вводят стандартный роторасширитель со встроенным шпателем, что позволяет достичь хорошей обозримости ротоглотки. Для профилактики затекания крови в преддверие гортани и пищевод гортаноглотку тампонируют широким марлевым тампоном длиной 15-20 см. Через одну половину носа до ротоглотки проводят мягкий силиконовый катетер, с помощью которого оттягивают мягкое нёбо. В ротовую часть глотки до уровня занавески мягкого нёба вводят жёсткий эндоскоп диаметром 4 мм с 70° оптикой. При отсутствии эндоскопической техники эпифарингоскопию можно проводить с помощью гортанного зеркала. Производят осмотр носоглотки и задних отделов носа, оценивают величину аденоидных вегетаций, их локализацию, выраженность воспаления. Затем через полость рта в носоглотку вводят соответствующего размера аденотом Бекмана. После визуализации дуги аденотома в оптической системе эндоскопа под контролем зрения производят удаление лимфаденоидной ткани носоглотки. Гемостаз осуществляют введением марлевых шариков на зажиме в купол носоглотки. После остановки кровотечения проводят повторный осмотр операционного поля, при этом остатки крови удаляют с помощью электроотсоса. У большинства больных однократная манипуляция даже при визуальном контроле не приводит к полному удалению лимфаденоидной ткани из носоглотки. Остатки аденоидов удаляют с помощью аденотомов меньших размеров и окончатых выкусывателей. У некоторых больных лимфаденоидная ткань врастает через хоаны в полость носа, что значительно затрудняет операцию. В этом случае с помощью резиновых катетеров, введённых через полость носа, производят смещение аденоидов в носоглотку, что обеспечивает полноценный захват их аденотомом. На заключительном этапе операции добиваются спонтанного гемостаза.

Существует метод функциональной органосохраняющей эндоскопической аденотомии, при которой оставляют часть лимфоидной ткани в области перехода свода носоглотки в её заднюю стенку, на задней и боковой стенках носоглотки до уровня мягкого нёба. Это позволяет сохранить часть глоточной миндалины, которая играет большую роль в формировании системы местного иммунитета слизистых оболочек, особенно в детском возрасте.

Значительно улучшает качество проведения аденотомии использование микродебридера (шейвера). Микродебридер состоит из электромеханической консоли и подключённых к ней педали и ручки с рабочим наконечником. При помощи педали хирург может приводить в движение и останавливать вращение фрезы, а также менять направление и режимы её вращения. Наконечник микродебридера состоит из полой неподвижной части и вращающегося внутри нее лезвия. К одному из каналов ручки подключают шланг отсоса. За счёт создаваемого отрицательного давления подлежащая удалению ткань присасывается к отверстию на конце рабочей части, измельчается вращающимся лезвием и аспирируется в резервуар отсоса. Для удаления аденоидной ткани рабочий наконечник шейвера вводят через одну половину носа до носоглотки. Под контролем эндоскопа, введённого через противоположную половину носа (торцевой или 30° эндоскоп) или через полость рта (70° эндоскоп), производят удаление лимфаденоидной ткани глоточной мин¬далины.

После операции ребёнок в течение суток должен соблюдать постельный режим, а в последующие 2-3 дня ограничить физическую нагрузку (подвижные игры, занятия физкультурой), исключить перегревание (общая ванна, баня). Необходима щадящая диета (тёплая нераздражающая пища). При неосложнённом послеоперационном периоде ребёнок может посещать детский сад или школу на 3-5-й день после аденотомии. При этом ребёнка на 1 мес освобождают от занятий физкультурой. После операции многие дети продолжают дышать через рот, хотя препятствие для нормального дыхания устранено. Данным пациентам необходимо назначение специальных упражнений, способствующих укреплению дыхательных мышц, восстановлению правильного механизма внешнего дыхания и устранению привычки дышать через рот. Дыхательную гимнастику проводят под контролем специалиста по лечебной физкультуре или в домашних условиях после соответствующей консультации.

Наиболее простое упражнение заключается в следующем. Губы ребёнка зажимают пальцами или плотно закрывают ладонью и заставляют его дышать носом — сначала 5-10 мин, а затем в течение более длительного времени. Через несколько дней упражнение усложняют, выполняя его во время ходьбы. Полезно чтение вслух: укрепляются мышцы носа, рта, глотки. Дыхательная гимнастика обычно способствует полному восстановлению физиологического дыхания через нос. При безуспешности занятий лечебной физкультурой можно применить гипнотерапию для перестройки условно-рефлекторного механизма патологического дыхания через рот. После операции необходимо диспансерное наблюдение оториноларинголога. Контрольные осмотры проводят 1 раз в шесть месяцев в течение двух лет.

Прогноз. Проведение традиционной аденотомии у большинства детей приводит к выздоровлению, однако у 12-26% оперированных возможно повторное разрастание лимфоидной ткани носоглотки. Проведение вмешательства под визуальным контролем практически исключает возможность рецидива заболевания. Своевременное и правильно проведённое комплексное лечение аденоидита позволяет устранить все его симптомы и предотвратить развитие осложнений.


Оцените статью: (9 голосов)
3.78 5 9
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Хронический аденоидит
Хронический тонзиллит
Хронический фарингит

Вернуться в раздел: Отоларингология / Болезни глотки





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти