Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Острые и средние отиты у детей

Острые и средние отиты у детей
Эпидемиология. Острое воспаление среднего уха составляет 15-20% всех ЛОР-заболеваний и 65-70% заболеваний уха. На первом году жизни 44% детей переносят острый средний отит 1-2 раза, а 7-8% детей — 3 раза и более. По последним данным, пик заболеваемости приходится на возраст от 6 до 18 мес. В последующем заболеваемость снижается. Среди заболевших основной контингент — дети до 3 лет (7-15%). Более 65% детей в возрасте до 3 лет переносят острый средний отит 1-2 раза, 35% детей болеют З раза и более. Данное заболевание диагностируют у 90% детей в возрасте 5 лет. Замечено, что чем меньше возраст ребёнка, тем чаще острое воспаление среднего уха носит двусторонний характер. Двусторонний отит в возрасте до 1 года отмечают в 70-85% случаев; от 1 года до 3 лет — в 50-65%; от 4 до 7 лет только в 18-25% случаев. Рецидивы острого среднего отита наступают чаще всего в первые три месяца жизни.

Профилактика. Профилактика острого среднего отита тесно связана с профилактикой острых респираторных заболеваний и заключается в повышении сопротивляемости организма, активном лечении воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей, своевременном удалении аденоидов.

Классификация.


Клиническая картина острых заболеваний среднего уха очень разнообразна; в связи с этим создание единой клинической классификации острого среднего отита затруднительно. Наряду с лёгкими формами острого отита, протекающими с неяркими клиническими проявлениями и благоприятным исходом, выделяют острый средний отит тяжёлого течения, сопровождающийся общей интоксикацией и различными осложнениями. Множество классификаций, предложенных разными авторами в течение последних десятилетий, свидетельствует о том, что на данный момент нет классификации, удовлетворяющей клиницистов.

Выделяют пять основных форм острого воспаления среднего уха:
❖ явный острый средний отит;
❖ латентный острый средний отит;
❖ экссудативно-аллергический рецидивирующий средний отит;
❖ стрый средний отит при инфекционных заболеваниях;
❖ травматический острый средний отит.

Указанные выше формы в свою очередь подразделяют в зависимости от различных патоморфологических характеристик, а также по наличию перфорации барабанной перепонки (перфоративные и неперфоративные).

Этиология и патогенез.


Выделяют общие и местные факторы, предрасполагающие к развитию острого среднего отита. Под первыми подразумевают преморбидный фон ребёнка (общее состояние организма и его иммунной системы), а также отягощённую наследственность (заболевания уха у близких родственников). Признано, что отиты у детей первого года жизни сопровождаются изменениями иммунного статуса, что учитывают при выборе лечебных и профилактических мероприятий.

К местным факторам относят особенности строения среднего уха. Главная среди них — недоразвитость цилиндрического эпителия. Вследствие данной аномалии происходит застой секрета в барабанной полости и создаются благоприятные условия для роста патологической микрофлоры. Кроме того, большое значение имеет частый рефлюкс назофарингеального секрета в среднее ухо. Заболевания уха, протекающие с нарушением слуховой функции, в дальнейшем могут способствовать развитию у ребёнка стойкой тугоухости, нарушению восприятия и развития речи, снижению интеллекта, развитию глухонемоты и инвалидизации.

Заболеваемость острым средним отитом возрастает в осенне-весенний период (при увеличении частоты ОРВИ и гриппа).


Дети на грудном вскармливании в 2 раза реже страдают острым средним отитом, чем вскармливаемые искусственно. Риск заболевания острым средним отитом существенно возрастает после назотрахеального наркоза вследствие дисфункции слуховой трубы и после интубации. Острый средний отит развивается на фоне острых респираторных заболеваний, различных инфекционных болезней, при активизации микрофлоры полости рта, травме барабанной перепонки.

Важный этиологический фактор развития острого среднего отита — персистенция вирусной, микробной, грибковой микрофлоры у детей, инфицированных в процессе беременности, родов и в послеродовом периоде. Изучение микрофлоры при остром среднем отите всегда было приоритетным направлением исследований. Наряду с мономикробной также выявляют полимикробную микрофлору с преобладанием определённого патогена. Чаще при исследовании экссудата из полости среднего уха специфический возбудитель установить довольно сложно, так как представлены разные виды патогенных микроорганизмов (стрептококки, стафилококки, пневмококки и др.). Согласно одной из точек зрения специфического возбудителя острого среднего отита не существует. Острый средний отит у новорождённых и детей грудного возраста возникает, как правило, на фоне катарального воспаления верхних дыхательных путей, вызванного вирусной, бактериальной инфекцией в условиях изменённой иммунологической реактивности ребёнка. В последние годы всё большее значение придают вирусной этиологии острого среднего отита, хотя полагают, что вирусная инфекция — всего лишь триггер процесса воспаления среднего уха, так как уже на 4-й день заболевания выделяют кокковую флору, а вирус исчезает из экссудата. Наиболее частый возбудитель острого среднего отита у детей раннего возраста — эпидермальный S. aureus.

Недоношенность детей, часто встречающаяся в последние годы, связана с иммунодефицитом у матери. Недоношенность ребёнка способствует инфицированию новорождённого и развитию у него острого среднего отита. Заболевание может развиться при искривлении перегородки носа, аденоидах; причиной острого среднего отита также могут быть воспалительные заболевания носа, околоносовых пазух, носоглотки. Острый средний отит у новорождённых и детей грудного возраста — частое и опасное заболевание, его патогенез и этиологию связывают со многими фактора¬ми риска анте-, интра- и постнатального периодов.

Клиническая картина. В начальной стадии острого среднего отита диагностируют гиперемию слизистой оболочки среднего уха, обусловленную расширением сосудов подслизистой основы и переполнением их кровью. Затем в воздухоносные полости среднего уха пропотевает плазма, а впоследствии и форменные элементы крови, появляется серозный экссудат с некоторой примесью слизи, в дальнейшем он становится гнойным, реже — геморрагическим. Экссудат состоит из значительного количества лейкоцитов, фибрина, слущенного эпителия, некротических масс, микроорганизмов. Отмечают патогенную роль провоспалительных цитокинов, оксида азота. В более поздние сроки на отдельных участках гиперемированной слизистой оболочки диагностируют кровоизлияния, отторжение эпителия, образование изъязвлений с грануляциями по краям. Слизистая оболочка утолщается в 20-30 раз. Барабанная перепонка тоже вовлекается в воспалительный процесс. Вследствие переполнения кровью сосудов барабанной перепонки она утолщается. Определяют размягчение и слущивание эпителия наружного слоя барабанной перепонки. Иногда возможны кровоизлияния под эпителиальный слой, вследствие этого на поверхности барабанной перепонки возникают кровянистые пузыри. Данные процессы сопровождаются изменением цвета и рисунка барабанной перепонки. В последующем изменённые участки барабанной перепонки могут некротизироваться, приводя к её перфорации или полному разрушению. В некоторых случаях диагностируют вовлечение в воспалительный процесс костных стенок барабанной полости (возможно их разрушение). При благоприятном течении процесса воспалительная реакция постепенно стихает, начинают преобладать процессы пролиферации. Эпителий полостей среднего уха восстанавливается, перфоративное отверстие барабанной перепонки рубцуется. В результате рубцевания возможны образование спаек барабанной перепонки с медиальной стенкой барабанной полости, анкилоза слуховых косточек, сужение просвета слуховой трубы. При недостаточно выраженных регенеративных процессах сохраняется перфоративное отверстие барабанной перепонки с омозолелыми краями.

Осложнения острого среднего отита всегда несут в себе фатальный потенциал и встречаются часто, хотя особенно тяжёлые внутричерепные осложнения всё же единичны. Среди осложнений острого среднего отита чаще всего называют мастоидит, за ним следуют лабиринтит (острый серозный или гнойный) и внутричерепные осложнения. Развитие мастоидита обусловлено рядом патогенных факторов, главные из которых — высокая вирулентность и резистентность инфекционного агента; тяжёлая интоксикация, снижение иммунной реактивности организма; активация провоспалительных цитокинов. В клинической картине отмечают как общие, так и местные симптомы. Мастоидит обычно диагностируют спустя 3-5 нед после развития острого среднего отита.

Второе по значению осложнение острого среднего отита — острый серозный лабиринтит. В ряде случаев, помимо диффузии токсинов, в лабиринт проникают патогенные микроорганизмы, и развивается гнойный лабиринтит. Характерна яркая манифестация заболевания: головокружение, тошнота, нарушение походки; особое значение в диагностике придают спонтанному нистагму. Необходимо помнить о возможности развития таких потенциально фатальных осложнений острого среднего отита, как менингит, абсцесс мозга или мозжечка. При неблагоприятном развитии осложнений утраченные функции не восстанавливаются, что приводит к инвалидизации. Большая группа осложнений острого среднего отита — внутричерепные ослож-нения. Они развиваются в мозговых оболочках, венозных пазухах и в самом веществе мозга в результате гнойных процессов в воздухоносной системе височной кости. Данная связь может иметь прямой характер: воспалительный процесс переходит на мозговые оболочки, а затем и на вещество мозга.

Отогенный менингитM — самое частое внутричерепное осложнение острого среднего отита. В патогенезе данного осложнения обязательно присутствует инфекционное воспаление мягкой мозговой оболочки, что отличает этот процесс от раздражения мозговых оболочек (например, при интоксикациях). Несмотря на клинически схожий симптомокомплекс раздражение мозговых оболочек необходимо расценивать как «менингизм», а не как менингит. У маленьких детей при менингите отмечают симптом подвешивания: при поднимании ребёнка за подмышечные впадины происходит сгибание ножек в коленных и тазобедренных суставах. При менингите наблюдают напряжение и выпячивание большого родничка, «арбузный» звук при перкуссии черепа (симптом Макъюина, симптом треснувшего горшка), указывающие на повышение внутричерепного давления.

Наиболее ценные и решающие диагностические данные получают во время спинномозговой пункции и при исследовании спинномозговой жидкости. Возможно изменение цвета спинномозговой жидкости от прозрачной (с лёгкой опалесценцией) до молочно-мутной или зеленовато-жёлтой, гнойной; увеличение в ней количества форменных элементов от нескольких десятков до многих тысяч клеток, что отражает остроту воспалительного процесса. Как правило, преобладают нейтрофилы. Большое количество нейтрофилов и белка указывает на тяжёлое течение заболевания.

При подозрении на менингит при остром среднем отите для подтверждения диагноза необходимо выполнить спинномозговую пункцию. Без исследования спинномозговой жидкости невозможно диагностировать менингит и отличить его гнойную форму от серозной. Необходимо помнить о сложности клинической диагностики менингита у детей в возрасте 2-3 лет, связанной с возможным отсутствием или слабой выраженностью оболочечных и гипертензионных симптомов. В связи с этим необходимо учитывать и правильно оценивать другие проявления токсического повреждения нервной системы ребёнка: резкое беспокойство, судороги, тремор конечностей, сменяющиеся вялостью или потерей сознания.

К частым внутричерепным осложнениям острого среднего отита также относят экстрадуральный абсцесс. Как правило, экстрадуральный абсцесс располагается в области средней или задней черепной ямки. При отсутствии манифестных признаков данное осложнение можно диагностировать лишь во время оперативного вмешательства. Субдуральный абсцесс чаще развивается из экстрадурального в результате прорыва гноя через твёрдую мозговую оболочку или гематогенным путём. Диагноз можно поставить только при операции.

Тромбофлебит сигмовидного синуса также относят к частым внутричерепным осложнениям острого среднего отита. Данное осложнение развивается вследствие перехода инфекции из окружающей пазуху воспалённой или гнойно-расплавленной кости сосцевидного отростка. Инфицированный тромб — источник эмболизации и системного инфицирования организма у ребёнка с ослабленным иммунитетом. При развитии септикопиемии возможны поражение эндокарда, почек, печени, селезёнки, учащение фатальных тромбогеморрагических осложнений.

Абсцесс мозга и мозжечка встречается чаще при хроническом, а не остром отите. Его клиническая симптоматика скудна либо отсутствует. Выраженность клинической симптоматики зависит от локализации и величины абсцесса, реактивности окружающей мозговой ткани. В скрытом периоде наиболее яркие симптомы — ограниченная незначительная головная боль (может стать упорной и невыносимой) и брадикардия, иногда перемежающиеся тошнотой или рвотой, также характерны головокружение, нистагм и атаксия.

Диагностика. Клиническая диагностика. Современная диагностика острого среднего отита сопряжена с рядом трудностей: латентным течением, неспецифичностью симптомов воспаления среднего уха, ассоциацией с другими инфекционными процессами. Всё это приводит к несвоевременному осмотру пациентов отоларингологом. Особенно часто диагноз ставят с опозданием при малосимптомном течении и отсутствии классических проявлений острого отита (гипертермия, боль в ухе, гноетечение). Трудности диагностики также связаны с разнообразием инфекционных агентов, вызывающих острый средний отит.

Лабораторные исследования. Для данного заболевания характерен высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ.

Инструментальные методы диагностики. Внедрение в практику метода видеоотоскопии позволяет расширить динамический контроль всех изменений структур среднего уха при остром среднем отите, а также облегчает проведение дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику острого среднего отита проводят с наружным отитом. При остром среднем отите боль пульсирующая, локализуется в глубине уха, сопровождается понижением слуха, заложенностью больного уха. При остром наружном отите боль усиливается от давления на козелок, потягивания за ушную раковину; ухудшение слуха не характерно. Выделения из уха при остром среднем отите слизисто-гнойные, при наружном отите — гнойные.

Коревой отит развивается лишь у небольшой части детей, преимущественно на 1-2-й нед заболевания. При этом этиологический фактор раннего коревого острого среднего отита, как правило, вирус кори; а фактор позднего — вторичная микрофлора. Течение воспалительного процесса в среднем ухе при кори во многом сходно с острым средним отитом при скарлатине, в ряде случаев отмечают некротический процесс.

Аллергический средний отит — воспалительное заболевание, развивающееся на фоне изменённой реактивности организма. В возникновении аллергического среднего отита (особенно у детей раннего возраста) большое значение придают разнообразным пищевым аллергенам. Возникновение аллергического среднего отита в 10% случаев связывают с применением антибиотиков. Основные клинические признаки аллергического среднего отита — не имеющие запаха слизисто-водянистые или слизистые выделения из уха, отёк и синюшность барабанной перепонки. Осложнения острого среднего отита диагностируют на основании характерных жалоб больного, типичной отоскопической картины, результатов исследования слуха, данных компьютерной томоографии, магнитно-резонансной томографии, рентгенографии височных костей.

В связи с частым развитием острого среднего отита на фоне острой респираторной инфекции показана консультация педиатра-инфекциониста. При развитии отогенных внутричерепных осложнений необходимые дополнительные методы обследования и тактику лечения согласуют с неврологами и нейрохирургами.

Лечение. Современные принципы лечения острого среднего отита у новорождённых и грудных детей. Несмотря на прогресс в профилактике и лечении острого среднего отита у новорождённых и грудных детей единого мнения о методах лечения в этой возрасной группе всё ещё не сложилось. Бесспорно лишь то, что противовоспалительная и симптоматическая терапия — два важнейших компонента лечения острого среднего отита. Из-за возможного ототоксического действия и опасности потери слуха у детей нет единого мнения о необходимости антибактериальной терапии. Признано, что при раннем назначении правильно подобранного антибактериального лекарственного средства (учёт дозировки и чувствительности к нему инфекционного агента) риск данных осложнений минимален, а корреляция между эрадикацией бактериальной микрофлоры и клиническим излечением — общепринятый критерий эффективности антибактериальной терапии.

Хирургическое лечение острого среднего отита у детей нежелательно. Возможно выполнение миниинвазивного хирургического вмешательства. Антротолиз состоит из дренирования антральной полости, удаления кариозной кости, ревизии опасных по развитию осложнений отделов височной кости. Нередко отоантрит сочетается с отогенным менингитом, что значительно осложняет лечение. При отогенном менингите необходимо проведение мощной дегидратационной и дезинтоксикационной терапии. Таким образом, внимательный подход к лечению отоантрита у новорождённых и грудных детей — залог благоприятного прогноза заболевания.

Время возникновения и сроки развития процесса не всегда имеют значение в определении показаний к оперативному вмешательству. Так, при вялотекущем воспалительном процессе, медленном развитии некротических изменений, а также при проведении недостаточно активной терапии какое-то время можно придер-живаться выжидательной тактики. Однако операция абсолютно необходима уже на 2-3-й день развития мастоидита при угрозе внутричерепного осложнения или сепсиса отогенного происхождения.

Операция показана при наличии общих симптомов заболевания, указывающих на его тяжёлое течение: при высокой температуре тела (39-40 °С), не снижающейся в процессе лечения; сильных спонтанных болях в области сосцевидного отростка, лишающих больного сна и покоя; нарастающей общей интоксикации; изменениях формулы крови. Операция, несомненно, показана при совокупности местных симптомов и рентгенологических данных, указывающих на деструктивные изменения в сосцевидном отростке, при субпериостальном абсцессе, длительном гноетечении из уха, опущении верхнезадней стенки костного отдела наружного слухового прохода.

Классический метод хирургического лечения мастоидита — антромастоидотомия (вскрытие сосцевидной пещеры и ячеек сосцевидного отростка). Оперативное вмешательство проводят под наркозом, обеспечивающим оптимальные условия для тщательной ревизии всех ячеек сосцевидного отростка. Необходимо помнить о возможности развития гипотермии у младенцев и новорождённых во время анестезии. Снижение температуры тела у новорождённых и младенцев зависит от вида оперативного вмешательства и температуры в операци-онной. У младенцев температура поддерживается лучше, чем у новорождённых.

В классических трудах отечественных и зарубежных клиницистов разработаны основы лечения острого среднего отита. Необходимо назначить пациентам постельный режим, богатую витаминами калорийную пищу, антибиотики, антиоксиданты, сульфаниламидные препараты. Следует избегать применения стрептомицина, мономицина, канамицина, так как все они обладают выраженным ототоксическим действием. Продолжительность лечения 10-14 дней. При стреляющих болях в ухе и резко выраженной гиперемии барабанной перепонки назначают закапывание в ухо 5-10% раствора карболовой кристаллической кислоты в безводном глицерине в течение 2-3 дней. Не следует забывать об иммунокорригирующей терапии в комплексе лечебных и профилактических мер у детей с рецидивирующим острым средним отитом. Возможно назначение мукоактивных препаратов, в том числе топических.

Задачи топической терапии острого среднего отита — нормализация носового дыхания, улучшение микроциркуляции, снятие болевого синдрома, достижение противовоспалительного эффекта. Если под влиянием лечения в течение 4-5 дней симптомы воспаления не ослабевают и температура остаётся высокой, прибегают к парацентезу. При возникновении отореи рекомендуют своевременно удалять гной: осторожно промывать ухо тёплыми дезинфицирующими растворами или закапывать в ухо 3% раствор перекиси водорода с последующим тщательным осушиванием кожи наружного слухового прохода ватой или марлевыми турундами. Восстановление слуха можно ускорить осторожными продуваниями уха, однако не следует начинать их раньше чем через 10-15 дней после восстановления нормального вида барабанной перепонки.

Из местных антибактериальных препаратов можно отметить водный раствор рифампицина, так как это единственные антибактериальные ушные капли, разрешённые к использованию при перфоративных средних отитах у детей с рождения. Кроме активного местного лечения острого гнойного воспаления среднего уха необходимо проводить общее противовоспалительное лечение и антибиотикотерапию.

При остром среднем отите выбор антибиотика базируется на следующих критериях:
❖ активность в отношении наиболее вероятных возбудителей (пневмококк, гемофильная палочка, золотистый стафилококк);
❖ способность преодолевать резистентность этих возбудителей к антибиотику (если она распространена в данном регионе);
❖ концентрация антибиотика в жидкости среднего уха и сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации для данного возбудителя, сохранение концентрации в сыворотке крови выше минимальной подавляющей концентрации в течение 40-50% времени между приёмами препарата.

До настоящего времени антибиотики пенициллинового ряда вместе с цефалоспоринами составляют около 80% используемых лекарственных средств. Основной принцип антибактериальной терапии острого среднего отита в детском возрасте — рациональный подход к выбору антибиотика (при эмпирическом назначении). Требования к антибактериальному лекарственному средству:
❖ широкий спектр действия;
❖ безопасность;
❖ хорошая переносимость;
❖ бактерицидный эффект;
❖ высокая концентрация в очаге воспаления и в крови;
❖ удобство приёма и дозировки.

Детям с острым экссудативным отитом до начала лечения необходимо проводить трёхмерную диагностическую эндоскопию полости носа и носоглотки для того, чтобы установить локальные причины, приводящие к развитию данного заболевания, и определить дальнейшую тактику ведения пациента, установить объём оперативного вмешательства на структурах носоглотки. Первый этап лечения экссудативного среднего отита у детей занимает не менее 3 мес. Во время него проводят консервативное лечение: назначают системные противовоспалительные, топические мукорегулирующие, гипосенсибилизирующие и сосудосуживающие лекарственные средства в комбинации с физическими методами воздействия на структуры среднего уха и на образования носоглотки, нарушающие функции слуховой трубы. Эффективность стартовой терапии оценивают через 7-10 дней от начала лечения при помощи комплексного клинико-эндоскопического обследования с много-уровневым аудиологическим исследованием.

Хирургическое лечение у детей — второй этап лечения экссудативного среднего отита. Во время данного этапа выполняют лазерную тимпаностомию в передних отделах барабанной перепонки вблизи барабанного отверстия слуховой трубы с одномоментным вмешательством на структурах носоглотки, участвующих в блоке глоточного отверстия слуховой трубы.

Прогноз. Острый средний отит в подавляющем большинстве случаев заканчивается выздоровлением. При этом перфоративное отверстие закрывается и остаётся едва заметный рубчик. В некоторых случаях на месте перфорации образуется плотный рубец. Возможны сращения барабанной перепонки с медиальной стенкой бара-банной полости между слуховыми косточками; может также не закрыться перфорационное отверстие барабанной перепонки. В этих случаях пациенты отмечают стойкое понижение слуха.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти