Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Хронический гнойный эпитимпанит

Хронический гнойный эпитимпанит
Хронический гнойный эпитимпанит — хроническое воспаление структурных образований надбарабанного пространства.

Эпидемиология. Хронический гнойный эпитимпанит составляет 45% среди хронического гнойного среднего отита у детей.

Патогенез и патологическая анатомия. Процесс локализуется в аттике, иногда поражаются и нижележащие отделы барабанной полости. Одна из основных причин локализации воспалительного процесса в эпитимпануме — анатомические особенности: узкие пространства, карманы, связки, перемычки. Патологические изменения диагностируют не только в слизистой оболочке, но и в костной ткани и отличаются значительным полиморфизмом. Вместе с деструкцией костной ткани в надбарабанном пространстве часто обнаруживают гной, грануляции и холестеатомные массы.

Клиническая картина. У больных эпитимпанитом в анамнезе не всегда отмечают острый средний отит, может отсутствовать и гноетечение, поэтому иногда пациенты и их родители не подозревают об ушной патологии.


Перфорация барабанной перепонки краевая, локализуется в её расслабленной части, чаще с нарушением костных отделов наружного слухового прохода, особенно латеральной стенки аттика. Утолщённая слизистая оболочка может нарушить вентиляцию и отток патологического отделяемого, в результате чего воспалительный процесс в аттике поражает слизистую оболочку, костные стенки и слуховые косточки (наковальню и молоточек, реже стремечко). Обильного гноетечения при эпитимпаните может и не быть, но отделяемое густое, гнойное, с характерным неприятным запахом, обусловленным распадом кости и выделением пуринов. У больных хроническим гнойным эпитимпанитом часто обнаруживают холестеатомные массы.

Холестеатома — плотное наслоение эпидермальных масс и продуктов их распада, главным образом холестерина. Образование белого или грязно-серого цвета, обычно имеет соединительнотканную оболочку (матрикс), плотно прилегающую к кости и нередко врастающую в неё. Под воздействием продуктов распада и химических компонентов, в частности коллагеназы, происходит разрушение костной ткани.


Эти разрушения иногда бывают обширными и могут приводить к образованию больших патологических полостей, вплоть до так называемой естественной радикальной операции, или фистулы лабиринта (в области латерального полукружного канала), и, соответственно, тимпаногенному лабиринтиту. Холестеатома может поражать костные стенки канала лицевого нерва, вызывая периферический парез и внутричерепные отогенные осложнения.

Диагностика. Инструментальные методы исследования. Отомикроскопию применяют при эпитимпанитах, когда перфорация может быть закрыта серно-эпидермальной коркой. Иногда при отоскопии можно увидеть нависание задневерхней стенки наружного слухового прохода (симптом Ундрица), что объясняют развитием периостита или прорывом холестеатомных масс под надкостницу. Для уточнения процесса целесообразно исследовать перфорацию с помощью зонда Воячека.

При подозрении кариозного процесса производят рентгенографию височных костей. Применяют укладки по Шюллеру и Майеру.


При склерозе сосцевидного отростка можно определить образование патологической полости (особенно при холестеатоме) в виде чётко очерченного просветления, иногда значительных размеров. Учитывая возможность развития кариозного процесса, данный метод используют и у больных мезотимпанитом. При исследовании височных костей у детей большое значение имеет компьютерная томография и магниттно-резонансная томография. Существуют специальные программы: срезы 1 мм с шагом по 1 мм. Выполняют аксиальные, косые, коронарные и другие проекции. При компьютерной томографии возможно не только определить тип и пневматизацию сосцевидного отростка, но и патологические полости, оценить состояние антрума и аттика, сохранность цепи слуховых косточек и костного отдела слуховой трубы.

Снижение слуха — основной симптом хронического гнойного среднего отита, поэтому исследование слуха обязательно, так как это позволяет уточнить характер и степень нарушения слуховой функции, что особенно важно при планируемом оперативном лечении с целью выработки его тактики. Исследование функции вестибулярного аппарата выполняют реже, оно имеет определённое значение, особенно при тимпаногенных лабиринтитах. При этом возбудимость лабиринта может быть повышенной или пониженной, гипорефлексия лабиринта сочетается с сенсоневральным компонентом тугоухости.
Показания к консультации других специалистов. Для исключения возможных вне- и внутричерепных отогенных осложнений необходимы консультации офтальмолога и невропатолога, особенно перед планируемым оперативным лечением.

Лечение. Основной метод лечения хронических эпитимпанитов — хирургический, консервативная терапия — паллиативное мероприятие, применяемое в особых случаях. Для оперативного и консервативного лечения необходимы чёткие показания, которые определяются характером заболевания, состоянием больного и данными, полученными при обследовании.

Цели лечения. Элиминация воспалительного процесса в надбарабанном пространстве и улучшение слуховой функции.

Немедикаментозное лечение. Эффективным методом лечения считают промывание барабанной полости с помощью канюли Гартмана, что часто используют при консервативной терапии эпитимпанитов, воздействуя на слизистую оболочку аттика. 

Хирургическое лечение. При неблагоприятном течении хронического эпитимпанита в среднем ухе ребёнка могут развиваться серьёзные, необратимые изменения, которые прогрессируют в зависимости от длительности заболевания. Нормальное функционирование всех систем среднего уха возможно только в закрытой, подвижной воздухоносной среде. Перфорация барабанной перепонки всегда оставляет открытые пути для проникновения инфекции. Именно поэтому каждого больного с хроническим эпитимпанитом рассматривают как пациента на оперативное лечение. Чем раньше оно будет проведено, тем меньше будет его объём и больше шансов на улучшение или восстановление слуховой функции. Консервативное лечение, даже с применением современных методов и средств, не может заменить хирургическое, а считается подготовительным этапом и дополнением к нему. Очень актуальной в детской отологии стала проблема соответствующего и своевременного определения клинико-морфологических и функциональных показаний к санирующим и слухоулучшающим операциям. Для санирующих операций показания могут быть абсолютными (срочными) — внутричерепные отогенные осложнения, парез лицевого нерва, отогенный гнойный лабиринтит. Относительными (отсроченными), когда оперативное лечение проводят в плановом порядке — холестеатомы, кариес костных структур среднего уха с образованием патологических полостей, хронический мастоидит, фистула лабиринта (ограниченный серозный лабиринтит), безуспешность проводимой консервативной терапии и т. д.

Только тяжёлую соматическую патологию, как острую, так и хроническую, считают противопоказанием к плановому оперативному лечению.
Обезболивание при операциях на среднем ухе у детей представляет отдельную проблему. При таких вмешательствах необходимо обеспечивать надёжную аналгезию, полную обездвиженность пациента, минимальную кровоточивость, отсутствие боли в послеоперационном периоде. Большинство санирующих и слухоулучшающих вмешательств на среднем ухе ребёнка проводят под наркозом. Это позволяет полностью устранить ненужный психоэмоциональный фактор, проводить операцию без боли, с минимальной кровоточивостью из-за управляемого контроля артериального давления (операция на «сухом» ухе), что существенно сокращает срок оперативного вмешательства. При хронических эпитимпанитах выполняют санирующие и слухоулучшающие операции, на практике возможно их сочетание. Основной принцип санирующих операций — полная санация патологического очага. В настоящее время это вмешательство служит не только профилактикой внутричерепных отогенных осложнений, но и предотвращает развития стойкой тугоухости.

Основной принцип операции заключается во вскрытии пещеры и клеток сосцевидного отростка, удалении части задней костной стенки наружного слухового прохода и латеральной стенки аттика. Отохирурги стараются максимально сократить объём полости, сохранить малоповреждённые ткани и планировать в последующем реконструктивные операции. Однако даже технически «классическую» выполненную общеполостную операцию не считают гарантией прекращения отореи (от 10 до 25% от общего количества), что требует тщательного ведения послеоперационного периода и регулярного ухода за состоянием послеоперационной полости, постоянного удаления серно-эпидермальных масс. Часто возможно раздражение лабиринта, при этом, кроме вестибулярных нарушений, отмечают резкое снижение слуха. Увеличение объёма среднего уха у ребёнка при его взрослении иногда приводит к несостоятельности послеоперационной полости.

Существует множество модификаций и вариантов санирующих операций. К применению каждого вида имеются показания и противопоказания, они обладают своими достоинствами и недостатками. На выбор хирургического вмешательства влияет состояние среднего уха, квалификация отохирурга и принадлежность к
той или иной клинике или школе. В настоящее время показания к санирующим операциям значительно расширены, их выполняют полностью или частично микрохирургически, при этом необходим операционный микроскоп и соответствующий инструментарий, высокооборотная бормашина и отсос. Щадящие операции предполагают максимальную санацию гнойного очага, сохранение или улучшение звукопроведения на уровне среднего уха и включают три основных варианта хирургического вмешательства, возрастающие по степени объёма.

Аттикотомию проводят больным с такими формами эпитимпанита, когда процесс локализуется в основном в аттике (небольшая холестеатома, мелкие грануляции, кариес латеральной стенки) без распространения на соседние отделы среднего уха. Аттикоантротомию (аттикомастоидоантротомию, раздельную аттикоантротомию) выполняют при патологическом процессе в аттике, антруме, периантральных клетках сосцевидного отростка, при условии ограничения патологического процесса именно этими границами. Консервативно-радикальную операцию проводят в случаях, когда патологический процесс, распространяясь из аттика, поражает не только антрум, но и клетки сосцевидного отростка, заднюю костную стенку наружного слухового прохода.

Вторая группа хирургических вмешательств при хроническом гнойном среднем отите имеет функциональное направление с целью улучшения слуха. Тимпанопластика включает полное или частичное восстановление повреждённой звукопроводящей системы. Данное вме-шательство не противопоставляют санирующим операциям, а считают их допол-нением и могут выполнять одномоментно.

Эффективность любого типа тимпанопластики зависит от вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы, поэтому нередко перед операцией проводят курс восстановительной терапии слуховой трубы. В некоторых случаях блок трубы в области барабанного устья устраняют во время операции. Любую тимпанопластику начинают с ревизии барабанной полости, используя операционный микроскоп. Очень важно правильно оценить состояние различных отделов среднего уха, особенно устья слуховой трубы. Состояние и подвижность цепи слуховых косточек часто зависит не только от длительности процесса, но и от расположения перфорации.

Во время ревизии иссекают рубцы, ограничивающие подвижность косточек, удаляют грануляции, полипы. Обязательно оценивают подвижность окон лабиринта, особенно осторожными должны быть манипуляции со стременем во избежание его подвывиха. Бережно надо относиться к слизистой оболочке барабанной полости. Если в результате ревизии барабанной полости нет грубых изменений, то выполняют тимпанопластику первого или второго типа. При поражении цепи слуховых косточек — оссикулопластику.

Оссикулопластика — реконструкция цепи слуховых косточек с целью восстановления или улучшения передачи звуковых колебаний на улитку, её считают частью многих слухоулучшающих операций. Техника выполнения оссикулопластики индивидуальна, необходим её рациональный выбор для каждого больного. Способ и материал определяет отохирург во время операции, учитывая возрастные особенности больного. В качестве трансплантационного материала используют протезы. Они могут быть биологическими (хрящ или кость — ауто- или аллотрансплантанты), синтетическими и полубиологическими (синтетическая ткань плюс натуральный материал). За рубежом и в нашей стране получили распространение протезы заводского производства (керамика, пластик, серебро, золото, титан и др.). После восстановления утраченной или повреждённой цепи слуховых косточек приступают к восстановлению барабанной перепонки. Мирингопластику считают как самостоятельной операцией, так и завершающим этапом тимпанопластики. Её задача не только в восстановлении барабанной перепонки, но и в реставрации барабанной полости.

При мирингопластике необходимо удалить омозолелые участки эпидермиса на наружной и внутренней поверхности барабанной перепонки. Размер трансплантата должен быть больше перфорации, необходима плотная, надёжная фиксация трансплантата с поверхностью барабанной перепонки. После выполненной операции наружный слуховой проход тампонируют специальными губками, ватными шариками или турундами, пропитанными смесью антибиотиков и гормональных препаратов. Из-за затруднения оттока послеоперационного, раневого отделяемого в некоторых клиниках используют различные дренажи, чаще всего резиновые.

Послеоперационное лечение и уход. После выполнения слухоулучшающей операции действия врача в послеоперационном периоде направлены на предупреждение развития воспалительного процесса в ухе и создание условий для приживления трансплантатов и закрепления результатов тимпанопластики. После перенесённой операции больной может находиться на свободном или постельном режиме в зависимости от типа и объёма перенесённой операции. Назначение антибиотиков внутрь или внутримышечно желательно после всех типов операций на срок 7-10 дней. Выполняют регулярную анемизацию устья слуховой трубы на оперированной стороне для улучшения дренажной функции. Назначают курс антигистаминных препаратов, иногда гормонов (гидрокортизон), витаминотерапию и другое симптоматическое лечение. Тампоны удаляют на 5-10-йдень после операции. В дальнейшем выполняют тщательный туалет уха с целью удаления раневого отделяемого, при этом применяют капли или инсуффляцию порошков антибиотиков. Из физиопроцедур в послеоперационном периоде используют ультрофиолетовое облучение, лазер, магнито- и МИЛ-терапию. Таким образом, в настоящее время оториноларингологи имеют средства и возможности восстановления не только поражённых анатомических образований уха, но и слуховой функции. Диспансеризация под наблюдением оториноларинголога, педиатра, семейного врача.

Прогноз. Благоприятный.


Оцените статью: (7 голосов)
4 5 7
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Хронический гнойный мезотимпанит
Хронический средний отит у детей





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти