Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Отогенный менингит

Отогенный менингит
Отогенный менингит — воспаление мягкой мозговой оболочки, сопровождающееся скоплением гноя в субарахноидальных пространствах. Составляет 25% среди всех отогенных внутричерепных осложнений у детей.

Этиология. Чаще обнаруживают микробные ассоциации: патогенные стафилококки, вульгарный протей, кишечная и синегнойная палочка, грибы и т. д.

Патогенез. Основная причина отогенного менингита — проникновение инфекции из полостей среднего уха при острых и хронических средних отитах в субарахноидальное пространство. При острых средних отитах инфекция проникает к мозговым оболочкам по кровеносным и лимфатическим путям. В раннем детском возрасте патогенная микрофлора из барабанной полости и антрума поступает также и по незаращённой/zsswra petrosquamosa.

При хронических гнойных средних отитах инфицирование субарахноидальных пространств происходит в результате разрушения верхних стенок барабанной полости и антрума кариозным процессом с последующим формированием вначале экстрадуральных, а затем и субдуральных абсцессов.


При высокой вирулентности инфекции и низкой сопротивляемости детского организма вместо формирования ограниченного пахилептоменингита инфекция диффузно распространяется по субарахноидальным пространствам, возникает разлитой гнойный менингит. Иногда отогенный менингит развивается в результате прорыва уже существующего мозгового абсцесса в субарахноидальное пространство, а также при нагноении тромба в сигмовидном или других синусах твёрдой мозговой оболочки.

Патологическая анатомия. Патологические изменения преобладают в мягкой мозговой оболочке, близко расположенной к основному очагу воспаления. Сосуды мягкой мозговой оболочки переполнены кровью, выражен отёк околососудистого русла. На основании мозга, а иногда и на полушариях большого мозга и мозжечка можно обнаружить выпот фибрина, скопление воспалительного экссудата в бороздах и над извилинами. Мозговые оболочки утолщены, уплотнены, местами некротизированы. Встречаются замкнутые очаги нагноения в субарахноидальном пространстве основания мозга, иногда на выпуклой поверхности противоположного полушария головного мозга, иногда в задней черепной ямке, редко даже в субарахноидальных пространствах спинного мозга.


Мозговые извилины утолщены, размягчены. Множественные мелкие очаги некроза коркового вещества. Скопление гноя в бороздах полушарий и цистернах основания мозга, близко расположенных к больному уху. При лабиринтогенном менингите патологические изменения преобладают в субарахноидальном пространстве у верхушки пирамиды.

Клиническая картина. В зависимости от вирулентности инфекции, путей и скорости её проникновения в субарахноидальные пространства головного мозга, сопротивляемости организма, адекватности проводимого лечения и многих других факторов клинические проявления отогенного гнойного менингита принято делить на три основные формы.
1. Протрагированный гнойный менингит развивается постепенно на фоне острого гнойного воспаления среднего уха, осложнённого антритом, масто-идитом или тромбозом сигмовидного синуса, или хронического гнойного эпитимпанита, осложнённого кариесом, холестеатомой, грануляциями. При этой форме менингита инфекция из полостей среднего уха постепенно, контактным путём, последовательно достигает твёрдой мозговой оболочки, вызывает вначале развитие наружного пахименингита, экстрадурального абсцесса, а затем закономерно проникает в субарахноидальное пространство головного мозга и ведёт к развитию гнойного лептоменингоэнцефалита.
2.


Интермиттирующая (рецидивирующая) форма отогенного гнойного менингита обусловлена периодическим поступлением инфекции в субарахноидальные пространства. Такая форма менингита обычно развивается на фоне неполноценной элиминации основного очага воспаления в полостях среднего уха и при неадекватном лечении.
3. Молниеносная (апоплектиформная) разновидность отогенного гнойного менингита отличается очень быстрым (молниеносным) развитием менингеальных симптомов. Она возникает чаще всего при вскрытии отогенного абсцесса головного мозга в субарахноидальные пространства или в желудочки головного мозга с быстрым распространением патологического экссудата по поверхности полушарий и на базальные отделы головного мозга.

Основное проявление менингита — головная боль. В начале заболевания головная боль преимущественно локализуется в височной области или в соответствующей половине головы, затем становится разлитой. Она очень сильная, нестерпимая; ребёнок стонет, кричит. Головная боль усиливается при разнообразных внешних раздражителях: звуковом, световом, тактильном. Головная боль может приступообразно усиливаться или внезапно уменьшаться, иррадиировать в зубы, затылочную область или распространяться вдоль позвоночника в крестцовую и копчиковую области.

Общее состояние детей при отогенном гнойном менингите очень тяжёлое. В начале заболевания отмечают негативное отношение ребёнка ко всему окружающему, плаксивость, повышенную возбудимость, агрессивность, отказ от проведения необходимого обследования. Ребёнок враждебно настроен по отношению к близким. Сознание в начале заболевания ясное, затем наступает помутнение сознания, переходящее в бред. Ребёнок старается уединиться, неохотно отвечает на вопросы, лежит на боку, чаще на стороне больного уха, заторможен, пытается спрятаться под одеяло. При дальнейшем нарастании мозговых симптомов впадает в кому. Развитие отогенного гнойного менингита протекает на фоне повышенной температуры тела. У детей раннего возраста она нередко повышается до 39-40 °С и выше. Очень редко она может оставаться субфебрильной. Температурная реакция сопровождается ознобами. Пульс частый, неравномерного наполнения и напряжения, иногда аритмичен, при высоком внутричерепном давлении — замедлен.

Головокружение неопределённого характера обычно сопутствует воспалению мозговых оболочек задней черепной ямки. На высоте приступов головных болей возникает тошнота, рвота. По мере нарастания воспалительного процесса в оболочках и корковом веществе головного мозга происходит развитие разнообразных неврологических симптомов. Воспалительный процесс и повышенное внутричерепное давление вызывают раздражение мозговых оболочек, сопровождающееся рядом изменений. Один из самых ранних симптомов отогенного менингита — ригидность заты-лочных мышц. Она может выражаться лёгким затруднением при наклоне головы вперёд. Если попросить ребёнка наклонить голову вперёд, то при ригидности затылочных мышц ему это сделать не всегда удаётся. При тяжёлых отогенных менингитах отмечают резкое напряжение затылочных мышц вплоть до развития опистотонуса.

Симптом Брудзинского «верхний»: при исследовании ригидности затылочных мышц происходит непроизвольное сгибание колен и подтягивание их к животу, изредка с пронацией стоп. Симптом Брудзинского «нижний»: при пассивном сгибании одной ноги в тазобедренном и коленном суставах аналогичное сгибание происходит и в другой ноге. У маленьких детей при исследовании ригидности затылочных мышц иногда происходит поднятие рук в плечевых суставах и сгибание в локтях. Раздражение мозговых оболочек довольно часто выражается клоническими и тоническими судорогами в конечностях и в области лицевого нерва. Чаще всего возникает односторонний паралич отводящего и лицевого нервов. Сухожильные, периостальные и кожные физиологические рефлексы неравно-мерно повышены. Нередко возникают патологические пирамидные симптомы Россолимо, Оппенгейма и Гордона.

Довольно частые симптомы отогенного гнойного менингита — изменения глазного дна в виде венозного стаза, спазма артерий и множественных мелких кровоизлияний на глазном дне, нарушение реакции зрачков. При локализации воспалительного процесса в задней черепной ямке возникает спонтанный нистагм горизонтальный или горизонтально-ротаторный, направленный в сторону больного уха. Очень редко отмечают вертикальный спонтанный нистагм. Большинство симптомов, встречающихся при отогенном гнойном менингите, — следствие не только воспаления мозговых оболочек, а результат энцефалитических изменений, возникающих обычно и при других внутричерепных осложнениях, поэтому описываемые симптомы теряют свою специфичность.

Диагностика. Данные отоскопии, рентгенографии и особенно компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии височных костей помогают установить деструктивные процессы в крыше барабанной полости или антрума, а исследование неврологического статуса, изучение изменений в анализах крови и особенно спинномозговой жидкости позволяют диагностировать внутричерепное отогенное осложнение.

Особого внимания при отогенном гнойном менингите заслуживают изменения спинномозговой жидкости. В норме ликвор — прозрачная, бесцветная жидкость. Нормальное давление её у лежащего ребёнка при спинномозговой пункции составляет 80-150 мм вод.ст. Жидкость при этом вытекает с частотой 45-60 капель в минуту.

При исследовании нормальная спинномозговая жидкость содержит 0-5 клеток в 1 мкл. Повышение содержания клеток от 5 до 10 в 1 мкл указывает на функциональные сдвиги в реактивных элементах центральной нервной системы, а содержание клеток больше 10 в 1 мкл всегда указывает на возникновение патологического процесса в центральной нервной системе. Нормальный ликвор содержит только лимфоциты.

При отогенном гнойном менингите спинномозговая жидкость становится мутной. В зависимости от содержания в ней клеточных элементов она вначале принимает слегка опалесцирующий вид, а при выраженном воспалительном процессе становится мутной, гноевидной. Давление её повышается до 300-800 мм вод.ст. Цитоз постепенно нарастает и нередко исчисляется сотнями и тысячами клеток в 1 мкл. При отогенных гнойных менингитах всегда преобладают нейтрофилы. В норме общее содержание белка в ликворе колеблется в пределах 0,2-0,5 г/л; содержание сахара около 60 г/л, а хлоридов — около 730 ммоль/л.

При отогенном гнойном менингите явления плеоцитоза сопровождаются пов-шением содержания белка и закономерным снижением содержания сахара и хлоридов в спинномозговой жидкости. Воспалительные явления в мозговых оболочках и веществе головного мозга сопровождаются закономерными изменениями и со стороны крови. При разлитом гнойном менингите у детей наблюдается выраженный лейкоцитоз, достигающий 18-30х109/л, резкий нейтрофилёз, токсическая зернистость нейтрофилов. СОЭ достигает 20-35 мм/ч. Повышенное содержание в крови эозинофилов на фоне адекватного патогенетического лечения свидетельствует обычно о положительных сдвигах в течении основного заболевания.

Дифференциальная диагностика. В первую очередь необходимо провести дифференциальную диагностику отогенного гнойного менингита с туберкулёзным менингитом. Последний обычно развивается на фоне специфического поражения различных органов и систем: лёгких, лимфатических узлов, почек, опорнодвигательного аппарата. Иногда туберкулёзный менингит у детей возникает на фоне туберкулёзного поражения органа слуха.

Туберкулёзный менингит отличается медленным началом, постепенным раз-витием неврологической симптоматики на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Типичная клиническая картина туберкулёзного менингита протекает в виде трёх фаз: продромальной, явной менингитической и паралитической. При дальнейшем развитии туберкулёзного процесса постепенно усиливаются головные боли, развивается неврологическая симптоматика, обусловленная повышением внутричерепного давления. Основной метод диагностики туберкулёзного менингита — исследование спинномозговой жидкости. При туберкулёзном менингите ликвор всегда светлый, с умеренным лимфоцитарным плеоцитозом, повышенным содержанием белка и небольшим количеством сахара. Давление спинномозговой жидкости высокое. При отстаивании спинномозговой жидкости в ней происходит выпадение тонкой плёнки фибрина. Большое значение для дифференциальной диагностики имеет обнаружение в спинномозговой жидкости туберкулёзных палочек. Церебральный эпидемический менингит вызывается внутриклеточным менингококком, последний обычно и находят при исследовании спинномозговой жидкости. Заболевание возникает внезапно. Клинические симптомы менингита предшествуют поражению органа слуха.

Лечение. Цели лечения:
• Тщательная элиминация основного очага воспаления в полостях среднего уха, послужившего основной причиной возникновения и развития этого грозного внутричерепного осложнения.
• Прекращение дальнейшего распространения инфекции на соседние участки височной кости и различные структурные образования головного мозга.
• Борьба с уже возникшими патологическими состояниями в различных структурных образованиях головного мозга.

Хирургическое лечение. Обезболивание общее (эндотрахеальный наркоз). Если внутричерепное осложнение развилось в результате обострения хронического гнойного эпитимпанита, осложнённого холестеатомой, кариесом или грануляциями, выполняют расширенную общеполостную операцию с удалением всех патологически изменённых тканей височной кости и широким обнажением твёрдой мозговой оболочки средней и задней черепной ямки. Также выполняют ревизию и дренирование экстрадурального и субдурального пространств, аспирацию электроотсосом экссудата из субарахноидального пространства и с поверхности мягкой мозговой оболочки. Производят тщательный туалет мозговых оболочек и обнажённой поверхности коры головного мозга, орошение их антибактериальными препаратами.

При острых средних отитах, спровоцировавших отогенный гнойный менингит, производят расширенную мастоидоантротомию с обнажением твёрдой мозговой оболочки средней и задней черепной ямки до здоровых участков и аналогичную ревизию и дренирование экстрадурального и субарахноидального пространства. При высоком внутричерепном давлении производят спинномозговую пункцию. Результаты исследования ликвора важны для выбора наиболее адекватного комплексного лечения ребёнка в послеоперационном периоде.

Медикаментозное лечение. При выборе антибактериальной терапии необходимо руководствоваться общим состоянием ребёнка, чувствительностью выделенной из полостей среднего уха и субарахноидального пространства микрофлоры. Довольно часто требуется комбинация нескольких антибиотиков, их назначают в оптимальных для данного возраста дозировках. Антибиотики при разлитом гнойном менингите обычно вводят внутримышечно, внутривенно или реже внутриартериально. При определённых показаниях антибиотики (натриевая соль пенициллина) можно вводить интралюмбально. Доказано, что ввиду хорошей проницаемости большинством антибиотиков гематоэнцефалического барьера особых показаний для их интралюмбального введения в настоящее время нет. Назначают дегидратационную, дезинтоксикационную терапию.

Прогноз. Прогноз сомнительный. При отсутствии адекватного патогенетического лечения возможно развитие других внутричерепных осложнений, в частности отогенного абсцесса мозга.

Диспансеризация. Наблюдение педиатра, оториноларинголога, офтальмолога, нейрохирурга и семейного врача.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Наружный пахименингит
Отогенные внутричерепные осложнения у детей
Отогенный абсцесс мозга
Отогенный абсцесс мозжечка
Отогенный арахноидит





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти