Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Нарушения вестибулярного аппарата

Нарушения вестибулярного аппарата
Вестибулярный аппарат обладает исключительно высокой функциональной чувствительностью, а симптомы его поражения зависят от тяжести и локализации процесса, возможности вовлечения компенсаторных механизмов, которые у детей очень лабильны. Вестибулярные нарушения (лабиринтит, лабиринтная дисфункция) и их проявления в значительной степени зависят также от возраста пациентов.

Исследование вестибулярной функции — неотъемлемая часть общего клинического оториноларингологического обследования детей. Дети, в отличие от взрослых пациентов, часто не могут сформулировать жалоб на головокружение, определить степень нарушения статики и координации. В связи с этим особенно необходима объективная регистрация состояния вестибулярной функции.

В настоящее время в практике детской отиатрии применяют методы, позволяющие не только комплексно оценить функцию восприятия пространства, складывающуюся из вестибулярной, слуховой, зрительной, тактильной, мозжечковой и проприоцептивной рецепции, но и раздельно определить состояние каждого звена вестибулярного анализатора.

Этиология.


Кохлеовестибулярные нарушения у детей наиболее часто наблюдают при следующих патологических состояниях:
❖ хронических гнойных средних отитах и состояниях после радикальной операции на ухе;
❖ осложнениях острого и хронического гнойного среднего отита (тимпаногенные лабиринтиты, арахноидит задней черепной ямки, абсцесс мозжечка);
❖ острых инфекционных заболеваниях;
❖ интоксикациях (медикаментозный кохлеовестибулярный неврит, глистная инвазия);
❖ нарушениях кровообращения (нейроциркуляторная дистония, кровоизлияние во внутреннее ухо);
❖ травмах головы и шеи;
❖ опухолях мозга.

Эпидемиология. Работ по распространённости приступов головокружения в детском возрасте очень мало. М. Хавье, Дж. Пушко провели анкетирование 5000 детей и подростков. У 37 из них отмечены головокружения после перенесённых заболеваний, несчастных случаев, употребления табака, алкоголя или наркотиков.


Этим пациентам в последующем проведено тщательное обследование. У шести из них отмечено головокружение продолжительностью от нескольких секунд до нескольких минут, с частотой приступов до нескольких раз в неделю.

Тошнота, как правило, отсутствовала. Никто из детей не ощущал затруднения в движениях после приступа головокружения. У большинства из них нормальный слух. Десять детей перенесли более трёх отитов за свою жизнь. Наличие отитов не коррелировало со случаями потери слуха или с возникновением приступов головокружения. Шум в ушах у половины детей был мягкий, двусторонний. Высок был процент случаев ушной боли. По заключению авторов, каждый шестой ребёнок страдает приступами голо-вокружения, которые обычно непродолжительны по времени, а их интенсивность варьирует от слабой до умеренной.

Причинами головокружения у детей могут быть заболевания внутреннего уха, поражение вестибулярных нервов, заболевания головного мозга, или оно может быть обусловлено психогенными факторами.


Особый вид головокружения у детей — доброкачественное пароксизмальное головокружение, характеризующееся внезапными приступами в течение секунд или минут. Во время приступа у детей выявляют нистагм, координационные нарушения, дети не могут встать без поддержки. Приступ возникает быстро, внезапно, а затем медленно исчезает. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей имеет благоприятный исход и не служит главным предвестником развития мигрени.

Пароксизмальное головокружение у детей сложно исследовать с эпидемиологической точки зрения. Сам термин незнаком многим детям, а понятие о вращении им объяснить трудно. Разработан специальный опросник для выявления распространённости мигрени и её эквивалентов среди детей школьного возраста, куда были включены пункты, касающиеся приступов головокружения в прошедшем году. Анкета была предложена 2165 детям (10% школьников города Абердин, Шотландия). 314 детей указали по крайней мере один эпизод головокружения в прошедшем году. Родители этих детей более чем в половине случаев находили объяснение этому состоянию; в 44% случаев головокружения были необъяснимы.

При изучении группы из 92 детей как минимум с тремя эпизодами головокружения за год родители находили объяснение только в 48% случаев (включая 12% детей с приступами мигрени). Из 57 детей с тремя эпизодами головокружения у 45 они имели характер вращения самого ребёнка или окружающей обстановки. При этом нарушалось состояние ребёнка, но не было потери сознания, неврологических симптомов или потери слуха. Другие свойственные для мигрени симптомы в виде бледности, тошноты, звуко- и светобоязни обнаружены чуть более чем у половины детей. В 47% случаев пароксизмальное головокружение было единственным симптомом. Возрастной пик приходится на возраст 12 лет, однако подобному состоянию подвергаются все возрастные группы. Наименьшая распространённость среди детей младшего возраста, по-видимому, связана с трудностью оценки симптомов у детей 8-9 лет.

Пароксизмальное головокружение — нередкое для детства заболевание и, несмотря на трудную диагностику, его возникновение доставляет значительные проблемы таким детям. С эпидемиологической точки зрения прослеживается связь между пароксизмальным головокружением и развитием мигрени.

Проведённое долгосрочное исследование двух групп детей, страдающих доброкачественным пароксизмальным головокружением, показало, что в большинстве случаев головокружения подвергаются спонтанной ремиссии и параллельно с исчезновением приступов головокружения развиваются мигренеподобные головные боли или состояния, патогенетически близкие к ним. Авторы рассматривают пароксизмальное доброкачественное головокружение как предвестник мигрени, тем более что механизм развития головокружения в этом случае схож с таковым при мигрени. Отмечено избирательное поражение ствола мозга в области вестибулярных ядер и вестибуломозжечковых проводящих путей. По мере роста ребёнка происходит изменение анатомических, обменных и функциональных характеристик с последующим спонтанным исчезновением головокружений либо с преобразованием их в мигренеподобный синдром.

Так называемые отсроченные (вторичные) головокружения у детей, или эндолимфатическую водянку. Под этим состоянием подразумевается возникновение рецидивирующих (системных) головокружений на фоне уже развившейся нейросенсорной тугоухости. Симптомы аналогичны таковым при болезни Меньера, однако при обследовании не всегда выявляют шум в ушах и «флюктуирующую тугоухость». Промежуток време¬ни между развитием тугоухости и появлением головокружений колеблется от нескольких месяцев до десятилетий. Нейросенсорная тугоухость в этих случаях часто развивается в детстве, а присоединение головокружений происходит уже во взрослом состоянии.

Причиной первичной нейросенсорной тугоухости могут быть перелом височной кости, дисплазия внутреннего уха, вирусные и бактериальные лабиринтиты; в ряде случаев причину выяснить не удаётся. Вторичную эндолимфатическую водянку, обусловливающую головокружения, преимущественно обнаруживают на стороне потери слуха, однако она может поражать и контралатеральное ухо. Это свидетельствует об изначально двустороннем поражении (лабиринтите) различной степени тяжести. При отсутствии чёткой односторонней вестибулярной патологии необходимо проведение электрокохлеографии.

В большинстве случаев головокружение не приводит к инвалидизации и поддаётся консервативному лечению (антигистаминные препараты, блокаторы медленных кальциевых каналов). В нескольких случаях может быть произведена лабиринтэктомия и даже деструкция вестибулярной порции преддверно-улиткового нерва.

Головокружения у детей могут быть связаны с нарушениями зрения. В нормаль-ном (эмметропическом) глазе поддержание бинокулярного зрения с фиксацией взора зависит от стабильной конвергенции с проекцией точек на корреспондирующих точках сетчатки и от аккомодации. Некоторые глазные расстройства могут приводить к повышению напряжения глазных мышц. Недостаточность бинокулярного зрения и конвергенции могут вызывать затруднения при чтении, перенапряжение зрения и головные боли. Некоторые пациенты жалуются на неустойчивость и головокружения. Головокружения могут быть как единственным симптомом, так и сочетаться с головной болью и жалобами на нарушение функции зрения. Симптомы обычно возникают после 6 лет, однако чаще после 10 лет. Они достигают наибольшей интенсивности в конце дня или после значительной нагрузки, хотя могут возникать и после пробуждения (при дальнозоркости) или после работы на компьютере. Во всех случаях детальный сбор анамнеза и офтальмологическое исследование обязательны для исключения глазной патологии как возможной причины головокружений и неустойчивости. Исследование включает определение рефракции, остроты зрения и подвижности глазного яблока. Анизометропия, латентная гиперметропия, лёгкая пресбиопия, латентное косоглазие, гетерофория и недостаточность конвергенции часто приводят к головокружениям.

Диагностика вестибулярных нарушения. У детей, особенно младшего возраста, диагностировать головокружение чрезвычайно затруднительно. В связи с этим не следует пренебрегать простым внимательным наблюдением за поведением ребёнка. Обычно маленькие дети при головокружении лежат лицом вниз с закрытыми глазами, не хотят, чтобы их беспокоили. К дополнительным признакам головокружения можно отнести страх, общее недомогание, постоянное стремление за что-нибудь держаться. У детей в возрасте от 1 года до 5-6 лет экспериментальный нистагм менее выражен при значительных вестибуловегетативных реакциях, тогда как ответная реакция у детей старшего возраста постепенно приближается к реакции взрослых. Тоничность постнистагма у детей часто выражена более чётко.

Особенность вестибулярных проявлений при поражении заднечерепной ямки в раннем детском возрасте определена неполным анатомическим развитием вестибулярного аппарата. В норме вестибулярные рефлексы у новорождённых значительно отличаются от рефлексов у взрослых: у детей менее чётко сформирована быстрая фаза нистагма, хуже развивается оптокинетический нистагм, есть возможность длительной компенсации вестибулярных нарушений в связи с гипертензивными явлениями из-за расхождения швов. Относительно недавно выработанные сложные рефлексы и поведенческие реакции (статика, походка, фиксация взора) нарушаются раньше и грубее, чем у взрослых. Таким образом, во всех случаях вестибулярного исследования его цель — дифференциальная диагностика уровня поражения вестибулярной системы, которая позволяет подобрать оптимальный режим терапии. При этом (хотя, как и у взрослых, используются обычные методы) способу регистрации вестибулярных ответов корнеоретинального потенциала, рефлекса с вестибулярного аппарата на глазодвигательные мышцы в педиатрической практике придаётся особое значение.

Методика битермального калорического теста, водного или воздушного, позволяет раздельно определить функцию каждого из лабиринтов. При сухой перфорации барабанной перепонки у обследуемого предпочтительна воздушная калоризация, которая позволяет избежать обострения процесса. Эту методику обычно сочетают с проведением вращательной стимуляции методом дозированных вращательных нагрузок — одного из самых современных объективных способов оценки вестибулярной функции, позволяющего дозировать величину вращательного стимула и количественно оценивать результат. Сопоставление характера ответов на калорическую и вращательную пробы, параметров нистагменной реакции позволяет судить об уровне поражения вестибулярного анализатора: центральным поражениям свойственны диссоциированные реакции, периферическим — одно-направленные вестибулярные ответы, что учитывают в комплексе отоневрологических данных. Диагностическая ценность таких методов, как непрямая отолитометрия, стабило- и кефалография, позволяющих определить функцию преддверного отдела лабиринта, в детской клинической практике изучена недостаточно.

В течение последних лет при вестибулярных исследованиях всё большее значение приобретает использование электронной техники. Её применение позволяет проводить обследование большого контингента детей, чтобы определить допустимую величину нагрузки, провести математический анализ любых параметров ответной реакции. И, хотя вестибулярную функцию принято оценивать главным образом по параметрам нистагма, у детей всех возрастных групп необходимо учитывать также соматические и вегетативные реакции, которые при снижении или даже полном выпадении нистагменной реакции — существенная помощь в диагностике.

Учитывая трудности дифференциальной диагностики лабиринтных и ретролабиринтных поражений воспалительного и невоспалительного характера, перечисленные методы исследования в клинической практике у детей следует дополнять параклиническими электрофизиологическими методиками: реоэнцефалографией, ультразвуковым исследованием и другими исследованиями. Из менее изученных способов исследования вестибулярного аппарата в детском возрасте можно выделить определение оптокинетического нистагма.

В этих случаях возникает вопрос: могут ли дети безошибочно следить взглядом за движущимся объектом? С какого возраста это возможно? Исследования показывают, что в связи с незрелостью структур нервной системы у детей функция прослеживания взглядом за движущимся предметом появляется лишь во втором десятилетии жизни ребёнка. Установлено, что дети не очень точно прослеживают взглядом за движущимся объектом: они имеют широкие возможности в развитии данной функции. Слежение взглядом за движущимся предметом развивается по мере развития ребёнка и достигает полного развития в период отрочества.

При сравнении данных оптокинетического и калорического нистагма у детей с тяжёлыми вестибулярными расстройствами было показано, что при проведении оптокинетической пробы чёткое совпадение результатов с калорической пробой отмечено только примерно в 1/3 случаев в связи с достаточно большим промежутком времени между проведением калорической и оптокинетической проб.

Заслуживает внимания перспективный метод регистрации вызванных вестибулярных мышечных потенциалов — исследование саккулоспинальных проводящих путей. Метод можно применять у детей после 3 мес (после того, как ребёнок начинает держать голову). Отсутствие потенциалов (при активном сокращении грудино-ключично-сосцевидной мышцы) с этой же стороны говорит о повреждении этих проводящих путей. Таким образом, применение новых методов исследования вестибулярной функции у детей даёт возможность диагностировать и определять прогноз в острой фазе заболевания (возможность компенсации и восстановления функции) при головокружениях. В будущем такие исследования помогут открыть новые патофизиологические аспекты возникновения подобных расстройств.

Существуют попытки провести графическую регистрацию поддержания статической позы для диагностики головокружения у детей. Поскольку головокружение у детей может проявляться как мягкой, так и тяжёлой атаксией и быть обусловлено нарушениями в центральной и периферической нервной системе, диагностика головокружения у детей должна основываться не только на классических тестах и на данных аудиологического и неврологического исследования, но и на полных тестах. Только на основании этого можно составить полную клиническую картину болезни. Графическая регистрация поддержания статической позы может дать необходимую информацию о контроле поддержания статической позы и помочь в определении стратегии помощи больным детям. Изучая головокружение, авторы проконтролировали позы в четырёх группах здоровых детей в порядке развития характеристик их стабилометрических (постоянных) параметров. Результаты были обработаны относительно параметров статокинезограмм поверхности и объёма с учётом возраста детей. В группе из 62 детей, страдающих головокружениями с установленными диагнозами, было выбрано пять случаев, в которых графическая запись контроля поддержания статической позы помогает раскрыть практически любой случай нарушения равновесия. Использование различных параметров стабилометрических данных позволяет контролировать вероятность прогрессирования вестибулярного заболевания, а также влияние медико-реабилитационной терапии.

Учитывая, что в значительной части случаев диагностика вестибулярных расстройств необходима и при подозрении на патологию центрального характера, следует кратко остановиться на определении обонятельной, вкусовой функций, а также нарушений чувствительности слизистой оболочки носа и глотки, поскольку они входят в объём отоневрологического обследования.

Диагностика нарушений чувствительности слизистой оболочки носа и глотки. При патологических процессах различного рода в области проводящих путей и центров тройничного нерва можно наблюдать расстройства чувствительности слизистой оболочки носа в виде повышения её — гиперестезии, понижения — гипестезии или отсутствия чувствительности — анестезии.

Исследование производят следующим образом: осторожно проводят пуговчатым зондом по поверхности слизистой оболочки нижних и средних носовых раковин, что обычно сопровождается умеренно выраженным чихательным рефлексом и слезотечением. При нарушении функции тройничного нерва эти реакции ослабевают, дети старшего возраста отмечают, что прикосновение к слизистой оболочке той или другой половины носа ощущается слабее. Одновременное снижение чувствительности слизистой оболочки носа и роговичных рефлексов с двух сторон — общемозговой гидроцефальный симптом. Одностороннее нарушение чувствительности может указывать на локализованный патологический процесс в области мостомозжечкового угла и передней черепной ямки в близком соседстве с тройничным (гассеровым) узлом.

Исследование чувствительности слизистой оболочки глотки производят путём лёгкого прикосновения зонда или шпателя к мягкому нёбу и задней стенке глотки. Так определяют состояние тройничного (верхний отдел глотки), языкоглоточного (средний отдел глотки) и блуждающего (нижний отдел глотки) нервов. Нарушения чувствительности глотки чаще всего связаны с местными патологическими процессами: атрофическим фарингитом, хроническим тонзиллитом, аномалиями шиловидных отростков, инородными телами и т. д. Однако следует иметь в виду и возможность центральных нарушений, возникающих при опухолях, травмах черепа, истерии, органических заболеваниях стволового отдела мозга.

Диагностика нарушений обонятельной и вкусовой функций. Исследование обонятельной функции у детей дошкольного возраста проводят с помощью ватных шариков и турунд, предварительно смоченных той ароматической жидкостью, запах которой знаком ребёнку. Используют чаще фрукты, лимоны, цветы, продукты (сыр), кофе, ванилин. Исследование обонятельной функции у детей старшего возраста может быть качественным и количественным.

Первый способ заключается в том, что ребёнку предлагают понюхать то или иное пахучее вещество и сообщить о своих ощущениях. Затем определяют порог обоняния - минимальное количество пахучего вещества, способного вызвать обонятельные ощущения. Используют обычно четыре стандартных раствора: 0,5% раствор уксусной кислоты (I степень), чистый винный спирт (II степень), настойка валерианы (III степень) и нашатырный спирт (IV степень). Некоторые из этих веществ влияют на тройничный нерв, а также вкусовой рецептор. Именно поэтому в случае необходимости более точных исследований используют вещества, воздействующие только на обонятельный анализатор: воск, розовую воду, настойку горького миндаля, лавандовое масло, анис. Количественное исследование обонятельной функции проводят с помощью прибора ольфактометра. В детской практике начинают всё шире применять методы объективной регистрации порогов обоняния, основанные на безусловных рефлексах центральной нервной системы.

Нарушения обонятельной функции при поражении центральной нервной системы характерны для патологических процессов в передней и средней черепных ямках. Наиболее грубые расстройства обоняния отмечены при опухолях основания черепа (например, арахноэндотелиомы ольфакторной ямки), абсцессах и опухолях лобной и лобно-теменной областей. Следует обратить внимание и на возможность появления обонятельных галлюцинаций, что даёт основание заподозрить патологический процесс в области гиппокампальной борозды на стороне поражения. Поскольку обонятельные пути не перекрещиваются, нарушение обоняния обычно соответствует стороне локализации процесса.

При исследовании вкусовой чувствительности следует иметь в виду, что она сложна и зависит от поражения промежуточного, языкоглоточного и блуждающего нервов. Основной вкусовоспринимающий орган — язык; вкусовую чувствительность определяют для каждой его половины. Необходимо раздельно учитывать также данные исследования передних двух третей и задней трети языка, так как первые иннервируются ветвями промежуточного, а задняя треть — языкоглоточного нерва. Регистрацию порогов вкусовых ощущений производят по минимальным концентрациям раствора, правильно определяемого исследуемым. Обычно используют сахар и соль: каплю раствора наносят пипеткой, после каждого исследования рот следует прополоскать. Расстройство вкусовой чувствительности передних 2/3 языка может указывать на поражение барабанной струны или лицевого нерва выше его отхождения, задней трети — на поражение языкоглоточного нерва. Поражение височной и теменной долей иногда сопровождается появлением вкусовых галлюцинаций.


Оцените статью: (10 голосов)
3.9 5 10
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Инфекционное поражение внутреннего уха
Лабиринтиты
Лекарственные кохлеовестибулярные нарушения
Новообразования
Отогенный арахноид задней черепной ямки





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти