Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Отосклероз

Отосклероз
Главное проявление отосклероза (отоспонгиоза) — заболевание лабиринтной стенки с формированием новой костной ткани в районе окна преддверия. Причина возникновения этого процесса пока не ясна. Отоочаг, выраженный в той или иной степени, встречается в 45 случаях на 500 обследованных височных костей (1% у африканцев). Клинические признаки выявляют лишь у 12% больных отосклерозом. Чаще страдают женщины. Отосклероз редко возникает в допубертатном периоде и после 50 лет, первые признаки заболевания появляются в возрасте от 20 до 25 лет.

Диагностика. Жалобы на постепенное понижение слуха вначале на одно ухо (в дальнейшем вовлекается и второе ухо), шум в ушах. Больной отмечает, что в шумной обстановке он якобы слышит лучше — paracusis Wilisi (военный врач, отметивший, что жена полкового барабанщика, страдавшая отосклерозом, слышала лучше, когда муж бил в барабан). В анамнезе у женщин иногда определяют связь между первыми признаками тугоухости и беременностью, родами, периодом вскармливания грудью.


Известно, что с каждой беременностью и родами тугоухость прогрессирует. Именно поэтому в период запрета абортов выявление отосклероза могло быть показанием к прерыванию беременности.

Двусторонняя кондуктивная тугоухость в 50% случаев бывает наследственной. При отоскопии наблюдают нормальную барабанную перепонку; иногда через истончённую барабанную перепонку просвечивает промонториум красноватой окраски (симптом Швартце), что свидетельствует об усиленном кровоснабжении этой зоны, другими словами, определяют активный очаг отосклероза. Слуховая труба функционирует нормально. На аудиограмме — кондуктивная тугоухость, типична «выемка Кархарта» — снижение кривой костной проводимости на 5 дБ на 500 Гц, 10 дБ на 1000 Гц, 15 дБ на 2000 Гц и 5 дБ на 4000 Гц. Дифференцировать отосклероз нужно с нарушением цепи слуховых косточек при нормальной барабанной перепонке (врождённая аномалия, механический разрыв цепи слуховых косточек при воздушной контузии), перцептивной тугоухостью. Некоторое значение имеет врождённое расширение костного отдела слухового прохода, повышенная ранимость кожи наружного слухового прохода, истончение барабанной перепонки, но эти признаки отосклероза выявляют далеко не у всех больных.


Существовало мнение, что «при отосклерозе больной ничего не слышит, а врач ничего не видит», другими словами, отсутствуют какие-либо внешние признаки болезни.

Лечение. Методов консервативного лечения отосклероза не существует. Больным не рекомендуется подвергаться инсоляции, при которой усиливается выработка витамина D, способствующего процессу склерозирования. Эффективно хирургическое лечение. Впервые хирургическое вмешательство при отосклерозе было предпринято Мийо в 1890 г. Через разрез барабанной перепонки он старался пальпировать длинную ножку наковальни, чтобы сдвинуть фиксированное стремя. В 1892 г. Блейк и Джек сообщили об опыте извлечения стремени из окна преддверия у больных отосклерозом, и многие врачи прибегали к этим методам борьбы с тугоухостью. Однако гнойные лабиринтиты, возникавшие после такой операции (лекарственного прикрытия не было), остановили такие вмешательства при отосклерозе, но научные исследования, поиск эффективной помощи больным продолжались, и Гольмгрен предложил создавать искусственное окно в полукружном канале и прикрывать его кожным лоскутом, что обеспечивало перемещение перилимфы под влиянием звуковых колебаний от нового окна к окну улитки или наоборот.


Позже усовершенствовали методику фенестрации лабиринта и добивались улучшения слуха в 70-80% операций. Розен в 1952 г. в новых условиях (специальные микроинструменты, оперирование под контролем лупы, микроскопа, наличие антибиотиков) возобновил методику раскачивания фиксированного стремени — «прямая» и «непрямая» мобилизация. Вследствие усилия, прилагаемого к шейке стремени («непрямая» мобилизация), и смещения его кзади удавалось разломить отоочаг у переднего полюса подножной пластинки и тем самым сделать стремя подвижным, что приводило порой к полному восстановлению слуха; около 30% больных после операции могли хорошо слышать длительное время. При циркулярной фиксации, утолщении подножной пластинки приходилось разрушать аннулярную связку специальными инструментами по всей периферии основания стремени и высвобождать стремя («прямая» мобилизация). В 1957 г. Розен приезжал в нашу страну и демонстрировал свою технику мобилизации стремени, подарил наборы специальных инструментов, и у нас стали возникать центры по операциям на стремени.

Однако результаты мобилизации стремени оказались нестойкими, возникала иммобилизация, рефиксация стремени, и в дальнейшем при отосклерозе стали разрабатывать операции по удалению стремени и замене его протезом. Фаулер в 1956 г. предложил операцию стапедэктомии (удаление передней ножки стремени и части подножной пластинки, сращённой с отоочагом). Тем самым мобилизовался задний полюс подножной пластинки, который был связан с задней ножкой стремени, наковальней, что обеспечивало давление остатков пластинки на перилимфу, и звукопроведение восстанавливалась почти в полном объёме. В 1957 г. Ши усо-вершенствовал технику операций на основании стремени, возникло новое направление — стапедопластика, когда в основании фиксированного отоочагом стремени высверливают отверстие диаметром в 1 мм. В это отверстие устанавливают ножку протеза, связанного с длинной ножкой наковальни, восстанавливая звукопередающую цепь, что улучшает слух в 90-95% случаев. Различают локализованную форму отосклероза и диффузную. В первом случае отоочаг может быть только в области переднего полюса окна предверия или поражать по окружности основание стремени. При диффузной форме вся подножная пластинка может быть диффузно изменена, резко утолщена, отоочаг распространяется не только на края ниши, но захватывает ножки стремени и сухожилие стременной мышцы. Редко отосклеротические очаги бывают в нише окна улитки.

Хирургическое лечение. Предсказать результат хирургического вмешательства при отосклерозе можно на основании некоторых условий. Необходимо оценить резерв улитки — ширину коридора между кривыми костной и воздушной проводимости. Следует учитывать, что аудиометрия чистыми тонами не всегда даёт полную картину соответствия с реальным слухом, другими словами, не всегда можно точно судить о функции внутреннего уха. Много информации даёт выявление «выемки Кархарта». Необходимо сопоставление тональной и речевой аудиометрии, регистрация стапедиального рефлекса; следует помнить, что при стапедэктомии в 1% случаев происходит выпадение функции внутреннего уха, поэтому должны быть взвешены все моменты «за» и «против» операции. Стапедэктомия может быть вначале проведена на хуже слышащем ухе, а через 6-12 мес — на другом ухе. В современных условиях во всём мире отдают предпочтение различным вариантам стапедопластики, или стапедэктомии, в зависимости от анатомических условий в области ниши окна преддверия, нависании канала лицевого нерва, распространённости отосклеротического очага. Можно сказать, что разработан стандарт самой операции, который подразумевает удаление всего стремени и прикрытия окна преддверия стенкой вены, слизистой оболочкой, фасцией, жиром. В качестве колюмеллы, соединяющей длинную ножку наковальни и прикрывающую окно ткань, можно использовать собственные ткани больного, фрагменты стремени, а также аллопластические материалы — протезы из тефлона, титана, платины и других материалов.

В настоящее время предпочитают малую фенестрацию основания стремени, протезы диаметром около 1 мм и сохранение сухожилия стременной мышцы, что позволяет достигать не только прекрасных функциональных результатов, но и защищать внутреннее ухо от чрезмерно громких звуков. Операцию производят через эндоуральный подход к барабанной полости. Перед операцией необходимо добиться стерильности кожи наружного слухового прохода, так как совершенно недопустимо проникновение патогенной флоры в полость среднего уха и распространение её во внутреннее ухо; не должно быть проявлений любой формы наружного отита. Кроме того, если больной пользуется слуховым аппаратом с вкладышем, то рекомендовано в течение двух недель до операции избегать его применения, чтобы не повредить очень нежную кожу слухового прохода. У больных отосклерозом часто отсутствует ушная сера, но, если она обнаружена, необходимо очень осторожно и щадяще её удалить. Для санации ушного канала перед операцией используют 5% раствор йода. В основном применяют местное обезболивание (1-2 мл 10% раствора лидокаина, 2% раствора прокаина, артикаина). Раствор вводят в область задневерхней стенки наружного слухового прохода; на границе перепончато-хрящевого и костного отделов наружного слухового прохода фактически происходит отсепаровка кожи наружного слухового прохода вплоть до края барабанной перепонки. Недопустимо распространение анестетика на поверхность самой барабанной перепонки и отсепаровка её эпидермиса. Рекомендована премедикация (комбинация барбитуратов и транквилизаторов), однако необходимо избегать повышения артериального давления, что предупредит кровоточивость тканей слухового прохода.

Все этапы операции проводят под контролем микроскопа — введение анестетика в область задневерхней стенки, разрез кожи вблизи края барабанной перепонки, сепаровка мягких тканей и раскрытие барабанной полости в задних отделах, снесение костного навеса над наковальне-стременным сочленением (используют фрезу или микродолото). Для целенаправленного обзора всегда используют ушную воронку, которую хирург удерживает и меняет её положение своей левой рукой; используют также воронки, фиксированные к операционному столу, что позволяет хирургу использовать обе руки. Специальным ножом проводят разрез — под углом, по нижней, задней и верхней стенкам наружного слухового прохода; образованный кожный лоскут должен быть вырезан с учётом объёма удалённой костной ткани, чтобы в конце операции надёжно прикрыть барабанную полость, вход в пещеру. Кость над наковальне-стременным сочленением удаляют только в пределах обозрения этой зоны — длинная ножка наковальни, сухожилие стремянной мышцы, задняя ножка стремени, подножная пластинка, канал лицевого нерва, ниша окна улитки. Следующий важный и трудный этап — создание в подножной пластинке стремени отверстия, ведущего в преддверие. Это отверстие создают с помощью специальной иглы, алмазного бора или лазера. Необходимо щадить барабанную струну, для чего после вскрытия барабанной полости её выделяют иглой и оттягивают кпереди. После установки протеза барабанную полость прикрывают меатотимпанальным лоскутом, полученным после сепаровки кожи слухового прохода.

Установленный в созданное отверстие протез не должен проникать в преддверие более чем 0,25 мм. Некоторые отохирурги советуют окружать ножку протеза муфтой из жира, соединительной ткани и других тканей, чтобы препятствовать возникновению перилимфатической фистулы, т. е. предотвратить выделение перилимфы в среднее ухо и тем самым предупредить воспаление во внутреннем ухе и избежать головокружения в послеоперационном периоде. Успешно проведённая операция стапедопластики позволяет улучшить или восстановить слух в 90-95% случаев. В конце операции в слуховой проход вводят гемостатическую губку, стерильную турунду, перед этим в слуховой проход можно инсуффлировать порошкообразный антибиотик. Больной должен соблюдать строгий постельный режим в течение двух суток. Если возникают явления раздражения лабиринта, то это может быть связано с несоответствием длины ножки протеза, слишком глубоко проникающего в преддверие, наличием фистулы.

Основное послеоперационное осложнение — выпадение функции улитки (1%). Причиной может быть попадание крови, фрагментов основания стремени, костной муки при сверлении подножной пластинки в преддверие, аспирация перилимфы, инфицирование внутреннего уха. Нарушение функции улитки связывают с образованием перилимфатической фистулы в нише вестибулярного окна. Снижение слуха после операции может быть связано с повреждением лоскута, самой барабанной перепонки при неумелом раскрытии барабанной полости. Если не произойдет самостоятельного закрытия дефекта, то необходимы мероприятия типа тимпанопластики. В ходе операции стремя смещают крючком кзади для разлома гнойного очага при помощи острых перфораторов. В дальнейшем на место стремени устанавливают протез из полиэтиленовой трубки, основание стремени прикрывают лоскутом из стенки вены и создают отверстие, куда вводят ножку протеза, навешенного на длинную ножку наковальни.


Оцените статью: (9 голосов)
4.11 5 9
Статьи из раздела Отоларингология на эту тему:
Адгезивный средний отит
Тимпаносклероз
Экссудативный средний отит





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти