Растенок - все о здоровье детей и будующих мам.
ГлавнаяНовостиКонтакты
 

Травмы гортани и трахеи

Травмы гортани и трахеи
К травмам гортани и трахеи (повреждения гортани и трахеи) можно отнести открытые и закрытые повреждения, влекущие за собой нарушение функции и изменение анатомической структуры органа и шеи.

Эпидемиология и скрининг. Повреждения гортани и трахеи носят полиэтиологический характер, тем не менее в последние несколько десятилетий отмечают повышение частоты возникновения так называемой медицинской травмы. К ней относят травмы, возникающие при проведении реанимационных мероприятий (интубация, ларингоскопия, трахеотомия) и хирургических вмешательств на органах грудной клетки и шеи. Эти повреждения возникают как в лечебно-профилактических учреждениях, так и в специализированных стационарах и клиниках.

Профилактика. Рубцовые стенозы гортани и трахеи, как многие другие заболевания, легче предупредить, чем лечить. Существенно снизить риск повреждения стенки трахеи и развития стеноза при проведении искусственной вентиляции лёгких через интубационную или трахеотомическую трубку позволяет комплекс профилактических мероприятий, разработанных в высокоспециализированных учреждениях.

Профилактику повреждений гортани и трахеи, приводящих к нарушению их основной функции (дыхание), следует рассматривать в двух направлениях.


Первое — профилактика травматизма вообще и органов шеи в частности. Второе — профилактика заболеваний, возникающих после травмы, приводящих к обструкции дыхательных путей. Рассматривая профилактические мероприятия первого направления, необходимо помнить, что в результате травмы гортань и трахея могут не подвергаться непосредственно воздействию травмирующего фактора, а в последующем очень часто необходимы реанимационные или анестезиологические мероприятия, связанные с интубацией трахеи или трахеотомией. Последние могут приводить к поражению гортани и трахеи.

Профилактика осложнений, возникших в результате травмы гортани или трахеи, приводящих к повреждению этих органов, зависит от своевременности и квалифицированности медицинской помощи. Медицинские мероприятия при этом должны быть направлены на обеспечение достаточного поступления воздуха в лёгкие, предупреждение воспаления и его осложнений, восстановление нарушенных анатомических взаимоотношений и функций. Второе направление профилактических мероприятий связано с предупреждением заболеваний не только трахеи и гортани, но и других органов и систем, отражающихся на дыхательной функции гортани и трахеи.


Среди заболеваний, приводящих к поражению полых органов шеи, следует особенно выделить параличи и хондроперихондриты.

Классификация.
• Стенозы (атрезии):
❖ хронические рубцовые или конгломератные:
а) ограниченные (вестибулярные, складочные, подскладочные, трахеаль¬ные);
б) распространённые;
❖ дистрофические;
❖ паралитические;
❖ дислокационные.

• Дефекты:
❖ передней стенки (ларинготрахеостома);
❖ боковых стенок;
❖ задней стенки;
❖ множественные или субтотальные.

• Комбинированные поражения (стенозы и дефекты).

• Сочетанные повреждения органов шеи.

Этиология и патогнез. Причин повреждения гортани и трахеи у детей достаточно много. Следует помнить, что в результате травмы гортани или трахеи у детей развивается стеноз или атрезия, длительное нарушение физиологического дыхания, что приводит к существенным отклонениям в физическом и психическом развитии ребёнка.


В настоящее время к наиболее частым причинам стеноза гортани у детей можно отнести острые воспалительные заболевания дыхательных путей вирусной или вирусно-микробной этиологии, требующие трахеотомии. Впоследствии возможны осложнения в виде рубцовых изменений в полости гортани и трахеи. Нередко такие дети становятся трахеальными канюленосителями уже с первых дней жизни.

К образованию рубцовых стенозов гортани и трахеи могут приводить травмы этих органов инородными телами или травматичные манипуляции, связанные с их извлечением. Сужение просвета гортани и трахеи возможно вследствие ожога слизистой оболочки (термический, химический). Нередкой причиной хронического рубцового стеноза гортани и трахеи у детей бывает закрытая или открытая травма этих органов. Частые эндоларингеальные вмешательства у детей с папилломатозом гортани или трахеи могут приводить к рубцовому повреждению, усугубляя обструкцию дыхательных путей. Причин повреждения гортани и трахеи у детей много, но в образовании рубцовых стенозов ведущую роль играет посттравматическое воспаление.

В особую группу можно отнести детей с постинтубационными повреждениями гортани и трахеи. По времени проявления интубационной травмы гортани среди детей различают две группы: ранние — определяемые непосредственно после интубации, и поздние — проявляющиеся приблизительно через 8 нед. У первой группы возникает отёк слизистых оболочек и ссадины на них, у второй развивается небольшая гранулёма, расположенная обычно в задней трети голосовой складки. К причинам возникновения постинтубационных гранулём можно отнести ряд факторов: неадекватность размеров интубационной трубки и просвета гортани; нефизиологичное положение головы и шеи оперируемого ребёнка; неумелые манипуляции интубирующего; наибольший размер голосовой щели во время её пассивного расширения (трубкой) в средней части (при активном её расширении он приходится на заднюю часть).

Одной из немаловажных причин интубационной гранулёмы, хондроперихондрита перстневидного хряща, анкилоза черпалоперстневидных суставов и рубцовых сужений просвета гортани или трахеи после интубации считают выраженный гортанотрахеальный угол, особенно у детей младшего возраста. При выраженном гортанотрахеальном угле даже термопластичные интубационные трубки в просвете дыхательных путей могут оказывать чрезмерное давление на слизистую оболочку и вызывать травму, воспаление и последующее рубцовое сужение просвета.

В настоящее время в детской ларингологии стали заменять продлённую интубацию трахеотомией. Данная манипуляция нередко приводит к тяжёлым осложнениям, таким как пневмоторакс, случайная деканюляция, приводящая к асфиксии, кровотечения и др. Не менее значимы в детском возрасте и поздние осложнения трахеотомии, затрудняющие деканюляцию (хондроперихондрит, рубцовый стеноз, трахеомаляция и т. п.).

Частой причиной повреждений и последующего развития хронического рубцового стеноза трахеи считают неправильное использование трахеотомических трубок, особенно металлических и из ригидной пластмассы. Отмечают тенденцию к росту числа стойких стенозов трахеи у детей после применения подобных приспособлений. Рубцовый стеноз трахеи у ребёнка может возникнуть при неправильном использовании термопластичной интубационной или трахеотомической трубки, если её размер (наружный диаметр) превышает размер просвета дыхательных путей.

Клиническая картина. Симптомы повреждения трахеи и гортани достаточно просты для обнаружения. Клиническая картина повреждения трахеи и гортани представлена несколькими, часто взаимосвязанными симптомокомплексами: нарушение дыхания, «газовый» синдром, нарушение функции гортани (глотание и фонация) и геморрагический синдром.

Основными клиническими симптомами повреждения гортани и трахеи служат одышка с нарушением вентиляции лёгких, стридорозное дыхание, кашель, изменения голоса. При ряде повреждений гортани и трахеи в процессе наблюдения за больным эта симптоматика может изменяться. При реанимационных повреждениях гортани и трахеи после длительной ИВЛ у больных часто отсутствует голос при неизменённом нервно-мышечном аппарате гортани.

У больных с параличами гортани нарушения голосовой функции могут играть значительную диагностическую роль. Улучшение голоса у больных с двусторонним параличом гортани приводит к ухудшению дыхания, что и служит прогностическим признаком, так как свидетельствует о грозящем удушье. Основным патогномоничным симптомом острого повреждения дыхательного пути и его рубцового стеноза считают затруднение дыхания. Выраженность затруднения дыхания зависит от степени сужения и может варьировать от одышки при физической нагрузке до стридора при минимальной физической активности или даже в покое.

Хронический стеноз длительное время может быть клинически не выражен. У большинства пациентов с сужением трахеи на 50% одышка возникает лишь при значительном физическом напряжении. В случае если просвет трахеи менее 25% нормального диаметра, затруднённое дыхание и стридор наблюдают и в покое. В такой ситуации может наступить асфиксия при обтурации сохранившегося просвета бронхиальным секретом. Как правило, при рубцовом стенозе трахеи одышка имеет инспираторный характер. Однако при выраженной обструкции грудной части трахеи, если при выдохе через преграду резко повышается внутригрудное давление, или в сочетании стеноза с трахеомаляцией стридор может приобретать и экспираторный характер.

Симптомами сужения дыхательных путей служат также характерный кашель с металлическим оттенком, затруднение откашливания мокроты. В ряде случаев манифестацию заболевания принимают за приступ бронхиальной астмы или обострение астматического бронхита. Особое значение имеет примесь крови при кашле у трахеотомированных больных, что свидетельствует о травмировании крупных магистральных сосудов концом канюли и возможности аррозивного, часто смертельного кровотечения.

Симптомы хронического рубцового стеноза трахеи обычно возникают на 1-6-й нед после экстубации. Это происходит после формирования рубцовой ткани в стенке трахеи с последующим сужением просвета дыхательного пути. Манифестация заболевания тотчас после экстубации менее характерна. В редких случаях затруднение дыхания может возникать через несколько лет.

Изменение голоса обычно происходит при недостаточном давлении воздушного столба в трахее, необходимом для нормальной фонации, либо при вовлечении в патологический процесс гортани. Степень дисфонии варьирует вплоть до афонии. При этом следует учитывать, что осиплость голоса может быть вызвана также нарушением функций возвратных нервов (центрального или периферического генеза). Нарушение глотания может быть различным — от небольшого попёрхивания при приёме жидкой пищи до полной дисфагии.

В основе развития «газового» синдрома (подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, пневмоторакс) лежит выход воздуха за пределы дыхательного пути в окружающие ткани или полости. Достаточно типично возникновение подкожной эмфиземы, последняя может распространяться с шеи на лицо, грудь, живот и паховую область. Пневмомедиастинум зачастую протекает бессимптомно, но в некоторых случаях может приводить к компрессионному синдрому (нарушение венозного кровотока, ритма сердечных сокращений). Симптомы пневмоторакса зависят от распространённости и напряжённости последнего. Коллабирование одного или обоих лёгких может резко усугублять нарушение дыхания и требовать неотложных лечебных мероприятий. Геморрагический синдром при изолированной травме трахеи и гортани не выражен. Наиболее часто возникает небольшое кровохарканье в виде прожилок крови в мокроте, сгустков. Однако возникновение даже небольшого кровохарканья служит основанием для применения инструментальных методов диагностики. Повреждение крупных сосудов шеи и средостения при сочетанной травме обусловливает массивное кровотечение, что часто приводит к асфиксии и бывает летальным.

Диагностика. Диагностика повреждений гортани и трахеи складывается из данных анамнеза, оценки субъективных жалоб и объективного исследования. Последнее включает визуальный осмотр шеи и эндоскопию (непрямую зеркальную и инструментальную — прямую и ретроградную). Кроме инструментального эндоскопического метода диагностики, используют и рентгенологические исследования.

По данным анамнеза можно достаточно точно определить характер травмы. Значительных диагностических трудностей не представляют ранения и ожоги, но вот закрытые повреждения гортани и трахеи, а также ранее перенесённые вмешательства, включая реанимационные, создают определённые диагностические затруднения, что приводит к врачебным ошибкам. Вопросы диагностики считают основополагающими для врача и жизненно важными для больного. При физикальном обследовании обращают внимание на конфигурацию шеи, наличие и выраженность подкожной эмфиземы, конфигурацию хрящей гортани, их патологическую крепитацию и взаимоотношения с подъязычной костью и трахеей.

Для установления характера и степени повреждений гортани и трахеи необходимо провести инструментальное исследование. Широко используют зеркальную ларингоскопию в связи с относительной лёгкостью введения зеркала, оно не травмирует ткани и органы и допускает их осмотр в несмещённом (естественном) положении. Для лучшего обозрения рекомендуют осматривать гортань в различных положениях, выделяя методы Киллиана и Брюнингса. Однако при некоторых ранениях гортани и трахеи существуют затруднения для ларингоскопического обследования. «Ларингоскопия не всегда даёт отчётливое представление о характере изменений, особенно в подскладковом пространстве, и истинная картина может быть при этом затушёвана рядом оптических наслоений. В таких случаях приходится прибегать к ларингофиссуре».

Многолетние фундаментальные работы отечественных и зарубежных ученых по созданию новых и совершенствованию ранее предложенных инструментов и конструкций для прямого исследования полых органов привели в настоящее время к развитию эндоскопического направления в медицине. Любая эндоскопия возможна лишь при свободном проведении инструмента через анатомические структуры органов. В случаях резкого сужения или атрезии их просвета она становится трудновыполнимой либо невозможной и требует предварительного расширения просвета дыхательного пути.

У больных с травматическими повреждениями нижней челюсти, не способных открыть рот для введения жёсткого оптического аппарата и инструментов, можно осмотреть ротоглотку, трахею и пищевод через дефект в зубном ряду или носовые ходы, используя фиброэндоскопическую трубку небольшого диаметра, с мощным освещением и управляемым дистальным концом, максимально изгибающимся до 180°.

Исследование выполняют в эндоскопическом кабинете, перевязочной, операционной или рентгенологическом кабинете, в палате или любом другом помещении, имеющем электропроводку. Эндоскоп выбирают в зависимости от диаметра сужения и локализации объекта исследования. По катетеру, проведённому в любую полость через канал эндоскопа, кроме лекарств, можно вводить водорастворимые рентгеноконтрастные препараты с целью сочетанной эндоскопической и рентгенологической диагностики. Во время исследования больного эндоскопист выполняет техническую часть. Оценку видимых в эндоскоп изменений дают врач-эндоскопист и лечащий врач, последний ведёт параллельный осмотр через специальную приставку, соединённую с эндоскопом.

Все современные фиброскопы позволяют не только осмотреть орган и взять материал для гистологического и цитологического исследований, но и документировать изображение с помощью фотографирования на цветную плёнку; полученные во время эндоскопического исследования фото-, теле- или киноматериалы обеспечивают ретроспективный анализ результатов проводимого лечения. Всё это имеет большое практическое и научное значение и позволяет сравнивать результаты последующего и предыдущего этапов операции.

Показания к проведению эндофиброскопии.
• Невозможность проведения непрямой зеркальной ларингоскопии или прямой трахеоскопии при повреждении нижней или верхней челюсти, ограничении открывания рта, при атрезии или стенозе ротоглотки, деформации позвоночника или грудной клетки, при подозрении на варикозное расширение вен или сосудистую опухоль трахеи и т. д.
• Невозможность проведения рентгенологического исследования с использованием контрастных веществ вследствие рубцового стеноза и атрезии ротоглотки, нарушения фаз глотания или разделительного механизма, а также больших дефектов задней стенки гортани и трахеи или свищей у больных с бронхолёгочными заболеваниями.
• Сочетанные повреждения воздухопроводящих и пищепроводящих путей, требующие уточнения уровня или величины дефекта, рубца или дивертикула.
• Определение характера фаринготомии и уровня вскрытия глотки у больных с множественными повреждениями.
• Определение возможности проведения очередного этапа пластики.
• Получение биоптата.
• Удаление лигатур, стентов, грануляций у больных после пластических вмешательств на глотке, гортани и трахее.
• Локальное введение лекарственных средств, рентгеноконтрастного вещества в малодоступные отделы повреждённых органов шеи.
• Применение клеевых композиций для склеивания трахеопищеводных и трахеальных свищей.
• Оценка функциональных результатов лечения.
• Необходимость получения объективной документации (слайды, фотографии, видеозапись и т. п.).

Техническое выполнение эндоскопии состоит из введения аппарата в полость и проведения различных лечебных и оперативных вмешательств с помощью инструментов и лекарственных препаратов. Исследование проводят натощак. Жидкий секрет отсасывают через канал эндоскопа. С целью премедикации за 30 мин до эндоскопии внутримышечно вводят 0,1% раствор сульфата атропина, 1% раствор дифенгидрамина. Больным с лабильной нервной системой дополнительно назначают 1% раствор тримеперидина. Исследование проводят под местной анестезией или под наркозом. Показания к наркозу устанавливают в зависимости от общего состояния больного, сложности и длительности предстоящего исследования, психического состояния и возраста. Под местной анестезией в качестве анестезирующих средств используют 2% раствор лидокаина, 1-2% раствор тетракаина. При исследовании верхних дыхательных путей эндоскоп смазывают 1% мазью тетракаина. Анестетики распыляют в ротоглотке с помощью пульверизатора или шприца-распылителя. Местная анестезия обычно наступает через 5-6 мин и сохраняется 1-1,5 ч. Такой анестезии обычно бывает достаточно для исследования пищевода и глотки, при трахеобронхоскопическом осмотре до 2 мл раствора анестетика вводят дополнительно через канал эндоскопа.

В большинстве случаев детям эндоскопию проводят под наркозом. При наркозной эндоскопии местные анестетики не вводят. Дополнительная инъекционная игла позволяет подключить к эндоскопу респиратор или наркозный аппарат и при необходимости продлить обезболивание. Вводится аппарат прямым способом — через рот или носовой ход и смешанным — прямой и ретроградный через трахеостому. Первому способу введения отдают предпочтение. Только при непрео-долимых препятствиях для введения эндоскопа или невозможности получения необходимой информации применяют второй метод.

Эндоскопический осмотр ротоглотки, трахеи и верхних дыхательных путей проводят через естественные пути. При трахеостоме ротоглотку осматривают обычным способом, затем извлекают трахеальную канюлю, вводят эндоскоп в трахею и осматривают все отделы трахеи, а ретроградным путём — гортань. У больных с травмой лица и нижней челюсти эндоскоп вводят через носовой ход или зубной промежуток.

Щадящее введение эндоскопа остаётся основой профилактики повреждения полых органов. Эндоскоп вводят под контролем зрения без какого-либо насилия, не допуская выраженной болевой реакции. При появлении загрудинной боли, рвоты с примесью крови, затруднении дыхания эндоскопическое исследование прекращают, а при нарастании симптомов выполняют рентгенологическое исследование грудной клетки. Газ в средостении указывает на разрыв органа и требует оперативного лечения. Повторное исследование назначают через 1-2 дня при отсутствии повышения температуры тела, выраженных болей в ротоглотке.

Малые размеры вводимых инструментов (диаметр бронхофиброскопа составляет 1,9-3,2 мм, холедоскопа — 5,2 мм, фиброгастроскопа — 11,5 мм) позволяют осуществить необходимые исследования практически всем больным. Оптические возможности применяемых аппаратов с учётом изгиба на конце инструмента позволяют осмотреть все стенки и просвет исследуемых органов. Оптику можно промывать и очищать, теплового воздействия света на рассматриваемые ткани нет. Всё это позволяет проводить исследование так долго, как это необходимо.

Показания к эндофиброскопии могут быть расширены. Так, при наличии микросшивающих аппаратов волоконная оптика позволит в дальнейшем расширить объём хирургических вмешательств на органах шеи и уменьшить число операций с наружным подходом. Осложнения при эндоскопии могут быть вызваны неполной анестезией, вследс-твие чего из-за болевой реакции больного возможно повреждение стенок исследуемого органа. Фиброэндоскопические методы исследования в восстановительной ЛОР-хирургии, особенно при повреждении полых органов шеи, имеют значение не только для диагностики, но и для лечения с функциональной оценкой его результатов и прогнозирования осложнений.

Трахеобронхоскопию применяют в следующих вариантах.
• Ригидную трахеоскопию осуществляют полыми металлическими трубками, оснащёнными оптической системой с различными углами зрения, системами освещения и искусственной вентиляции лёгких.
• Фибротрахеобронхоскопия с использованием гибкого бронхоскопа. Через канал фиброскопа вводят гибкие эндоскопические инструменты для лечебных манипуляций или используют его для высокочастотной искусственной вентиляции лёгких.
• Комбинированная трахеоскопия с использованием ригидного эндоскопа и фибробронхоскопа, вводимого через тубус жёсткого дыхательного бронхоскопа.

Вариант трахеобронхоскопии следует определять индивидуально в каждом конкретном случае в зависимости от локализации стеноза, степени сужения, наличия трахеостомы. При компенсированном дыхании исследование целесообразно начинать с фиброларинготрахеоскопии под местной анестезией. Сначала осматривают голосовые складки и определяют их подвижность. После обнаружения сужения проводят топическую диагностику поражения. Это определяет выбор метода лечения и хирургического доступа. Степень стеноза следует уточнять относительно диаметра интактного отдела трахеи, а также ориентируясь на миллиметровые деления эндоскопической линейки. При наличии трахеостомы осмотр можно начинать через трахеостомическую канюлю. Следует избегать травмирования стенки трахеи каудальным концом трубки, это может привести к образованию глубокой язвы, наличие которой можно подтвердить путём контрастной трахеографии. При резком затруднении дыхания и отсутствии трахеостомы предпочтение следует отдавать ригидной или комбинированной трахеоскопии.

Другим важным, а часто и единственно возможным способом обследования больных с повреждениями гортани и трахеи служит рентгенологическое исследование. Его начинают с обзорной рентгеноскопии и рентгенографии грудной клетки и шеи в прямой и боковой проекциях. Оценивают состояние лёгких и средостения, а также ориентировочно определяют локализацию, степень сужения трахеи и наличие трахеомаляции. Следует учитывать, что из-за сложной топографии верхнепереднего средостения, наложения теней расположенных рядом с трахеей сосудов возможны трудности при интерпретации рентгенограмм. На обзорных снимках грудной клетки часто отмечают расширение и уплотнение корней лёгких, что связано с компенсаторной лёгочной гипертензией при дыхательной недостаточности. Может возникать перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация вследствие хронического бронхита. Эти изменения часто диагностируют при длительном канюленосительстве, а также у детей.

Рентгеноскопию трахеи выполняют в прямой, а затем в правой и левой косой проекции. Это позволяет определить уровень поражения и степень сопутствующей трахеомаляции, обнаруживаемой при форсированном дыхании и кашле. Во фронтальной и сагиттальной плоскости определяют степень смыкания стенок трахеи. При рентгеноскопии производят прицельную суперэкспонированную трахеографию, фиксируя полученную информацию.

Томография трахеи на начальных этапах была основным методом рентгенологического исследования патологии трахеи, в том числе рубцовых стенозов. Основные преимущества метода — высокая разрешающая способность, простота выполнения исследования и отсутствие противопоказаний. Томография оправдана и предпочтительна у больных со стридором при отсутствии трахеостомы. Из недостатков следует отметить высокую степень лучевой нагрузки. Кроме того, в связи с расположением трахеи на шее и в грудной клетке в различных плоскостях и направлениях (сверху вниз, спереди назад) возникают трудности с получением полных томографических срезов органа. Это особенно актуально при полифокальном поражении дыхательных путей. Томограмма не всегда позволяет точно определить протяжённость стеноза, установить размеры диастаза между отрезками трахеи. В этом метод уступает контрастной трахеографии. Томография, кроме определения локализации и протяжённости стеноза, помогает в идентификации кальциноза хрящей гортани и трахеи, что служит косвенным признаком длительного хронического воспаления.

Другим рентгенологическим исследованием, позволяющим наглядно диагностировать локализацию, протяжённость и степень сужения дыхательных путей, служит контрастная контурная трахеография. Противопоказания к исследованию — критическое сужение просвета трахеи, стридор в покое, индивидуальная непереносимость контрастного препарата. Контрастная контурная трахеография позволяет с большой точностью диагностировать протяжённость, степень и локализацию рубцового сужения. Она облегчает выбор метода лечения и хирургического доступа и показана при протяжённых сужениях, полифокальном поражении для решения вопроса о возможности циркулярной резекции трахеи с анастомозом или в спорных случаях. Для определения тяжести дыхательной недостаточности исследуют функцию внешнего дыхания, обычно приборами для определения газообмена различных конструкций.

Дифференциальная диагностика. При травмах гортани основной диагностический признак — дисфония, часто сопровождающаяся болевым синдромом и различной степенью нарушений дыхания вплоть до асфиксии. При травмах трахеи, помимо нарушений дыхания, основными симптомами считают кашель с возможным кровохарканьем.

Основным показанием служит необходимость топического определения характера повреждения гортани и трахеи, выполняемого посредством полипроекционного рентгенографического обследования, телефиброэндоскопии и взятия биопсии или других срочных микроскопических исследований.

Лечение. В детской ларингологии очень затруднён выбор адекватного лечения. Цель лечения — устранение повреждения и его осложнений, предотвращение рецидивов стеноза и создание достаточного просвета дыхательных путей, обеспечивающего физиологическое дыхание. При выборе приёмов и тактики лечения детей с повреждениями гортани и трахеи необходимо помнить, что хирургическое вмешательство осуществляют на растущем органе, претерпевающем физические изменения параметров, и следует выбирать щадящую методику операции, думая о возможном рецидиве рубцов и повторных вмешательствах. Необходимо госпитализировать всех больных с острой закрытой или открытой травмой гортани и трахеи, а также лиц с нарушениями внешнего дыхания.

Хирургическое лечениебольных с повреждениями гортани и трахеи планируют с учётом рабочей классификации, предусматривающей разделение повреждений на три группы: I — деформации, стенозы и атрезии; II — дефекты; III — сочетанные поражения (деформации, стенозы, атрезии и дефекты). Если при повреждениях I группы основная задача состоит в восстановлении и сохранении проходимости воздухопроводных путей, то при повреждениях II группы главной задачей становится поиск пластического материала для формирования недостающих частей повреждённого органа. При повреждениях III группы (сочетанные поражения) эти задачи сопряжены. При планировании хирургического лечения, его этапов и их последовательности необходимо уточнить характер повреждения, его протяжённость и определить очередность восстановления тех или иных нарушенных функций.

Выделяют несколько этапов восстановления воздухопроводных путей. При стенозах первоначально восстанавливают проходимость нижележащих дыхательных путей, т. е. трахеи, и только лишь затем — гортани. При дефектах, особенно сочетанных, сначала устраняют глубжележащие повреждения, т. е. производят пластику дефекта задней стенки, затем боковых, и в последнюю очередь — передней стенки (стомы). Это относится к хирургическому лечению, не связанному с резекцией поражённого отдела дыхательного пути с восстановлением целостности с помощью анастомоза. В последних случаях, при сочетанном поражении гортани и нижележащей трахеи план лечения меняют: первоначально устраняют стеноз гортани, а затем выполняют резекцию трахеи с анастомозом.

Хирургическое лечение больных с закрытыми повреждениями шеи и с их последствиями, так же как и с дефектами, связанными с ранением, разделяют на два периода в зависимости от срока поступления больного в лечебное учреждение после получения травмы.

В первом периоде (24-48 ч) проводят мероприятия по борьбе с шоком, кровотечением и асфиксией. Хирургические вмешательства в этом случае экстренны и складываются из лигирования сосудов, первичной обработки раны с её послойным ушиванием, трахеостомии или ларингофиссуры в зависимости от характера и места повреждения. Горлосечением обеспечивают достаточное дыхание, устраняют поступление воздуха в ткани шеи и средостение и лечат сопутствующие осложнения. Реконструктивное вмешательство можно выполнить спустя 10-12 ч после травмы и оказания ургентной помощи. Подобное вмешательство может в корне изменить прогноз заболевания и дальнейшую судьбу больного.

Во втором периоде лечения (по ликвидации ургентного состояния) показано восстановление анатомической структуры пострадавших органов. В этом периоде больные уже носят трахеотомическую трубку, а в случаях ранения глотки или пищевода — назогастральный зонд или имеют гастростому. С целью восстановления дыхательных путей реконструируют их анатомические взаимоотношения путём прикрепления гортани к подъязычной кости после их мобилизации и сближения. С решением этой задачи не следует слишком медлить из-за возможности инфицирования раны мокротой трахеобронхиального дерева и слюной, а также обезвоживания организма и развития кахексии у больных с обширными фарингостомами.

Необходимо помнить про особенности хирургического лечения детей. Из-за большой подвижности гортань у детей в результате травмы легко ротирует, изменяя соотношение складок и голосовой щели. В таких случаях рассечение мягких тканей необходимо производить не по средней линии шеи, а по ориентирам, определяемым пальпаторно (подъязычная кость, щитовидный и перстневидный хрящи). Топографический контроль во время операции лучше осуществлять по видимой части слизистой оболочки задней стенки гортани и трахеи. В случаях образования рубцового сужения просвета на уровне гортанно-трахеального перехода («песочные часы») у детей, в отличие от взрослых, возникает необходимость одномоментного расширения просвета гортани и трахеи.

К особенностям хирургического лечения детей следует отнести также и остав-ление микростомы при ушивании большой трахеостомы. Это связано с тем, что ребенок не может самостоятельно оценить изменения дыхания после пластики трахеостомы. Этим же обусловлена тактика отсроченной деканюляции с постоянным бужированием трахеостомы или её расширением ушной воронкой. Одной из отличительных клинических черт повреждений гортани и трахеи у детей служит почти обязательное возникновение хронического трахеобронхита, особенно в младшем возрасте, что, естественно, затрудняет лечение и деканюляцию, удлиняет сроки реабилитации.

Медикаментозное лечение. Необходимо помнить о коррекции других нарушений, обнаруживаемых при клиническом, лабораторном исследовании. При низких показателях красной крови и раневом истощении показано вливание кровезаменителей. Больным с двусторонними параличами гортани из-за нарушения кальциевого обмена вследствие скрытых форм гипотиреоза необходима подготовка введением кальция глюконата или кальция хлорида. Учитывая характер повреждения и патофизиологические изменения, обнаруженные во время предоперационной подготовки, можно выделить дополнительные моменты. Больным с высоким артериальным давлением обязательно назначают специфическое гипотензивное лечение. По показаниям больным с двусторонним параличом гортани за день до вмешательства и в течение 3 дней после операции вводят паратиреоидин внутримышечно. Больным с постлучевыми хондроперихондритами из-за повышенной ломкости капилляров дополнительно исследуют коагуллограмму и вводят витамины С и Р.

Хирургическое лечение. В восстановлении анатомической структуры гортани и трахеи различают два периода:
1) ургентный с ранним хирургическим лечением:
2) период устранения последствий местного повреждения (рубцовых стенозов, деформаций и дефектов стенок гортани и трахеи).

В ургентном периоде производят безотлагательные вмешательства, спасающие жизнь больному: остановка кровотечения лигированием сосудов и применением кровоостанавливающих средств, трахеотомия, ревизия раны, первичная обработка и послойное закрытие, введение назогастрального зонда при нарушении целостности пищеводящего пути. В случаях подкожных разрывов гортани и трахеи закрытое повреждение переводят в открытое с обнажением места разрыва. Трахеотомию и трахеостомию в этих случаях делают на 1,5-2 см ниже места разрыва. Если состояние больного и оснащение операционной (наркоз, служба реанимации) лечебного учреждения позволяют сразу приступить к раннему хирургическому лечению, то рекомендо¬вано восстановление анатомической структуры и функции воздухопроводящих и пищепроводящих путей при максимальном щажении тканей. В противном случае это вмешательство откладывают на несколько дней.

В зависимости от локализации и характера повреждений мероприятия должны быть различными. При разрыве трахеи или отрыве гортани от трахеи или от подъязычной кости следует наложить анастомоз на концы разъединённых органов. После разреза кожи, подкожной клетчатки и расслаивания мышц обнажают гортань и подъязычную кость. На щитоподъязычную мембрану накладывают узловые кетгутовые швы, затем сшивают разорванные края мышц, подкожную клетчатку и кожу, стараясь не оставлять карманов в тканях. После операции голову фиксируют в наклонённом к груди положении гипсовой повязкой для предупреждения расхождения краёв раны. Если после травмы гортань сместилась вниз, то производят ларингохиоидопексию — подшивание гортани к подъязычной кости. Для этого проводят и фиксируют с известным натяжением две нити (шёлк, марлекс, дексон, викрил, толстый кетгут или полоски ауто- или аллоткани из широкой фасции бедра) позади подъязычной кости в области отхождения от неё больших рожков и через ткани, прикрывающие пластинки щитовидного хряща. При этом гортань подтягивают с таким расчётом, чтобы расстояние между верхним краем щитовидного хряща и нижним краем подъязычной кости соответствовало нормальному (1,5-2 см).

При отрыве гортани от трахеи находят края разъединённых органов и накладывают циркулярный шов, не прокалывая хрящей. Учитывая тонкость сшиваемых тканей и возможность расхождения краёв раны, целесообразно прикреплять трахею к гортани двумя боковыми швами из толстого шовного материала (трахеопексия). Укрепляющие швы следует проводить через межхрящевые промежутки и с небольшим натяжением прикреплять концы к нижним рожкам щитовидного хряща. При поперечном разрыве трахеи после мобилизации концов накладывают циркулярный шов.

При поперечном разрыве гортани или трахеи, помимо наложения анастомоза конец в конец, показана ларинготрахеофиссура или трахеофиссура с образованием постоянной стомы. При этом требуется бережное отношение к хрящам гортани и трахеи, так как даже небольшая травма может привести к воспалению, некрозу и потере остова. Удалению подлежат только омертвевшие ткани.

При нарушении целостности глотки или пищевода на края раны после их мобилизации накладывают послойно викриловые или кетгутовые швы и вводят силиконовый назогастральный зонд для питания. При резаных ранах над- и под- подъязычной области, подскладкового пространства или трахеи поступают так же, как и при подкожных разрывах этой локализации. При ранениях связочного отдела гортани в процессе обработки раны щитовидный хрящ необходимо щадить, лишь при чётких показаниях возможна его частичная резекция с оставлением наружного или внутреннего перихондрия во избежание нарушения питания и последующего некроза соседних участков хряща.

Наложение постоянной стомы обеспечивает прикрытие обнажённых по линии разреза хрящей кожей, что уменьшает возможность их инфицирования, позволяет контролировать состояние просвета дыхательного пути в послеоперационном периоде. Операцию заканчивают введением в просвет шины-протеза на срок, необходимый для формирования ларинготрахеального просвета; протез периодически извлекают для контроля заживления раны. При лечении последствий травмы — хронического рубцового стеноза и атрезии гортани либо трахеи — на первом этапе хирургически восстанавливают проходимость этого отдела дыхательных путей.

Лучше радикально удалить всё, что мешает нормальному прохождению воздуха, создать хорошую стому, обеспечивающую в дальнейшем осмотр и лёгкую смену формирующих трубок, чем прибегать к многократным малым хирургическим вмешательствам. Раневые поверхности, образовавшиеся после удаления тканей, деформирующих и суживающих гортань и трахею, необходимо закрывать либо перемещёнными лоскутами слизистой оболочки, либо ауто- или аллофасцией, кожными лоскутами (свободными или на питающей ножке).

На последующих этапах необходимы получение стойкого широкого просвета дыхательного пути на месте бывшего сужения и восстановление нормальной анатомической структуры органа путём пластики дефектов стенок гортани и трахеи. При восстановлении просвета вестибулярного отдела гортани используют два подхода — через ларинготрахеостому или через рану при подъязычной фаринготомии. При широких, относительно тонких рубцах (полулунной или концентрической формы) рассекают диафрагму по гребню, расслаивая на два листка: верхний — глоточный и нижний — гортанный, каждый из них параллельно, но разнонаправленным разрезом превращают в треугольный лоскут. Перемещением лоскутов по типу встречных треугольников достигают расширения просвета на У4-У3 и изменения направления возможного рубцевания из поперечного в косое и вертикальное.

При атрезии гортани после подподъязычной фаринготомии иссекают массивные рубцы, закрывающие просвет, выделяют из них надгортанник и черпаловидные хрящи; по возможности следует щадить слизистую оболочку, покрывающую рубец, которой вместе с мобилизованной слизистой оболочкой глотки закрывают раневую поверхность. Если одновременно с рубцовым заращением существует нарушение анатомических взаимоотношений гортани с подъязычной костью, то производят ларингопексию.

Для восстановления просвета гортани, суженного на уровне голосовой щели, в зависимости от характера изменений прибегают к иссечению рубцов, истончению щитовидного хряща или к поднадхрящничной окончатой резекции щитовидного хряща, перемещению складок, удалению одного или обоих черпаловидных хрящей, аритенохордэктомии или редрессации пластинок щитовидного хряща, либо печатки и дуги перстневидного хряща.

При сужениях на уровне подскладкового пространства и шейного отдела трахеи изменения очень разнообразны: это нежные рубцовые мембраны, более массивные рубцы ограниченной протяжённости с включением фрагментов хрящей, грубые деформации стенок и полная облитерация просвета. Цель лечения состоит в восстановлении проходимости дыхательного пути истончением и иссечением тканей, деформирующих и суживающих просвет, в пластике плоскостных дефектов свободными лоскутами слизистой оболочки или на питающих ножках, кожей или фасцией, в создании постоянной стомы, нижний угол которой должен быть на 1,5-2 см ниже сужения, и в формировании просвета.

При восстановлении облитерированного просвета дыхательных путей отмечают значительные трудности: отсутствие анатомических ориентиров (нормальной конфигурации хрящей, складок, желудочков), инфантильность органов. Вовлечение в рубцовый процесс соседних органов (глотка, пищевод) может обусловить их повреждение при операции. Для восстановления проходимости обтурированного просвета целесообразно воспользоваться двумя встречными хирургическими доступами: снизу вверх (от стомы к входу в гортань) и сверху вниз (от входа в гортань к стоме) под контролем ларинго- или фиброскопа. Узким колющим инструментом, введённым со стороны полости рта через заращённый вход в гортань, намечают путь для дальнейшего хирургического вмешательства по созданию просвета.

При ограниченных рубцовых стенозах трахеи применяют циркулярную резекцию с анастомозом, так как в основе рубцового стеноза трахеи лежат повреждения нормальных структур трахеи и замещение их грубой соединительной тканью. Обратного развития эти изменения претерпевать не могут. Единственной радикальной операцией, позволяющей удалить поражённый сегмент и восстановить целостность воздухопроводящих путей, служит циркулярная резекция трахеи с трахеальным анастомозом по типу «конец в конец».

Послеоперационное ведение. Гнойно-воспалительные осложнения в раннем послеоперационном периоде после вмешательств на гортани и трахее возникают наиболее часто и составляют более 60% послеоперационных осложнений.

Сложность решения этой проблемы обусловлена такими неблагоприятными факторами, как:
❖ нарушение трахеобронхиальной проходимости вследствие рубцового изменения трахеальной стенки;
❖ микробная контаминация трахеи и бронхов резистентными штаммами вследствие повторных госпитализаций с многократными оперативными вмешательствами, длительным канюле- и стентоносительством;
❖ снижение иммунной защиты организма вследствие длительного воздействия инфекционных агентов и антибактериальной терапии.

Решение данных проблем осуществляют на этапе предоперационной подготовки, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Одна из основных задач интенсивной терапии в экстренных случаях — профилактика и лечение инфекции. В большинстве наблюдений используют стартовую терапию антибиотиками широкого спектра действия, в остальных случаях — целенаправленную антибактериальную терапию на основании микробиологического изучения возбудителя. Также целесообразно проведение иммунокорригирующей терапии. Одним из перспективных направлений антибактериальной терапии считают использование бактериофагов — препаратов строго специфической направленности, не оказывающих влияния на нормальную микрофлору кишечника, активных в отношении антибиотикорезистентных штаммов и стимулирующих иммунитет.

Примерные сроки нетрудоспособности зависят от степени повреждения, поскольку у большинства пострадавших возникает инвалидизация вследствие хронического трахеального канюленосительства или наложения гастростомы. При отсутствии эффекта от противовоспалительной, дезинтоксикационной, мочегонной терапии необходимо расширить показания к хирургическому лечению; последнее может стать многоэтапным, реконструктивно-восстановительным.

Информация для пациента. В зависимости от проведённого хирургического лечения рекомендации различаются. После введения дилатирующих стентов, протезов пациенту необходимо разъяснить важность тщательного ухода за приспособлениями, включающего аспирацию, смену протезов, продолжение противовоспалительной медикаментозной терапии. После удаления подобных устройств для обеспечения свободного дыхания необходим самоконтроль, осуществляемый путём записей в блокноте частоты дыхания и его объёма на выдохе.

Прогноз. В настоящее время, кроме заболеваний опухолевого генеза (папилломатоз, злокачественные новообразования гортани и трахеи), прогноз по избавлению больного от трахеального канюленосительства составляет 99,7%.


Оцените статью: (9 голосов)
4 5 9





Новые статьи

» Ожирение
Ожирение
Основные принципы лечения ожирения: • низкокалорийная диета; • изменение образа жизни; • дозированные физические нагрузки; • физиотерапия и иглорефлексотерапия; • лекарственная терапия (препараты... перейти

» Плоскостопие
Плоскостопие
Плоские стопы делят на врожденные (около 5%) и приобретенные (до 95%). Врожденное плоскостопие встречается очень редко и связано с костными искривлениями вследствие неправильного положения плода, в ре... перейти

» Сколиоз
Сколиоз
Лечебная физическая культура - важнейшее средство в комплексной терапии сколиоза, которая направлена на решение следующих задач: • создание физиологических предпосылок для восстановления правильного ... перейти

» Нарушение осанки
Нарушение осанки
Путь к формированию правильной осанки и направленной коррекции ее нарушений начинается с методически правильно выполненного осмотра и, при необходимости, проведения углубленного обследования. Это обус... перейти

» Детский церебральный паралич
Детский церебральный паралич
Основным средством лечебной физкультуры при детском церебральном параличе являются специально подобранные упражнения в соответствии с задачами лечебно-восстановительной работы, определяемые состоянием... перейти

» Хроническая почечная недостаточность
Хроническая почечная недостаточность у детей - это неспецифический синдром, развивающийся вследствие необратимого снижения почечных гомеостатических функций при любом тяжелом прогресс... перейти

» Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит и интерстициальный нефрит
Тубулоинтерстициальный нефрит или интерстициальный нефрит - острое или хроническое неспецифическое абактериальное, недеструктивное воспаление интерстициальной ткани почек, сопровождающееся вовлечением... перейти